高龄膝关节置换手术患者围术期全程疼痛管理课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,AQUARELLE POWERPOINT TEMPLATE,“,高处,”,不胜寒,高龄膝关节置换手术患者围术期,全程疼痛管理,：,“高处”不胜寒高龄膝关节置换手术患者围术期,人口老龄化加剧,November 19,2024,AQUARELLE POWERPOINT TEMPLATE,2,更多的手术,更高的风险,更优的质量,人口老龄化加剧October 4,2023AQUARELL,传统需求,解除病痛,更高需求,改善生活质量,附加需求,快速康复（,ERAS,）,外科医疗需求的改变与,“,冷骨科,”,的兴起,AQUARELLE POWERPOINT TEMPLATE,November 19,2024,3,“,冷骨科,”,：,非正式概念，代指与创伤骨科对应的以解除脊柱、关节退行性病变、改善运动功能为目的的开放或微创手术。随着人口老龄化以及对生活质量要求的提高，接受该类手术高龄患者人数连年增加。,传统需求解除病痛更高需求改善生活质量附加需求快速康复（ERA,医患共同的巨大挑战,November 19,2024,AQUARELLE POWERPOINT TEMPLATE,4,高龄患者特点：,1.,心肺功能储备差；,2.,多基础疾病；,3.,麻醉手术风险较中青年成几何级数递增！,甘冒风险，因为长期卧床更加可怕！更好的运动功能，更高的生活质量，更长的寿命！,医患共同的巨大挑战October 4,2023AQUARE,ERAS,目标下的,“,短,”“,平,”“,快,”,围术期管理更加适用心肺功能储备差且多合并症的老龄患者，可作为面对高龄患者风险挑战的良好解决方案。,ERAS,目标下的高龄患者,骨科,围术期管理,November 19,2024,AQUARELLE POWERPOINT TEMPLATE,5,快速康复,术前谨慎评估支持,术中优化麻醉方案,全程加强疼痛管理,ERAS目标下的“短”“平”“快”围术期管理更加适用心肺功能,病例分享,November 19,2024,AQUARELLE POWERPOINT TEMPLATE,6,一般情况,女性、,96,岁,、,58kg,、身高,155cm,；,主因,“,右膝关节疼痛三年，加重,7,个月,”,入院；,入院诊断为右膝重度骨关节炎。,既往病史,及用药史,高血压,20,年,口服药有：阿司匹林,硝苯地平 阿托伐他汀,辅助检查,心电图：完全右束支传导阻滞,心脏超声：主动脉瓣少量返流，升主动脉扩张，,EF 74%,肺功能：中小气道气流受限，肺总量降低。,实验室检查基本正常。,病例分享October 4,2023AQUARELLE,患者情况：高龄（,96,岁,），合并高血压（血压控制于,140/9ommHg,）。患者日常活动量较同龄人偏大，膝关节炎加重后影响日程活动娱乐，所以强烈要求手术，改善生活质量，家属支持。,拟行手术：右侧全膝关节置换术,麻醉风险分析：,96,岁高龄，,合并有高血压，血压控制可,，现有检查评估无法预知各脏器脏器对手术麻醉刺激的耐受情况，是为最大的隐藏风险！,拟行手术及麻醉评估,November 19,2024,AQUARELLE POWERPOINT TEMPLATE,7,患者情况：高龄（96岁），合并高血压（血压控制于140/9o,麻醉预案,1.,选用合适的麻醉方法（满足手术同时对心肺功能影响小）,2.,加强术中的生命体征监护（有创动态血流动力学监护,ABP,、,CVP,、,CO,、,CI,、,SV,）,3.,良好的围术期全程镇痛（多模式镇痛）,4.,控制手术麻醉不良反应（合适的药物,尤其镇痛药物）,November 19,2024,AQUARELLE POWERPOINT TEMPLATE,8,麻醉预案1.选用合适的麻醉方法（满足手术同时对心肺功能影响小,麻醉方法确立,1.易出现苏醒延迟、躁动、认知功能障碍、呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应；,2.膝关节置换手术为最疼的骨科手术之一，大剂量的阿片镇痛药物使用会加重上述不良反应；,3.对心肺影响大，存在血流动力学剧烈波动、术后心肺功能并发症增加的风险。,4.术后引发高凝状态？,全麻？,1,.对心肺功能影响小,；,2.并发症少于全麻；,3.可提供术后椎管内镇痛。,but,1.循环波动大；,2,.椎管镇痛影响术后抗凝治疗及功能锻炼。,椎管内麻醉？,1.,具备椎管内麻醉并发症少、可提供术中术后镇痛的优势且麻醉效果确切；,2.,术中循环波动小；,3.,不影响术后抗凝治疗和功能锻炼。,and,需要静脉镇静镇痛药物作为补充或补救（,药物选择很关键,）,神经阻滞！,AQUARELLE POWERPOINT TEMPE,November 19,2024,9,麻醉方法确立1.易出现苏醒延迟、躁动、认知功能障碍、呼吸抑制,麻醉管理,麻醉操作结束后给予,4ug/ml,右美托咪定,10ml/h,速度泵,30min,后停药,术中用药,丙泊酚、顺式阿曲库铵、麻黄素、阿托品、正肾、喉罩、羟考酮、气管插管工具,备用药物及物品,全程血流动力学平稳、麻醉后判断阻滞完全、术中镇痛良好、患者镇静状态、呼之可应答交流，手术顺利，用时,1h45min,术毕患者回病房。,手术情况,控制血压、心理疏导、营养支持、多学科评估,术前支持,常规监护、,咪唑,1mg,羟考酮,2mg,托烷司琼,5mg,静滴、,建立,Aline/CVP,监测血流动力学变化,麻醉前准备,刺激器引导下行腰丛坐骨神经阻滞，配制含,5mg,地塞米松的,0.4%,罗哌卡用混合液，腰丛、坐骨穿刺部位各,20ml,。,麻醉操作,November 19,2024,AQUARELLE POWERPOINT TEMPLATE,10,麻醉管理麻醉操作结束后给予4ug/ml右美托咪定10ml/h,术后麻、外医师术后疼痛管理,麻醉：,配置静脉自控,PCA,泵，配方：羟考酮,50mg,、地米,10mg,、凯纷,100mg,、托烷司琼,10mg,入泵，共,100ml,，单次剂量,2ml/h,锁定时间,15min,。,骨科：,患者术后入骨科单间病房，心电监护，专医管理；镇痛不足时单次给予羟考酮,2mg,静滴，单日剂量上限,10mg,；麻醉科医师随诊。,AQUARELLE POWERPOINT TEMPLATE,November 19,2024,11,术后麻、外医师术后疼痛管理麻醉：配置静脉自控PCA泵，配方：,患者术后情况,1.,安返病房、术后,12h,未诉不可耐受疼痛，,14h,运动功能恢复,2.,未使用,PCA,泵单次冲击量。,1,凌晨,5,点患者诉疼痛，无法睡眠，静滴羟考酮,2mg,，入睡；,2.,全天单次给予羟考酮,3,次；,3.,下午出现恶心呕吐，对症处理。,拔除引流管，疼痛减轻，两次床上功能锻炼期间给予羟考酮,2mg,，未出现呕心呕吐等不良反应。,疼痛明显缓解，下地锻炼；锻炼期间诉疼痛，但可忍受坚持。,当天,术后第一天,术后第二天,术后第三天,November 19,2024,12,患者术后情况1.安返病房、术后12h未诉不可耐受疼痛，14h,术后转归,患者,3,个月后回来复查，恢复良好，行走功能较术前改善明显，未遗留顽固性疼痛；,患者及家属对治疗效果非常满意。,AQUARELLE POWERPOINT TEMPLATE,November 19,2024,13,术后转归患者3个月后回来复查，恢复良好，行走功能较术前改善明,1.,关于采用神经阻滞进行膝关节置换手术的把握：,我院周围血管外科经常接收糖尿病足坏疽或脉管炎患者进行截肢手术，该类患者合并多种心血管疾病、且长期抗凝，多行神经阻滞下手术，因而具有一定经验，发生阻滞不全，则采用镇痛药补充或全麻补救。,2.,关于未采用连续神经阻滞麻醉及术后镇痛的原因：,麻醉采用腰丛,+,坐骨神经阻滞，,膝关节置换术后早期的抗凝治疗，腰丛置管为相对禁忌（参考美国抗凝或溶栓治疗患者区域麻醉管理指南，,2011,版）。,3.,静脉,PCA,泵剂量偏小原因：,本院未配备电子泵，无法自行调整参数，,美国疼痛学会术后疼痛管理指南,，,对于无阿片类药物耐受的成人患者反对设置常规背景输注，背景输注与恶心、呕吐甚至呼吸抑制的发生率相关联。因而术后采用了低背景量输注、人为单次辅助的办法。,对围术期麻醉处理疑问的解释,November 19,2024,AQUARELLE POWERPOINT TEMPLATE,14,1.关于采用神经阻滞进行膝关节置换手术的把握：我院周围血管外,高龄关节手术患者镇痛可选方案,方案,A,PCIA+,关节腔浸润,ERAS,目标下骨科围术期推荐多模式镇痛案,AQUARELLE POWERPOINT TEMPLATE,1.,全身用药,2.,切口浸润,3.,区域阻滞,4.,椎管镇痛,5,非药理治疗,方案B,PCIA+单次神经阻滞,结论,全身应用镇痛药不可或缺,方案D,PCEA+全身用药,方案C,PCNA+全身用药,November 19,2024,15,高龄关节手术患者镇痛可选方案方案APCIA+关节腔浸润ERA,阿片药物在高龄重度疼痛骨科手术中非但不可或缺，甚至更加重要！,合适的阿片药物选择是全程有效镇痛的关键！,阿片药物在高龄重度疼痛骨科手术中非但不可或缺，甚至更加重要！,镇痛药,术后镇痛,术中辅助,镇痛不全,止血带反应,镇静,器官影响小,蓄积少,不良反应少,镇痛好,围术期镇痛药物不可或缺,19 November 2024,THE DAILY SPECIAL PRESENTATION TEMPLATE,17,术中减少应激,术后保证镇痛强度,镇痛药术后镇痛术中辅助镇痛不全止血带反应镇静器官影响小蓄积少,围术期选用羟考酮作为主要镇痛药物的原因,强效镇痛,阿片类共同特点,羟考酮,or,舒芬太尼,羟考酮为水溶性药物，代谢产物无活性、对肝肾依赖低,起效达峰时间短,蓄积问题少,（高龄患者尤其需要）,AQUARELLE POWERPOINT TEMPLATE,November 19,2024,18,围术期选用羟考酮作为主要镇痛药物的原因强效镇痛阿片类共同特点,关于不良反应,AQUARELLE POWERPOINT TEMPLATE,November 19,2024,19,、,双受体激动,呼吸抑制轻,欣快躁动无,药物成瘾低,恶心呕吐弱,常用阿片类药物,类型,作用特点,羟考酮,、,双受体激动,强效镇痛，独特减轻内脏痛；,更少的,呼吸抑制作用,吗啡、芬太尼家族、氢吗啡酮,受体激动,强效镇痛,地佐辛,混合激动,-,拮抗剂,镇痛作用机制不明，主要用于,术后中度痛,关于不良反应AQUARELLE POWERPOINT TEM,术中羟考酮效果,Title of the project you are featuring,project,Name of the client and the date if you wish,Client,Use this space to tell your audience a little bit about the project.Go ahead and brag a little,this is exactly the place to do this.You want your prospect to see how you can use the same genius to solve their challenges too.,Description,AQUARELLE POWERPOINT TEMPLATE,November 19,2024,20,血流平稳,术中羟考酮效果Title of the project yo,术后羟考酮效果,November 19,2024,AQUARELLE POWERPOINT TEMPLATE,21,患者当天带,PCA,泵回病房后,回病房后护理记录：生命体征平稳，心率血压稳定，无明显呼吸