常用家庭护理学生版

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1/10/2022,#,常用家庭护理学生版,常用家庭护理学生版,第1页,测量生命体征,T、P、R、Bp,合称生命体征（,vital signs),一） 测量体温,体核温度：身体内部温度，高且稳定,（,core temperature),体温,体壳温度：身体表层温度，易受环境影响,(shell temperature),常用家庭护理学生版,第2页,正常体温及生理改变,1,、正常体温 （,32,）,5/9,=9/5+32,表,1,健康成人不一样部位平均温度,部位,平均温度（温度范围）,口腔,直肠,腋窝,37.0,（,36.237.2,）,37.5,（,36.537.5,）,36.7,（,36.036.7),常用家庭护理学生版,第3页,2,、生理改变,24,小时普通不超出,0.5-1,影响原因：,（,1,）昼夜原因：清晨,1,时至,4,时，体温最低；下午,4,时,至,7,时，体温较高,（,2,）年纪：每增加,10,岁，体温降低约,0.05,（,3,）性别：女性高于男性,0.3,（,4,）环境温度：,严寒或酷热,（,5,）活动：,使体温暂时性上升,1,2,。,（,6,）饮食：饮食冷热,、,食物特殊动力作用，,常用家庭护理学生版,第4页,异常体温观察与护理,（一）体温过高,(hyperthermia,),1,、定义,又称发烧,(,pyrexia,),因为各种原因使下丘脑体温调整中枢调定点上移，产热增加而散热降低，造成体温升高超出正常范围。,腋下,37.0,、口腔,37.5,为发烧。,可分为感染性发烧和非感染性发烧,。,常用家庭护理学生版,第5页,2,、护理,1,）降温办法,物理降温：,局部,采取冷毛巾、冰袋、化学制冷袋,传导方式散热,全身,采取温水擦浴、酒精擦浴、冰水灌肠,化学降温：应用退热药,急性发烧：在,2,周内,发烧 慢性发烧：,38,，,2,周,低热：,1,月,常用家庭护理学生版,第6页,3,）饮食调养：,高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质食物，少许多餐、多,饮水,（,2500,3000ml/d),4,）保持清洁和舒适,：,休息：,T,每升高一度，代谢率增加,7%,；高热者绝对卧床,休息；低热者适当休息,口腔护理,:应易出现口腔感染,皮肤护理：应保持皮肤清洁、干燥,常用家庭护理学生版,第7页,（二）体温过低,(hypothermia),1,、概述：,即低于正常体温,；当体温度低于35时，称为体温不升 。,原因：体温调整中枢发育未成熟；疾病或创伤；低温环境；,低温麻醉,2、临床分度：轻度 32-35,；中度,30-32,；重度,30；,致死温度 23-25,3,、临床表现：,皮肤苍白、心跳呼吸减慢、血压降低、,尿量降低、意识障碍,常用家庭护理学生版,第8页,4,、护理,1,）搜集资料,2,）去除病因：保暖、,给予热饮、提供适当,环境温度（室温保持在,22-24,）、,3,）亲密观察病情：监测最少每小时一次，,直到体温回复至正常且稳定。,4,）心理护理 多与患者接触，,主动宣传教育。,常用家庭护理学生版,第9页,（二）体温计消毒与检验,1,、体温计消毒,浸泡（,5min,） 甩至,35,以下 浸泡（,30min),2,、体温计检验,(,三）测体温方法,常用家庭护理学生版,第10页,体温计检验,将全部体温计水银甩到,35,以下,，于同时间放入已经测好,40,（,36,40,）,以下水中，,3,分钟,后取出检视，若体温计,相差,0.2,或以上,，,水银柱自动下降，玻璃管有裂缝,则取出不用，将合格体温你以纱布擦干，放入清洁容器中备用。,常用家庭护理学生版,第11页,目标,:,观察体温改变,为预防、治疗、护理提供依据。,评定,:30,min,内有没有进食、吸烟、活动、坐浴、冷热敷、,情绪波动等。,有怎么办？,过,30min,再测。,测体温方法,常用家庭护理学生版,第12页,计划：用物准备：,1,）消毒体温计、消毒纱布、,弯盘（内垫纱布）、秒表、笔、,统计本。,2）若测肛温，另备润滑油、棉签、,卫生纸。,实施,常用家庭护理学生版,第13页,操作步骤 注意事项和说明,1,、洗手，戴口罩，解释 清点数量，检验，问询,2,、测口温： 婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾病、,部位： 口鼻手术、 张口呼吸者禁用,舌下热窝处， 不慎咬破，应*马上去除玻璃屑,测,3,5,分钟。 *口服蛋清或者牛奶*进食粗纤维食物,测肛温：肛表插入 适合用于婴幼儿、精神异常、意识不清者,肛门,3,4cm,，测,3min,可取侧卧、仰卧、婴儿可仰卧,测腋温：放于腋窝， 适合用于口鼻手术呼吸困难者,紧贴皮肤，屈肘过胸， 极度消瘦者不宜采取,夹紧体温计。测,8,10min,。 腋下有汗者可影响测体温准确,3、取体温计，擦拭 擦口表唾液、肛表污物及润滑,4、读数,5、统计 评定体温值是否正常，作出对应处理,6、整理床单位，安置患者,7、消毒体温计,消毒液：,1,过氧乙酸，,3,碘伏等,8,、洗手，绘制体温,常用家庭护理学生版,第14页,二)测量,脉搏,脉搏(,Pulse):,触诊时所感到动脉管壁因心脏跳动而出现,搏动,一、正常脉搏及其生理性改变,（一）脉搏产生：,心脏舒缩 动脉管壁扩张、 回缩而成,.,常用家庭护理学生版,第15页,（二）正常脉搏及其生理改变,脉率（,pulse rate),每分钟脉搏搏动次数,正常成人：次分,受年纪、性别、体型、情绪等影响,年纪：伴随年纪增加而减慢,性别：女,男,体型：矮壮,瘦长,药品：兴奋 加紧，镇静 减慢,情绪激动、活动、进食等增快。,常用家庭护理学生版,第16页,表,1,脉率正常范围与平均脉率,年纪,正常范围（次,/min,）,平均脉率（次,/min,）,出生,1,个月,1,12,个月,1,3,岁,3,6,岁,6,12,岁,70,170,80,160,80,120,75,115,70,110,120,120,100,100,90,12,14,岁,14,16,岁,16,18,岁,18,65,岁,65,岁以上,男,65,105,60,100,55,95,女,70,110,65,105,60,100,男,85,80,75,女,90,85,85,60,100,70,100,72,75,常用家庭护理学生版,第17页,二、异常脉搏观察和护理,（一）异常脉搏观察,脉率异常,1,）缓脉（,bradycardia,）成人,次分，可见于发烧,（,T 1,，成人脉率,10,次,/min,儿童,15,次,/min,）、,心衰、血容量不足、甲亢等,常用家庭护理学生版,第18页,三、脉搏测量,（一）脉搏测量部位,身体浅表且靠近骨骼处动脉,（二）测脉搏方法（以桡动脉为例）,目标：,可间接了解心脏情况，为疾病诊疗、治疗、,护理提供依据。,评定,：,计划：,1,、目标,/,评价标准,2,、用物准备,治疗盘内备有秒针表、笔、笔记本、听诊,器（必要时）。,常用家庭护理学生版,第19页,1,、患者普通情况,2,、患者,30,分钟内无猛烈活动、情绪波动等影响脉搏,生理原因存在。 有怎么办？,3,、患者有没有偏瘫、功效障碍。,过,20min,再测。,评定,：,常用家庭护理学生版,第20页,实施,操作步骤 注意事项与说明,1,、洗手，戴口罩 手术后、病情危重,或接收特殊治疗,查对，解释,者需,15,30,min测量一次,2,、取坐位或卧位，手臂 偏瘫患者应选择健侧肢体,放于舒适位置，腕部伸展,3,、示指中指和无名指端按 不用拇指诊脉，因易与患者得脉搏混同,在桡动脉表面，能触及脉搏,压力要适中，太大会阻断脉搏；太小,感觉不到脉搏,4、计数：数脉搏30s， 测同一患者脉搏，固定诊脉部位,结果乘2得脉率 异常脉搏、危重者测1,min,5、整理床单位，安置患者 脉搏细、弱时，听诊器测心尖搏动1min,于舒适卧位 测量时应及时发觉异常情况,6、统计，洗手，绘制 脉搏短绌，两名护士同时测量：,脉搏于体温单上,一人听心率，一人测脉搏，由听心率,短绌脉：心率/脉率/分 者发出：开始、停顿口令，计数1min,常用家庭护理学生版,第21页,三) 测量血压,血压（,blood pressure,）是血管内流动血液对血管壁侧压,收缩压（,systolic pressure,）心室收缩时，血压上升到最高值。,舒张压 （,diastolic pressure,）心室舒张时，血压降至最低值。,脉压（,pulse pressure,） 收缩压与舒张压之间差，称之为脉差,平均压（,meanarterial pressure,）舒张压,+1/3,脉压 或,1/3,收缩压,+2/3,舒张压,1KPa=7.5mmHg, 1mmHg=0.133kpa,。,常用家庭护理学生版,第22页,（三）正常血压及生理改变,1,、正常血压,：,90-139/60-89mmHg,脉压：,30,40mmHg,2、生理改变,年纪 性别 昼夜节律,运动 环境 体型,体位 情绪 个体差异,吸烟、饮酒、药品及其它影响。,常用家庭护理学生版,第23页,年纪,血压 （收缩压显著，脉压）,儿童血压计算公式：收缩压80年纪2,舒张压收缩压2/3,青春期差异不显著。成年男比女高约5mmHg；绝经后女血压升高与男差不多。,清晨低，白天高，午后最高。,运动时，心输出量增加，血压增高。,常用家庭护理学生版,第24页,外界气温高则血管扩张，血压下降；外界气温低则血管收缩，血压升高。,肥胖以及体重过重人血压较高,卧位小于坐位小于立位,但长久卧床患者或应用一些降压药后，由卧位改立位时，可出现体位性低血压，表现为血压下降、头晕等。,情绪激动、担心、恐惧等使交感神经兴奋，血管收缩，血压升高。,右侧高于左侧,19,20mmHg,下肢高于上肢,20,40mmHg,常用家庭护理学生版,第25页,因右侧肱动脉来自主动脉弓第一大分支无名动脉，,左侧来自于主动脉第三大分支左锁骨下动脉，,右侧比左侧做功少，消耗能量少。,因动脉管径粗，血流大。左右下肢血压基础相等,常用家庭护理学生版,第26页,表一 各年纪组平均血压,年纪,血压（,mmHg),1,个月,1,岁,6,岁,1013,岁,14,17,岁,老年人,老年人,84/54,95/65,105/65,110/65,120/70,120/80,140160/8090,常用家庭护理学生版,第27页,二、异常血压观察和护理,（一）异常血压观察：血压在正常范围之外,1,、高血压 （,hypertension,）,95,为原发性,收缩压与舒张压属不一样等级时，应按较高等级分类；,既往有高血压史，当前正服抗高血压药，血压虽已低于,140/90 mmHg,也诊疗为高血压。,常用家庭护理学生版,第28页,表,二,血压水平定义和分类,类别,收缩压（,mmHg,）,舒张压（,mmHg,）,理想血压,正常血压,正常高值,1,级高血压（轻度）,亚组：临界高血压,2,级高血压（中度）,3,级高血压（重度）,单纯收缩期高血压,亚组：临界收缩期高,血压,小于,120,小于,130,130,139,140159,140,149,160,179,大于等于,180,大于等于,140,140,149,小于,80,小于,85,8589,9099,9094,100109,大于等于,110,小于,90,小于,90,常用家庭护理学生版,第29页,2,、低血压,低于正常且有显著血容量不足表现,如脉细速、心悸、头晕等，常见于休克、大出血等。,3,、脉压异常,脉压增大多见于主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化等；,脉压减小多见于心包积液、缩窄性心包炎等。,常用家庭护理学生版,第30页,（二）异常血压护理,1,、亲密监测血压,定时间、定部位、定体位、定血压计,。,2,、观察病情 注意有没有潜在并发症。,3,、休息与活动 注意休息，降低活动，确保充分睡眠,4,、环境 平静、舒适，温湿适宜。,5,、情绪 保持稳定,6,、饮食 易消化、低脂、低胆固醇、高维生素，高纤维,7、健康教育 戒烟限酒；保持大便通畅，生活规律；,观察有没有高血压并发症先兆。,常用家庭护理学生版,第31页,三、血压测量,血压高低是与大气压作比较，,测量血压高度就是指高出大气压高度,1,、水银血压计,2,、无液血压计：,血压计携带方便，但欠准确。,3,、电子血压计,：,操作方便，清楚直观，但欠准确。,常用家庭护理学生版,第32页,宽度比被测肢体直径宽,20,，长度应能包绕整个肢体。,普通，袖带长,24,28cm,，宽,12,14cm,。,刻度：一边是,0,300 mmHg,，每小格,2mmHg,，,另一边是,0,40kpa,，每小格,0.5kpa.,测得数值准确,常用家庭护理学生版,第33页,常用家庭护理学生版,第34页,常用家庭护理学生版,第35页,常用家庭护理学生版,第36页,常用家庭护理学生版,第37页,（二）测血压方法（以测肱动脉为例）,目标 了解循环系统情况，为诊疗、治疗、护理提供依据。,评定,1,、患者普通情况,2,、,30,分钟内有没有吸烟，活动，情绪波动。,3,、有没有偏瘫、功效障碍。,计划,1,、目标,/,评价标准,2,、用物准备,治疗盘内备血压计、听诊器、笔、统计纸,常用家庭护理学生版,第38页,实施,操作步骤,注意事项与说明,1,、洗手，戴口罩，解释,2,、选部位，取体位,1,）坐位或仰卧位，被测肢体肘臂升直、掌心向上，,肱动脉与心脏同一水平,2,）驱尽袖带内空气，将袖带平整缠于上臂中部,检验：袖带、水银、玻璃管,橡胶管和输气球是否漏气；,袖带过宽使血压过低，过窄使血压偏高,;,测压前平静休息,20,30min,；测量部位：上肢肱,A,、下肢腘,A,偏瘫患者测键侧,坐位：肱动脉平第四肋软骨；卧位：肱动脉平腋中线。,手臂低于心脏水平，血压偏高；手臂高于心脏水平，血压偏低,如测腘动脉血压，患者取仰卧位或仰俯位，腘动脉与心脏同一水平,袖带松紧以能放入一指为宜，,过松或不均匀使血压偏高；过紧使血压偏低,袖带下缘距肘窝,2,3cm,如测腘动脉，袖带下缘距腘窝,3,5cm,常用家庭护理学生版,第39页,常用家庭护理学生版,第40页,常用家庭护理学生版,第41页,常用家庭护理学生版,第42页,3,）听诊器胸件放在肱动脉搏动最显著地方，以一手稍加固定,4,）打开开关，戴上听诊器，关气球气门,5,）打气至肱动脉搏动消失，再升高,20,30mmhg,以每秒,4mmhg,左右,速度迟缓放气听肱动脉搏动，视线与汞柱弯月在同一水平,6,）听到第一声搏动，汞柱所指刻度即为收缩压；当搏动音突然变弱或消失时，汞柱所指刻度即为舒张压,胸件勿塞入袖带内,胸件整个膜面都要和皮肤紧密接触，注意不可压太重,打气不可过快过猛,放气,太慢,使测得血压,偏高，,放气,太快,使血压,偏低；视线低于,汞柱弯月面,，血压偏高，高于,汞柱面,，血压偏低,假如听不清，应趋尽袖带内气，休息片刻后重新测量,WHO,要求，以动脉消失音为舒张压，当变音与消失音之间有差异时，或危重患者应统计两个读数,常用家庭护理学生版,第43页,3,、尽袖带内空气，解开袖带,4,、安置患者于舒适体位，整理床单位,5,、右倾,45,度关闭水银槽开关，卷平袖带放入血压计盒内,6,、统计血压,7,、整理用物，洗手,动作要轻，放置要平，输气球放在固定位置以免压碎玻璃管,评价患者血压是否在正常范围,长久测血压应做四定：定部位，定体位，定血压计，定时间,分类浸泡、消毒,常用家庭护理学生版,第44页,四) 测量呼吸,呼吸respiration :,机体与外界环境进行气体交换总过程,呼气,expiration:,气体排出体外过程,吸气,inspiration:,气体进入肺过程,常用家庭护理学生版,第45页,正常呼吸及生理改变,1,、正常呼吸：,1620,次,/min,女性胸式呼吸,男 性、 儿童腹式呼吸。,1,、,常用家庭护理学生版,第46页,2,、 生理改变,年纪 年纪越小，呼吸频率越快,性别 同年纪女性男性稍快,运动 肌肉活动可使呼吸加紧,情绪 强烈情绪改变，造成屏气或呼吸加紧。,其它 如环境温度升高或海拔增加会使呼吸加紧加深,常用家庭护理学生版,第47页,呼吸测量,目标 观察、评定患者呼吸情况。,评定,1,、患者普通情况,2,、,30,分钟内有没有猛烈活动、情绪波动。,常用家庭护理学生版,第48页,计划,1,、目标,/,评价标准,能说出测呼吸目标，者能配合测量呼吸,2,、用物准备 治疗盘内备秒表、笔、统计本、,棉签（必要时）。,常用家庭护理学生版,第49页,0,实施,操作步骤 注意事项与说明,1,、洗手，戴口罩,查对，,不,解释,数呼吸时应不使患者觉察,2,、取舒适位,3,、,手放患者诊脉部位似诊脉状,观察患者胸腹部起伏情况,4,、计数：数呼吸,30s,， 小儿，呼吸异常者应测,1min,结果乘,2,得呼吸次数 呼吸微弱或危重者，用少许棉花置,测量时应及时发觉异常情况 鼻孔前，观察棉花被吹动次数,1min,5,、统计，绘制于体温单上,6,、洗手,常用家庭护理学生版,第50页,三、换药（,dressing exchange),定义：是指对创伤后手术后伤口及其它伤口进行敷料更换，促使伤口愈合和预防并发症方法。,目标：去除或引流伤口分泌物，除去坏死组织，促进伤口愈合,常用家庭护理学生版,第51页,常见 家庭换药,中风后瘫痪卧床引发褥疮感染,分娩时会阴部切口继发性感染,哺乳期妇女急性乳腺炎,胆道和泌尿道手术后各种人造成瘘口,慢性下肢溃疡,常用家庭护理学生版,第52页,与换药相关无菌技术,换药前半小时及换药时，不要清扫地面等,操作者必须修剪指甲、洗手，戴帽子要把头发全部遮盖住、口罩要遮住口鼻,换药所用金属、搪瓷器具及引流管、纱布等均需严格消毒,经过消毒灭菌器具在无菌容器内不得超出,1,周,常用家庭护理学生版,第53页,与换药相关无菌技术,换药过程中，如器具、敷料有污染则不可使用,打开无菌容器或抗生素溶液瓶盖时，瓶盖内面应朝上，手不可触及内面，用毕马上盖上,常用家庭护理学生版,第54页,一）步骤,无菌操作标准戴口罩，帽子，肥皂及流水洗净双手,区分所需换药伤口种类，准备所用物品,解释，取体位，铺治疗巾,去除伤口原有敷料,伤口清洁、消毒、处理：依据伤口种类使用不一样换药方法,敷料覆盖伤口,污物处理,常用家庭护理学生版,第55页,去除伤口原有敷料,撕胶布时由外向内，顺着毛发生长方向，外层敷料用手揭去，内层用无菌镊除去，顺伤口长轴方向,常用家庭护理学生版,第56页,二）注意事项,严格恪守无菌操作标准,先处理清洁、轻度感染伤口，再处理感染重伤口,严重感染伤口或特异性感染伤口应在执行了其它操作后进行,换药所用两把镊子必须分开，不可混用,注意观察伤口组织情况，了解病人全身改变,采取引流，灌洗、吸引充分引流脓液,换药时间：按伤口情况，分泌物多少而定,常用家庭护理学生版,第57页,