阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者围术期管理的专家共识课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者围术期管理的专家共识,概述,阻塞性睡眠呼吸暂停（,OSA,）系指患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻。而部分的上少吸道梗阻导致低通气，所以此概念称为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（,obstruetivesleepapneahypopneasyndrome,，,OSAHS,）。由于此类患者围手术期潜在有发生上呼吸道梗阻的危险，且多伴有肥胖、高血压或心脏病，故不论所施行的手术是否与矫正,OSAHS,有关，该类患者应被列为麻醉的高危患者。因此，为降低发生不良结局的可能性，提高,OSAHS,患者的围术期管理质量，特提出,OSAHS,患者麻醉和围手术期管理的专家共识。,一、,OSAHS,的发病率,美国,OSAHS,的发病率约为,5,25,。我国尚缺乏大样本的流行病学资料，但根据已有数据估算，,OSAHS,的发病率约为,4,。随着中国人口老龄化和肥胖化程度的不断提高，其发病率会大幅增加。不幸的是，约有,80,95,的,OSAHS,患者在手术前并没有能够被诊断出来。因此，麻醉科医师必须掌握,OSAHS,的诊断标准。,二、,OSAHS,的病理生理,成人的上呼吸道是咽腔，其前壁和侧壁没有骨性组织支撑，仅靠咽腔壁上的肌肉张力保持其开放。睡眠时由于肌肉松弛，舌后坠，可不同程度地使咽腔变窄。如果咽腔显著变窄，则吸气时因气流迅速通过悬雍垂、舌根和会厌，而产生鼾声和低通气状态。当咽腔壁肌肉完全失去张力时，咽腔塌陷，由于舌完全后坠，形成上呼吸道完全梗阻，出现虽用力通气、但无气流通过、无声音的窒息状态。窒息时间如超过,10s,，就将引起低氧和高碳酸血症。低氧和高碳酸血症会触发用力通气和气道负压进一步增加，并导致患者睡眠减浅和微觉醒，脑电呈现睡眠减浅的相应变化，出现肢体活动、翻身、憋醒，咽部肌肉张力增加、咽腔部分开放、伴有鼾声。患者气道开放后缓解了低氧血症和高碳酸血症，复又进入深睡状态。如此循环反复。,睡眠结构的紊乱和反复发生的憋醒可致中枢神经系统的损害及自主神经系统功能紊乱，造成深睡不足，白天困倦嗜睡，晨起头痛，记忆力减退，个性和认知改变。睡眠时反复出现不同程度的低氧血症和高碳酸血症，可引起肺动脉高压、肺心病、高血压（晨起高血压、晚上临睡前血压较低，单纯的抗高血压药物疗效差，血压波动大）、心绞痛、心律失常、甚至夜间猝死。窒息时呼吸道负压增加，可引起轻度负压性肺水肿。缺氧刺激促红细胞生成素增高，可产生红细胞增多症，使血液粘滞性增高，促发或加重血栓形成。,三、,OSAHS,的诊断标准,1,、在睡眠过程中，间断的上呼吸道部分完全阻塞，周期性发生的睡眠觉醒和低氧血症、高碳酸血症，心血管功能紊乱，白天哮睡。具体是指，成人于,7h,的夜间睡眠过程中，在努力通气的情况下，如如呼吸气流停止（较基线水平下降,90,），持续时间,10s/,次；或呼吸气流较基线水平下降,30,，并伴有脉搏血氧饱和度（,SpO2,）下降,4,且持续时间,10s,；或者呼吸气流较基线水平下降,50,并伴有,SpO2,下降,3,或微觉醒，且持续时间,10s,。当睡眠期间以上各呼吸暂停和低通气每小时发作,5,次，即可诊断为,OSAHS,。,2,、儿童睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数（,OAI,）,1,次,/h,或呼吸暂停,-,低通气指数,(AHI)5,次,/h,，每次持续时间,2,个呼吸周期；最低脉搏血氧饱和度,30),，且可伴有上呼吸道解剖结构异常，给气管插管操作带来很大困难。全麻诱导及给予肌松药后可使肌张力下降，上呼吸道塌陷，导致声门暴露非常困难，使气道管理的困难程度进一步加剧。对此必须有充分的认识。麻醉医师在麻醉前需对,OSAHS,患者气道进行全面细致地评估，了解有无困难气道；有无颜面部畸形，如小下颌畸形、下颌后缩畸形、舌骨位置异常等；有无上呼吸道解剖异常，如口咽腔狭小、扁桃体腺样体肥大、舌体肥大等，并注意结合,Mallampati,分级、直接或间接喉镜检查、影像学检查等结果综合判断。,从严格意义上讲，对所有,OSAHS,患者，均应将其视为困难气道患者。对拟行气管插管全身麻醉的患者，应精心设计气道处理方案，了解双侧鼻腔的通畅情况，并准备好相应的气道管理器具（经鼻异型气管导管、视频喉镜、纤维喉镜、喉罩、特殊气管插管设备、紧急气管切开装置等）。术前会诊时应做好充分地解释，让患者理解和配合可能要在清醒镇静状态下完成气管内插管。,3,、重要脏器功能评估,OSAHS,患者病情越重，心、脑、肾等重要脏器受累的可能性与严重程度越大，围手术期的潜在危险也越大。应注意对心、脑血管系统（合并高血压、心律失常、冠心病及脑动脉疾病等）、呼吸系统（呼吸储备功能下降，右心室肥厚、肺动脉高压等）和肾脏功能等租宝马碰瓷累的严重程度进行评估，同时进行相应的治疗，使受损器官达到最佳功能状态。,365,医学网 转载请注明,对重度,OSAHS,患者，应考虑于术前即开始睡眠时经鼻罩持续气道正压（,CPAP,）辅助呼吸，也可以考虑在患者可耐受下术前使用下颌前移矫正器、口腔矫治器或减轻体重。对,CPAP,反应不佳的患者，可考虑睡眠时使用经鼻罩无创正压通气（,NIPPV,）或双水平正压通气（,BIPAP,）。通常经三个月的,CPAP,或,NIPPV,治疗，就能够缓解,OSAHS,导致的心血管功能紊乱和代谢异常。,4,、术前用药,OSAHS,患者对各类中枢抑制药均较敏感，使用镇静剂或麻醉性镇痛药后有发生呼吸暂停、上呼吸道阻塞、过度镇静等危险，故术前应慎用，通常静注东莨菪碱,0.3mg,或盐酸戊乙奎醚（长托宁）,0.5mg,即可。应用镇静剂时应在已做好气管插管准备后，给予小剂量（如咪达唑仑每次静注,1mg,）且需密切监测,SpO2,和通气状态。,5,、麻醉监测设备,术前必须准备好完成困难插管的各种设备，备好麻醉机、具有监测呼气末二氧化碳分压、脉搏血氧饱和度、血压和心电图的监测仪，同时还应备有血气分析仪、转运呼吸机以及必要的血流动力学监测仪。,五、,OSAHS,患者的麻醉,镇静催眠药、麻醉性镇痛药和肌肉松弛药均能够加重上呼吸道梗阻，甚至引起呼吸暂停。此外这些药物能抑制低氧和高碳酸血症诱发的通气反应，从而加重,OSAHS,，抑制,OSAHS,患者对窒息的唤醒能力，使患者可能遭受生命危险。,（一）监测,1、呼吸功能诱导过程、术中、拔管过程和术后早期均须持续监测SpO2，确保氧合正常。气管插管后须持续监测PETCO2，以确保导管在气管内并通气正常。、,2、循环功能围手术期应持续监测心电图，及时诊断和处理心肌缺血，并常规监测无创血压。全身麻醉下施行复杂手术，应考虑行有创动脉压监测。必要时可考虑行持殊血流动力学监测和SVV等。36,（二）麻醉方法,1,、,OSAHS,患者行非,OSAHS,相关的矫治术,与全身麻醉相比，区域阻滞（包括局部浸润、外周神经阻滞或椎管内阻滞）如镇痛效果佳，则可避免术中和术后使用镇静药和镇痛药或降低其用量，易于保持呼吸道通畅，增加患者的安全性。如可满足手术需要，应列为首选。使用区域阻滞时，如需合并给予镇静药，应严密监测患者的通气和氧合状态。区域阻滞复合深度镇静对,OSAHS,患者带来的危险远高于气管内插管全身麻醉，对此必须有足够的认识。对于手术创伤大、操作复杂、出血多、伴有大量体液丢失及转移的手术以及对患者呼吸、循环功能影响大的手术（如心、胸和神经外科手术），仍以选择气管内插管全身麻醉为宜。,365,医学网 转载请注明,2,、,OSAHS,患者行颚咽成形手术（,UPPP,）,应首选气管内插管全身麻醉。,36,（三）气管插管技术,OSAHS,患者均应考虑存在困难气道。关于困难气道的处理请参阅,困难气道管理指南（,2014,）,1,、,清醒经鼻插管,清醒镇静下经鼻腔气管插管在安全性与术野暴露方面对,OSAHS,患者行,UPPP,手术优点比较突出。,完善的表面麻醉（鼻腔、口咽和气管内表面麻醉）是顺利施行经鼻腔气管插管的关键。应选择患者感觉通气较好一侧的鼻腔施行此操作，如两侧通气相同则以左侧为首选。所用导管应使用管径较细质地较软的经鼻异型导管。适时的伸屈颈部，旋转导管使导管斜面朝向咽后壁有利于其通过鼻道及减少组织损伤。导管通过后鼻孔后，嘱患者闭口用鼻深呼吸，根据导管内的气流声，分次推进以接近声门，当气流声最大时，表明导管口已对准声门口，随即在吸气期顺势将导管送入气管内。气管导管进入气管内的重要标志之一是导管未端骤然增大的呼气气流，以及患者可能伴随的呛咳反应。此时应立即推注丙泊酚使患者意识消失，连接麻醉机的呼吸回路和,PETCO2,监测，如有肺泡平台压力波形出现，即可肯定气管导管位置在气管内，然后方可根据手术需要使用非去极化肌肉松弛药。,3,遇经鼻气管插管困难时，应尽早使用纤维光导喉镜或气管镜引导。为减轻患者的紧张和恐惧心理，常辅用适当的镇静剂。但此类患者对镇静药比较敏感，用量一定要控制，建议咪达唑仑（,0.5,1mg,）分次给药，保持清醒镇静水平，同时可辅助适量芬太尼（,1g/kg,）。如患者使用镇静药后出现缺氧、挣扎、牙关紧闭，应立即给予丙泊酚、非去极化肌肉松弛药控制患者，同时使用视可尼喉镜或喉罩，尽快建立人工通气道，必要时应及时行快速气管造口（切开）术。切忌犹豫不决、抱侥幸心理等待患者苏醒。,3,2,、快速诱导经口插管,对行非,OSAHS,矫正手术、且无通气困难和插管困难的,OSAHS,患者，可行快速诱导经口插管，必要时配合使用先进的辅助插管设备，以确保患者麻醉诱导过程中的安全和舒适。,3,、快速诱导经鼻插管,在有条件且技术熟练的单位，对于行,OSAHS,矫正术，确保无通气困难的,OSAHS,患者，在借助纤维支气管镜下可进行快速诱导经鼻气管内插管，以保证患者麻醉诱导过程中更安全和舒适。,3,（四）麻醉管理,1,、麻醉药物,全身麻醉时可选用起效迅速、作用时间短的强效吸入麻醉药（如七氟烷、地氟烷），静脉麻醉药丙泊酚和麻醉性镇痛药（瑞芬太尼），辅助中作用时间非去极化肌肉松弛药维持麻醉。手术结束时，要确保患者及时清醒，各项反射恢复正常。,2,、呼吸道管理,麻醉中的呼吸管理非常重要。深度镇静需要确保呼吸道通畅，潮气量满意。,OSAHS,患者行,OSAHS,矫正术时可选择钢丝加强气管导管，但需注意开口器可能挤压气管导管，头部的移位也可能导致气管导管扭曲、移位。特别是气管导管出鼻孔处极易打折梗阻，表现为气道压明显升高，须及时与术者沟通，调整导管位置，共同管理好气道。手术中应持续监测,PETCO2,。,365,医学网 转载请注明,OSAHS,患者矫正术后，因麻醉药的残留作用、口腔内的分泌物、创面渗出、出血和水肿，导致拔管后发生气道阻塞的危险性很高，尤其是鼻部手术后局部包裹的患者，更应注意。,3,拔管时（无论是在手术室、,PACU,或,ICU,）以采用头高位为宜，患者应该定向力完全恢复、对指令有反应（不可将患者不自主的活动如反射性地抓气管内导管、突然要坐起等误认为患者已完全意识恢复），呛咳和吞咽反射恢复和神经肌肉传导功能完全恢复（,T4/T10.9,、抬头实验,5s,、,VT8ml/kg,、最大吸气峰压,-25cmH2O,和,PETCO245mmHg,）。对于,OSA,矫正术患者，在拔管前还必须吸尽咽喉部的分泌物和残留血，且确保手术野无活动性出血。,365,医学网 转载请注明,拔管时应准备好合适的口咽或鼻咽通气道，并做好面罩通气的准备。如果不能确定患者在拔管后是否能良好地通气且对重新插管没有把握时，应预先放置气管插管引导导管再行拔管。如拔管早期患者自主呼吸欠佳，可考虑采用,CPAP,通气以确保上呼吸道开放，逐步降低吸入氧气浓度直至过渡到吸入空气维持。对此类患者，均应常规做好再次气管插管的准备。,3,、循环管理,咽喉部的刺激和手术对交感神经系统影