初诊癫痫患者的用药选择

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,初诊癫痫患者的用药选择,东莞市人民医院神经内科 王世芳,第一页，共三十四页。,癫痫药物治疗的现状和总体评估,目前癫痫的治疗方法仍以药物为主，但无证据说明抗癫痫药物AEDs对造成癫痫发作的潜在病因有治疗作用,药物治疗的目标：无明显副作用，完全控制临床发作，保持或恢复患者原有的生理、心理状态和生活能力,第二页，共三十四页。,癫痫药物治疗的现状和总体评估,新诊断癫痫患者,50%,第一种单药治疗后,发作缓解,30%,第二种单药治疗或,联合治疗后,发作缓解,20%,药物难治性癫痫,第三页，共三十四页。,癫痫药物治疗的现状和总体评估,目前药物治疗中存在的一些问题,对癫痫发作分类不正确导致药物选择错误,所选药物对发作而言恰当，但对治疗的个体不适宜,药物治疗的剂量不恰当,尽管发作控制，但有明显副作用，没进行相应的剂量或药物调整,第四页，共三十四页。,目前临床使用的AEDs,传统,AEDs药物,新型,AEDs药物,卡马西平（CBZ）,非氨脂（FBM）,氯硝西泮（CZP）,加巴喷丁（GBP）,乙琥胺（ESM）,拉莫三嗪（LTG）,苯巴比妥（PB）,左乙拉西坦（LEV）,苯妥英钠（PHT）,奥卡西平（OXC）,扑米酮（PRM）,替加宾（TGB）,丙戊酸钠（VPA）,托吡酯（TPM）,氨己烯酸（VGB）,唑尼沙胺（ZNS）,第五页，共三十四页。,抗癫痫药物的作用机制,AEDs,钠通道阻滞,增加GABA水平,增强GABA 介导的作用,促进氯离子内流,钙通道阻滞,其他,卡马西平,+,+,+,苯二氮卓类,+,丙戊酸钠,+,+,+,苯巴比妥,+,+,+,苯妥英钠,+,+,拉莫三嗪,+,+,+,+,左乙拉西坦,+,+,奥卡西平,+,+,+,托吡酯,+,+,+,+,+,加巴喷丁,+,第六页，共三十四页。,抗癫痫药物的药代动力学特征,AEDs,生物利用度（%）,一级动力学,蛋白结合率（%）,半衰期（h）,血浆达峰浓度时间（h）,对肝酶的作用,卡马西平,7585,是,6585,820,48,诱导自身诱导,氯硝安定,80,是,85,2060,14,丙戊酸钠,70100,否,9095,815,14,抑制,苯巴比妥,8990,是,4550,4090,16,诱导,苯妥英钠,95,否,90,1222,39,诱导,拉莫三嗪,98,是,55,1530,23,无,左乙拉西坦,100,是,0,68,0.61.3,无,奥卡西平,95,是,40,825,4.58,弱诱导,托吡酯,80,是,13,2030,24,抑制,加巴喷丁,60,否,0,57,23,无,第七页，共三十四页。,开始治疗的指征,应在癫痫诊断明确后开始使用AEDs,在出现第二次无诱因发作之后开始应用AEDs,发作间隔期1年或以上可推迟药物治疗,有明确促发因素的发作，不需要立刻开始AEDs 治疗,一些特殊情况可以在首次发作后开始AEDs 治疗,第八页，共三十四页。,开始治疗的指征,特殊情况指,并非真正的首次发作,局部性发作、有明确的病因、影像学有局灶异常、睡眠中发作、脑电图有癫痫样放电、神经系统异常体征,虽为首次发作，但典型临床特征及脑电图特征符合癫痫综合征诊断,患者本人及监护人认为再次发作难以接受,第九页，共三十四页。,按发作类型列出的AED用药选择1,发作类型,一线治疗药物,添加治疗药物,可考虑使用的其它癫痫治疗药物,避免使用的药物（可能加重发作）,全面强直-阵挛发作,丙戊酸钠，拉莫三嗪，卡马西平和奥卡西平,a,氯巴占,a,、拉莫三嗪、左乙拉西坦、丙戊酸钠或托吡酯,(如果有失神或肌阵挛发作，或怀疑JME),卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸,失神发作,乙琥胺或丙戊酸钠（有GTC高风险，首选）拉莫三嗪,a,乙琥胺、拉莫三嗪,a,或丙戊酸钠,氯巴占,a,、氯硝西泮、左乙拉西坦,a,、托吡酯,a,或唑尼沙胺,a,卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸,第十页，共三十四页。,发作类型,一线治疗药物,添加治疗药物,可考虑使用的其它癫痫治疗药物,避免使用的药物（可能加重发作）,肌阵挛发作,丙戊酸钠，左乙拉西坦,a,或托吡酯,a,左乙拉西坦、丙戊酸钠或托吡酯,a,氯巴占,a,、氯硝西泮、吡拉西坦或唑尼沙胺,a,卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸,强直发作或失张力发作,丙戊酸钠,拉莫三嗪,a,卢非酰胺,a,和托吡酯,a,卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸,按发作类型,列,列出的AED用药选择,2,第十一页，,共,共三十四页,。,。,按发作类型,列,列出的AED用药选择,3,发作类型,一线治疗药物,添加治疗药物,可考虑使用的其它癫痫治疗药物,避免使用的药物（可能加重发作）,发作类型,一线治疗药物,添加治疗药物,可考虑使用的其它癫痫治疗药物,避免使用的药物（可能加重发作）,新诊断的局灶性癫痫发作,卡马西平或拉莫三嗪,根据2011年7月的单位成本，左乙拉西坦没有成本获益。左乙拉西坦、奥卡西平或丙戊酸钠,难治性局灶性癫痫,卡马西平或拉莫三嗪,卡马西平、氯巴占,a,、加巴喷丁,a,、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、丙戊酸钠或托吡酯,醋酸艾司利卡西平,a,、拉科酰胺、苯巴比妥、苯妥英、普瑞巴林,a,、噻加宾、氨己烯酸和唑尼沙胺,第十二页，,共,共三十四页,。,。,药物选择：,根,根据发作类,型,型的选药原,那,那么,CBZ、VPA、PB,、,、LTG、TPM、LEV、OXC、GBP,均,均可用于局,部,部性发作的,单,单药治疗,VPA、LTG、TPM、LEV可用于,各,各种类型的,全,全面性发作,治,治疗，LTG用于肌阵,挛,挛发作时需,慎,慎重,VPA、LTG、TPM、LEV为广谱AEDs，,可,可作为发作,分,分类不确定,时,时的选择,防止使用可,能,能导致某些,发,发作类型加,重,重的AEDs,CZP较多,应,应用于肌阵,挛,挛发作和局,部,部难治性癫,痫,痫的治疗,第十三页，,共,共三十四页,。,。,按癫痫综合,征,征AED用,药,药选择1,癫痫综合征类型,一线治疗药物,添加治疗药物,可考虑使用的其它癫痫治疗药物,避免使用的药物（可能加重发作）,非结节硬化导致的婴儿痉挛,与甲级儿童癫痫专家讨论或转诊,类固醇激素（强的松或替可沙肽,a,）或氨己烯酸,结节硬化导致的婴儿痉挛,与甲级儿童癫痫专家讨论或转诊,氨己烯酸或类固醇激素（强的松或替可沙肽,a,）,Dravet综合征（婴儿严重肌阵挛性癫痫）,丙戊酸钠,托吡酯,a,氯巴占,a,司替戊醇,卡马西平、加巴喷丁、拉莫三嗪、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸,第十四页，,共,共三十四页,。,。,按癫痫综合,征,征AED用,药,药选择2,癫痫综合征类型,一线治疗药物,添加治疗药物,可考虑使用的其它癫痫治疗药物,避免使用的药物（可能加重发作）,Lennox-Gastaut综合征,丙戊酸钠,拉莫三嗪,卢非酰胺和托吡酯,非尔氨酯,a,卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸,良性癫痫伴中央颞区棘波、Panayiotopoulos综合征（早发型良性儿童枕叶癫痫）或迟发型儿童枕叶癫痫的药物治疗,卡马西平,a,或拉莫三嗪,a,左乙拉西坦,a,、奥卡西平,a,或丙戊酸钠,卡马西平,a,、氯巴占,a,、加巴喷丁,a,、拉莫三嗪,a,、左乙拉西坦,a,、奥卡西平,a,、丙戊酸钠或托吡酯,a,第十五页，,共,共三十四页,。,。,按癫痫综合,征,征AED用,药,药选择3,癫痫综合征类型,一线治疗药物,添加治疗药物,可考虑使用的其它癫痫治疗药物,避免使用的药物（可能加重发作）,特发性全面性癫痫,丙戊酸钠（特别是EEG有光敏反应的患者）拉莫三嗪、托吡酯,拉莫三嗪,a,、左乙拉西坦,a,、丙戊酸钠或托吡酯,a,氯巴占,a,、氯硝西泮或唑尼沙胺,a,卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸,青少年肌阵挛癫痫（JME）,丙戊酸钠、拉莫三嗪,a,、左乙拉西坦,a,或托吡酯,a,拉莫三嗪,a,、左乙拉西坦、丙戊酸钠或托吡酯,a,氯巴占,a,、氯硝西泮或唑尼沙胺,a,卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸,第十六页，,共,共三十四页,。,。,按癫痫综合,征,征AED用,药,药选择4,癫痫综合征类型,一线治疗药物,添加治疗药物,可考虑使用的其它癫痫治疗药物,避免使用的药物（可能加重发作）,仅有强直-阵挛发作（GTC)的癫痫,拉莫三嗪或丙戊酸钠,卡马西平和奥卡西平,氯巴占,a,、拉莫三嗪,a,、左乙拉西坦、丙戊酸钠或托吡酯作,儿童失神癫痫、青少年失神癫痫或其他失神癫痫综合征,乙琥胺或丙戊酸钠,拉莫三嗪,乙琥胺、拉莫三嗪,a,或丙戊酸钠,氯巴占,a,、氯硝西泮、左乙拉西坦,a,、托吡酯,a,或唑尼沙胺,a,卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸,第十七页，,共,共三十四页,。,。,药物选择：,单,单药治疗,60%患者,通,通过单药治,疗,疗可控制发,作,作，其优势,在,在于：,简单、依从,性,性好,药物不良反,响,响小,致畸性较联,合,合用药小,方便对疗效,和,和不良发应,的,的判断,无药物之间,的,的相互作用,经济负担小,第十八页，,共,共三十四页,。,。,药物选择：,单,单药治疗原,那,那么,目前对于癫,痫,痫的治疗强,调,调单药治疗,如一种一线,药,药物达最大,可,可耐受量仍,不,不能控制发,作,作，可加另,一,一种一线或,二,二线药物，,至,至发作控制,后,后逐渐减掉,原,原有药物，,仍,仍转换为单,药,药治疗,如果两次单,药,药治疗无效,，,，再选第三,种,种单药治疗,获,获益的可能,性,性很小,第十九页，,共,共三十四页,。,。,药物选择：,联,联合用药治,疗,疗建议,选择不同作,用,用机制的药,物,物,防止有相同,不,不良反响，,复,复杂相互作,用,用和肝酶诱,导,导的药物合,用,用,如果联合治,疗,疗仍不能获,得,得更好的疗,效,效，建议转,换,换为患者最,能,能耐受的治,疗,疗,第二十页，,共,共三十四页,。,。,药物选择：,抗,抗癫痫药物,之,之间可能的,相,相互作用,第二十一页,，,，共三十四,页,页。,药物选择：,抗,抗癫痫药物,之,之间可能的,相,相互作用,第二十二页,，,，共三十四,页,页。,药物选择：,与,与其他非抗,癫,癫痫药物之,间,间的相互作,用,用,第二十三页,，,，共三十四,页,页。,药物选择：,与,与其他非抗,癫,癫痫药物之,间,间的相互作,用,用,第二十四页,，,，共三十四,页,页。,抗癫痫药物,的,的不良反响,所有的AEDs都可能,产,产生不良反,响,响，其严重,程,程度在不同,个,个体有很大,差,差异,最常见的不,良,良反响包括,对,对中枢神经,系,系统、对全,身,身多系统的,影,影响和特异,体,体质反响。,可,可以分为四,类,类：,-剂量,相,相关的不良,反,反响,-特异,体,体质的不良,反,反响,-长期,的,的不良反响,-致畸,作,作用,第二十五页,，,，共三十四,页,页。,抗癫痫药物,的,的不良反响,第二十六页,，,，共三十四,页,页。,抗癫痫药物,的,的不良反响,第二十七页,，,，共三十四,页,页。,抗癫痫药物,的,的不良反响,第二十八页,，,，共三十四,页,页。,药物选择：,特殊患者群,体,体的AEDs治疗,儿童,特发性癫痫,及,及各种癫痫,综,综合征在儿,童,童中更为常,见,见，且同一,患,患者常表现,出,出不同的发,作,作类型，因,此,此，对儿童,应,应选择广谱,且,且不会加重,其,其他类型发,作,作的药物。,更重,要,要的,