资源描述
,P,D,C,A,提高护士手卫生执行率,PDCA,案例汇报,心内科,计划阶段,01,实施阶段,02,检查阶段,03,纠正阶段,04,目录,Content,01,计划阶段,01,02,03,主题选定,浙江省综,合,合医院等,级,级评定标,准,准有严格,执,执行手卫,生,生规定：,手,手卫生管,理,理制度总,分,分3分，,有,有资料，,手,手卫生依,从,从性70%为3分,。,。,手卫生执,行,行率低影,响,响我科院,感,感达标率,。,。同时因,为,为手卫生,执,执行率低,也,也不利于,院,院感控制,，,，不于医,护,护人员自,身,身保护，,也,也易导致,患,患者发生,交,交叉感染,，,，增加病,人,人的痛苦,，,，延长住,院,院时间、,影,影响疾病,的,的预后，,而,而且给医,院,院、患者,和,和社会带,来,来经济损,失,失和卫生,资,资源的浪,费,费。,院感科第,一,一季度对,我,我们科手,卫,卫生的抽,查,查结果显,示,示我们科,手,手卫生执,行,行率仅24%，未,达,达到省检,查,查标准的70%。,计划拟定,主题项目,活动时间,负责人,P,资料收集,2018,年,3,月,原因分析,2018年4月,确定要因,2018年,5,月,制定措施计划,2018年,5,月,D,组织实施,2018年,6-8,月,C,效果检查,2018年,9,月,分析数据,2018年,9,月,A,标准化,2018年,10,月,现状调查,现状调查,项目,未洗手数,未洗手率,累积百分比,无菌程序前,149,26.1%,26.1%,接触病人周围环境后,140,24.6%,50.7%,接触病人前,136,23.8%,74.5%,接触污物后,76,13.4%,87.9%,接触病人后,69,12.1%,100%,合计,570,100%,根据手卫,生,生的原则,、,、指征设,计,计查检表,，,，进行查,检,检。,（查检时,间,间2018.3.153.29,共,共查检750例）,，,，,现状调查,数据分析,根据柏拉,图,图呈现，,依,依照80&20的,原,原则需要,改,改善的分,别,别为：1,）,）接触病,人,人周围环,境,境后；2,）,）无菌程,序,序前；3,）,）接触病,人,人前；4,）,）接触污,染,染物后。,原因分析,我科室围,绕,绕提高手,卫,卫生执行,率,率主题，,召,召开了头,脑,脑风暴讨,论,论会，护,士,士长、责,任,任组长等,20,余人参加,了,了讨论会,，,，总结了,影,影响手卫,生,生执行率,的,的几点因,素,素。,头脑风暴,原因分析,为何手卫生执行率低,环境因素,方法因素,人员因素,材料因素,奖惩不明确,自我保护意识不强,未掌握洗手原则指针,未意识疾病传播风险,无人员监督,洗手液放置位置不合理,消毒液携带不方便,洗手液质量差,洗手液补充未责任到人,洗手液未及时领取,无洗手氛围,护理操作多,工作任务繁重,洗手步骤多,无相关考核,无督查机制,不知洗手原则,无督查机制,病人急治,疗,疗多,思想不重,视,视,目标设定,目标：护,士,士手卫生,执,执行率由,原,原来的,24%,提高,到,64.4%,，,升幅,42.4%,目标值：,64.4%,是用品管,圈,圈公式计,算,算得出的,对策制定,根据要因,进,进行对策,拟,拟定，每,个,个要因至,少,少,2,个以上对,策,策，并对,拟,拟定的对,策,策依效益性、可行性、经济性以,1,、,3,、,5,进行评分,。,。共有,6,人参与评,分,分，满分,75,分，依照,80&20,原则,60,分以上为,采,采纳对策,，,，见,下表,问题点,要因,对策拟定,提案人,评分,总分,判断,负责人,地点,时间,编号,可行性,经济性,效益性,护士手卫生执行率低,未充分意识到疾病传播的风险,1,、在医患沟通栏上做以未手卫生传播疾病为主题的宣传,25,21,21,67,07.06,对策一,2,、开展手卫生传播疾病的各种案例学习。,25,21,23,69,07.05,对策一,3,、接触病人后的护士双手进行细菌学检测。,11,15,13,39,07.09,速干手消毒液未及时补充,1,、在外包装上制作一查检表，每日由护工检查登记，用完及时补充。,23,19,25,67,08.20,对策三,2,、科室必须配备至少,10,瓶库存,19,13,11,43,08.20,3,、如果用完请家属及时提醒,13,11,13,37,08.24,无洗手氛围,1,、每周进行评比，进行奖惩,21,25,23,69,06.10,对策,2,、学习手卫生的相关宣传片与手卫生的原则与指征，并在医患沟通栏上做好手卫生宣传,25,25,19,69,06.10,对策一,3,、相互监督提醒,11,15,14,40,06.11,4,、领导带头，建立对领导反监督机制,13,17,11,41,06.14,无相关督查机制,1,、交接班时指定交班者负责监督手卫生,13,13,13,39,08.17,2,、对速干手消毒剂每个责任组的使用情况进行登记,19,25,21,65,08.24,对策三,3,、护士长或责任组长每天至少检查,5,人，,10,次以上的手卫操作,23,21,21,65,08.23,对策三,携带不方便,1,、做提醒牌,11,13,11,35,06.05,2,、联系厂家消毒液包装改进成小包装，用完及时添加消毒液,11,12,13,36,06.07,3,、放置手消毒液点增加，并设置合理位置,25,19,21,65,06.09,对策二,4,、改成小瓶装消毒液，随身携带，增加小治疗车,11,11,11,33,06.09,对策制定,对策制定,对策一,1,、开展未手卫生传播疾病的各种案例学习及相关手卫生宣传片。,2、医患沟通栏上做好手卫生宣传。,3、学习手卫生的原则与指征。,对策二,1,、,放置手消毒液点增加，并设置合理位置。,2、在护士会议上让每个护士都知道手消毒液放置位置及要求。,3,、,由护士长进行质控。,1,、在外包装上制作一查检表，每日由责,1,护士检查登记，用完及时补充。,2、对速干手消毒剂每个责任组的使用情况进行登记。,3、护士长或责任组长每天至少检查5人，10次以上的手卫操作。,4、每周进行评比，进行奖惩。,对策三,02,实施阶段,对策实施,对策,一,对策名称,组织手卫生相关学习，制作宣传栏,主要因,未充分意识到疾病传播的风险、无洗手氛围,改善前,：,护士未认识到做好手卫生对于减少细菌，预防疾病传播的重要性，对于手卫生持着可做可不做的无所谓态度。,对策内容,：,1、开展未手卫生传播疾病的各种案例学习及相关手卫生宣传片；,2、学习手卫生的原则与指征并进行演练。,3、用细菌培养的方法来证明手是脏还是不脏。,对策实施：,实施人,：,XXX,实施时间,：实施日期：,2018.6.16.15,实施地点,：示教室,对策效果：,护士手卫生执行率由改善前的,24%,提高到,41.2%,。,对策处置,：,手卫生执行率达到60%，说明组织手卫生相关知识学习是有效的，将其列入科室2016年业务学习的内容。,对策实施,对策,二,对策名称,规划合理放置点,主要因,速干手消毒液携带不方便,改善前：,1）速干手消毒液携带不方便；2）速干手消毒液放置位置只有治疗车及治疗台上有，而且放置位置不固定；3）护士偶尔会因为没有手消毒液而没有及时洗手。,对策内容,：,1、制定放置速干手消毒液放置点规定,制定内容：治疗车、治疗盘、治疗台、污物车上均放有速干手消毒液，且治疗车及污物车上的速干手消毒液统一放在右侧，治疗台上的速干手消毒液放在护士容易接触的位置。,2、在护士会议上让每个护士都知道手消毒液放置位置及要求。,3由护士长进行质控。,对策实施：,实施人,：,XX;,实施时间,：实施日期：,2018.7.17.15,实施地点,：办公室,对策效果：,护士手卫生执行率由改善前的41.2%提高至55.6%。,.,对策处置,：,手卫生执行率达到64%，证明合理放置速干手消毒液是有效的，将速干手消毒液放置规定设为科室统一规定,。,对策实施,对策三,对策名称,制定速干手消毒剂使用情况查检表，,完善督查奖罚机制,主要因,速干手消毒液未及时补充、无相关督查机制,改善前：,1）速干手消毒液用完没有人补充；2）没有责任到人去管理、去检查；3）对未做手卫生早会等平时中有强调，但奖罚措施未真正落实到位。,对策内容,：,1、在速干手消毒液外包装上制作一查检表，每周两次由连班检查登记，用完及时补充。,2、制定连班职责：由连班护士在所的速干手消毒液外包装上贴上查检表，并进行每周1次的检查（周一），用完及时补充。,3、护士长或责任组长每天至少查5人，50次以上的手卫生。,4、每周进行评比，第一名为洗手之星，年终进行奖励，查到最差的人为下周手卫生监查员，负责第3点的工作。,对策实施：,实施人,：,XXX,实施时间,：实施日期：,2018.7.17.15,实施地点,：办公室,对策效果：,护士手卫生执行率由,对策二,的,55.6,%提高至,72,%。,.,对策处置,：,经过效果确认，连班护士每周一次，对消毒液使用情况的检查与登记，是有效的，将其列入连班职责。（见附件）并每日进行手卫生情况进行检查并进行奖惩是有效的，将其列入标准化。,03,检查阶段,督导检查,落,落实效果,定期讨论,分,分析,存在问题,及,及时纠正,效果检查,1,2,3,定期检查,护士长每,日,日在不同,时,时间段检,查,查手卫生,并,并做好记,录,录,效果检查,项目,未洗手次数,未洗手率,累积百分比,无菌程序前,69,26.1,26.1%,接触病人前,56,24.6%,50.7%,接触病人周围环境后,55,23.8%,74.5%,接触病人后,19,13.4%,87.9%,接触污物后,11,12.1%,100%,合计,210,100%,2018.8.15-8.30,十五,个工作日,，,，共随机,抽,抽查,750,例,，未执行,手,手卫生的,有,有,210,例,。,手卫生执,行,行率,750,（总例数,）,）,210,（未执行,手,手卫生例,数,数/,750,100%,=72.0,%,效果确认,经过一系列的改善措施之后，我科室护士手卫生执行率由改善前,24%,提高至,72%,。,改善效果,效果确认,改善后柏,拉,拉图,效果确认,改善前后,柏,柏拉图对,比,比,依照80&20原,则,则改善项,目,目由原来,的,的4项降,到,到现在的3项，缺,失,失次数由,原,原来的570次降,到,到现在的210次,。,。,效果确认,目标达标,率,率和进步,率,率：,1,、目标达,标,标率,=(,改善后,-,改善前）,/,（目标值,-,改善前）,100%,=(72%-24%,）,/,（,64.4%-24%,）,=118.2%,2,、进步率,=,（改善后,-,改善前）,/,改善后,100%,=,（,72%-24%,）,/72%,100%,=66.7%,目标达标,率,率：,118.2%,进步率：,66.7%,04,纠正阶段,标准化,对策实施,后,后形成的,标,标准在科,室,室实行，,并,并纳入到,科,科室相关,文,文件进行,管,管理。,标准化名称,科室文件编号,心内科手卫生执行情况管理与奖罚制度,HL-XN-C-004,1.目的,：,：通过速,干,干手消毒,液,液的合理,管,管理及完,善,善手卫生,执,执行督查,与,与奖罚机,制,制，来提,高,高心内科,科,科手卫生,的,的执行率,。,。,2.适用,范,范围：心,内,内科护理,人,人员。,3.定义,无,无,4.职责,4.1责3护士每,周,周一检查,速,速干手消,毒,毒液放置,位,位置及使,用,用情况，,保,保证放置,合,合理及有,充,充足的消,毒,毒液，并,在,在消毒液,外,外包装上,做,做好检查,标,标识。,4.2,责,责任组长,负,负责检查,责,责3工作,，,，并检查,手,手卫生执,行,行情况，,并,并进行登,记,记。,4.3,护,护士长每,二,二周进行,手,手卫生执,行,行情况排,名,名的公布,。,。,4.4 排名,最,最后的护士上,白,白班时
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