发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/9/21,#,PP-SUL-CHN-0032 EXP Date:2017-9-2,发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识,共识专家组,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组,.,中华结核和呼吸杂志,2016,39,（,3,）,:169-176.,专家组成员（排名不分先后）：,刘又宁（解放军总医院呼吸科），王睿（解放军总医院药理科），何礼贤（复旦大学附属中山医院呼吸科），谢灿茂，罗益峰（中山大学附属第一医院呼吸科），陈起航（北京医院放射科），贺蓓（北京大学第三医院呼吸科），施毅（南京军区南京总医院呼吸科），陈愉生（福建省立医院呼吸科），赖国祥（南京军区福州总医院呼吸科），黄奕江（海南省人民医院呼吸科），张湘燕，叶贤伟（贵州省人民医院呼吸科），姜淑娟（山东省立医院呼吸科），张天托、吴本权（中山大学附属第三医院呼吸科），莫碧文（桂林医学院呼吸科），王笑歌（中国医科大学附属第四医院呼吸科），曾军（广州市第一人民医院呼吸科）,执笔者：,谢灿茂，罗益峰，陈起航，施毅,制定共识的背景和意义,发热伴肺部阴影,在临床很常见,，可由感染性和非感染性疾病中,多种病因引起,，对于发热伴肺部阴影的患者首先,应鉴别其病因,，才能采取正确的对策,目前临床上存在不适当地使用抗感染药物进行诊断性治疗,，导致,耐药选择性压力增加,及非感染性疾病的,诊断和治疗延误,等问题,适当的早期经验性抗感染治疗明显改善肺炎患者预后，也可验证肺炎诊断,临床实践中应,平衡患者的利益和风险后,，再决定对发热伴肺部阴影患者是否要试验性抗感染治疗,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组,.,中华结核和呼吸杂志,2016,39,（,3,）,:169-176.,主要内容,感染性或非感染性病变的鉴别,肺部感染性疾病的临床诊断思维,肺部非感染性疾病的临床诊断思维,区分感染性或非感染性肺部病变,区分感染性或非感染性肺部病变,病史采集、体格检查,降钙素原（,PCT,）,外周血白细胞（,WBC,）,C-,反应蛋白（,CRP,）,感染相关指标和标志物,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组,.,中华结核和呼吸杂志,2016,39,（,3,）,:169-176.,怀疑为非细菌感染，酌情选择相关特异性检查,病毒学检查,真菌学检查,血清抗原抗体检查,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组,.,中华结核和呼吸杂志,2016,39,（,3,）,:169-176.,感染相关指标和标志物,外周血白细胞,在常规显微镜下检测,嗜中性粒细胞杆状核和,（,或,）,幼稚细胞的比例,，对鉴别感染,或,非感染,疾病,，特别是观察抗感染治疗效果仍有重要意义,，,但白血病等恶性肿瘤除外。,检测,WBC,本共识认为,病毒、支原体、衣原体、结核和真菌感染时,，,WBC,可正常、轻度升高或降低,WBC,10,10,9,/L,多,为细菌感染,但,严重感染时,WBC,可明显降低,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组,.,中华结核和呼吸杂志,2016,39,（,3,）,:169-176.,感染相关指标和标志物,C,反应蛋白,CRP,可作为,鉴别依据,CRP,可作为肺炎的诊断参考,肺炎时,CRP,水平比非感染性肺部疾病者明显升高，可作为肺炎的诊断参考,CRP,阙值有所差别,不同研究,建议的,诊断肺炎的,CRP,阈值有,所,差别，,一般认为,CRP,升高超过正常值上限的,3,倍可作为肺炎的诊断标准之一,注意鉴别,CRP,在,某,些非感染性病变,也,可升高，如风湿性疾病、心血管疾病、肿瘤性疾病,及,腹腔手术后等，应注意鉴别,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组,.,中华结核和呼吸杂志,2016,39,（,3,）,:169-176.,感染相关指标和标志物,降钙素原,PCT,水平,0.1 g/L,时,认为,没有细菌感染,的可能,PCT,在,0.25-0.5 g/L,时,存在,细菌感染,的可能,PCT,水平,0.5 g/L,时,细菌感染的可能性,增,大,动态监测,PCT,水平变化,，,还可以,作为,评估抗感染治疗效果及确定抗感染治疗疗程,的参考指标之一,以,PCT,水平指导抗菌药物在感染性疾病中的使用，可缩短疗程，降低抗菌药物的暴露率,此外，有文献报道,PCT,水平在革兰阴性菌感染,患,者比革兰阳性菌感染,患,者更高，可供参考,PCT,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组,.,中华结核和呼吸杂志,2016,39,（,3,）,:169-176.,主要内容,感染性或非感染性病变的鉴别,肺部感染性疾病的临床诊断思维,肺部非感染性疾病的临床诊断思维,一、判断肺部感染是原发、继发及有无累积其他器官,肺外感染引起的肺炎,原发性肺炎累及其他部位,Content 01,对于肺炎患者，尤其是重症患者，应通过详细的体检,、,影像学,、,血培养等检查确定有否并发其他部位的感染。,胸腔积液,菌血症或脓毒症,脑膜炎,因,肺外感染累及,血行播散性肺炎、肺脓肿,肺部邻,近器官或部位的感染也可波及肺部,还需注意隐匿部位感染，如骨关节、鼻窦、中耳、肠道憩室等导致肺炎的可能。,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组,.,中华结核和呼吸杂志,2016,39,（,3,）,:169-176.,二、肺炎严重程度的评价,CURB-65,CRB-65,PSI,中华医学会的重症肺炎诊断标准,IDSA/ATS,诊断为肺炎的患者，必须进行病情严重,程,度的评价,目前常用的评分系统如图所示，可根据条件选择使用,本共识推荐用,CURB-65,SMART-COP,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组,.,中华结核和呼吸杂志,2016,39,（,3,）,:169-176.,三、评估可能的病原体,依据,流行病学资料,特定的病原感染危险因素,影像学特征,临床特点,1.,2.,3.,4.,推测可能的病原体,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组,.,中华结核和呼吸杂志,2016,39,（,3,）,:169-176.,1.,根据流行病学资料,疾病,病原体,CAP,肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌,HAP,鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌,、大肠杆菌,肺脓肿,厌氧菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、军团菌、奴卡菌、结核分枝杆菌、卫氏并殖吸虫、曲霉、隐球菌,病毒肺炎,呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、腺病毒、冠状病毒、鼻病毒、流感病毒,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组,.,中华结核和呼吸杂志,2016,39,（,3,）,:169-176.,肺部感染常见的病原体,注：,CAP,：社区获得性肺炎；,HAP,：医院获得性肺炎,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组,.,中华结核和呼吸杂志,2016,39,（,3,）,:169-176.,2.,特定的病原感染危险因素,危险因素,易感病原体,酗酒,肺炎链球菌、口腔厌氧菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、结核分枝杆菌,慢阻肺,和,（,或,）,吸烟,流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体,居住养老院,肺炎链球菌、肠杆菌,科,、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体,流感流行季节,流感病毒、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,有吸入因素,肠杆菌,科,、口腔厌氧菌,结构性肺病,铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌,接触鸟类,、家禽,鹦鹉热衣原体,、,禽流感,病毒,、新,生,隐球菌,2,周内有旅馆或游轮留宿史,军团菌,毒品,使用史,金黄色葡萄球菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、肺炎链球菌,昏迷、头部创伤、糖尿病、肾衰竭,金黄色葡萄球菌,入住,ICU,、先期应用,抗生素,、粒细胞缺乏症、晚期艾滋病,铜绿假单胞菌,应用糖皮质激素,铜绿假单胞菌、军团菌、奴卡菌,腹部手术,厌氧菌、肠杆菌科,细菌,肺部感染危险因素与相应易感病原体,3.,根据,影像学特征,一般来说，仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体，但可以缩小鉴别范围，而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变,吸入性细菌性肺炎病灶多见于双,肺,下叶和近后背肺野,病变累及上肺叶且为双侧时，以非典型病原体及肺结核分枝杆菌相对多见,同时出现肺空洞及胸腔积液的,CAP,则可能为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）肺炎和军团菌肺炎,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组,.,中华结核和呼吸杂志,2016,39,（,3,）,:169-176.,4.,不同病原体导致肺部感染的临床特点,疾病,临床特点,细菌性肺炎,起病急骤，可有脓毒性休克表现，较少有上呼吸道症状，或先有上呼吸道疾病继而急性加重（提示病毒和细菌重叠感染）；血白细胞计数,15,10,9,/L,或,6,10,9,/L,，杆状核升高；影像学有呈节段性高密度影或肺叶实变；血清,PCT,0.25 g/L,支原体或,衣原体肺炎,无上述支持细菌性肺炎的临床特点，年轻人多发，可有聚集性发病，持续干咳超过,5 d,以上且没有急性加重表现；血白细胞计数正常或稍高，血清,PCT,0.1 g/L,；影像学病变可出现在上叶或双侧，间质改变较实质病变更常见,军团菌病,临床和影像表现与其他细菌性肺炎相似。前驱症状为头痛、肌痛、乏力。可突发高热、畏寒。白细胞计数增多而淋巴细胞相对减少，肝肾功能损害，低钠,/,磷血症。血清,PCT,0.25 g/L,病毒性肺炎,无上述支持细菌性肺炎的临床特点，有相关流行病学史，上呼吸道症状明显；胸部影像学表现为斑片状密度增高影，密度较淡，双侧多见；血白细胞计数正常或稍升高，血清,PCT,0.1 g/L,肺结核,无上述支持细菌性肺炎的临床特点，,咳嗽、咳痰,2,周以上，或痰中带血、午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退和消瘦。胸部影像学多在肺尖后段、背段和后基底段呈多态性阴影。白细胞正常或轻度升高，,ESR,增快，血清,PCT,不高,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组,.,中华结核和呼吸杂志,2016,39,（,3,）,:169-176.,病原学检查,病原学检查,病原体检测,遵循,欧美及我国社区获得性肺炎指南建议,血清学检查,创伤性小、方便快捷，费用相对较低，可以作为临床上评估可能病原体的参考依据,抗原检测,尿肺炎链球菌抗原,、,尿军团菌抗原,、,隐球菌,荚膜多糖,抗原,、,病毒抗原,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组,.,中华结核和呼吸杂志,2016,39,（,3,）,:169-176.,病原体检测,欧美及我国社区获得性肺炎指南建议,：,在门诊治疗的轻、中度患者不必强制性进行病原学检查，只有当初始经验治疗无效时才考虑。住院患者则需要常规进行呼吸道标本的病原学检查和血培养，如果合并有胸腔积液，应留取胸腔积液标本做病原学等检查。,有创,性,病原,诊断技术仅选择性地适用于以下患者：,1.,经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物,1,次以上仍无效时；,2.,怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；,3.,免疫抑制宿主罹患肺炎经抗菌药物治疗无效时；,4.,需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组,.,中华结核和呼吸杂志,2016,39,（,3,）,:169-176.,血清学检查目前常用的方法,血清学检查,方法,血清肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌抗体,急性期和恢复期,IgG,有,4,倍或以上变化可以诊断。单份血清,IgM,增高可供参考，但阳性率低,血清病毒抗体,原发感染的依据为：双份血清比较，特异性,IgG,由阴性转为阳性；病毒特异性,IgM,抗体的出现急性期与恢复期双份血清中特异性,IgG,抗体呈,4,倍以上变化,-,干扰素释放试验,我国临床常用的是结核感染,T,细胞斑点技术检测，,结果不受卡介苗接种及免疫抑制状态影响，对病因鉴别有帮助,不足之处在于无法区分活动性和潜伏性,MTB,感染，因此其阴性结果对排除,MTB,感染意义更大,1,3-,-D-,葡聚糖,（,G,试验）,对,诊断侵袭性真菌感染有参