三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第1页,血栓形成心脑血管事件共同发病土壤,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第2页,急性冠脉综合症,(ACS),ST,段抬高,ACS,ST,段抬高,AMI,非,ST,段抬高,ACS,非,ST,段抬高,AMI,不稳定心绞痛,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第3页,急性冠脉综合征,未阻塞管腔,栓子,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第4页,CK-MB or Troponin,Troponin elevated or not,Adapted from Michael Davies,Adapted from Michael Davies,非,ST,段连续抬高急性冠脉综合征,ST,段连续抬高急性冠脉综合征,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第5页,在过去,20,年里，抗血小板药品在,NSTE-ACS,治疗中主要作用已经得到充分证实。,抗血小板药品主要有三类：,阿司匹林,噻吩吡啶类,血小板糖蛋白（,GP,）,b/IIIa,受体拮抗剂,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第6页,抗血小板药品分类及作用机理,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA,2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗剂,抵克力得,氯吡格雷,新型,ADP,阻滞剂,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化路径与抗血小板药品,沙雷格酯,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第7页,抗血小板治疗效果：,抗血小板研究协作组,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第8页,Antithrombotic Trialists Collaboration.,BMJ,.;324:71-86.,0 0.5 1.0 1.5 2.0,利于抗血小板治疗 不利于抗血小板治疗,22 2,13.2,10.7,全部试验,25 2,14.8,11.7,全部（除外急性卒中）,26 3,10.2,8.0,其它高危原因,11 3,9.1,8.2,急性卒中,22 4,21.4,17.8,既往卒中,/TIA,30 4,14.2,10.4,急性心梗,25 4,17.0,13.5,既往心梗,机会降低,%,对照组,%,抗血小板,治疗,%,分类,阿司匹林二级预防对各种心血管疾病都有效,*荟萃分析,287,项随机临床对照研究,超出,300000,研究人群，超出,2/3,为,阿司匹林,P,.0001,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第9页,ESC,、,ACC/AHA,、中国指南均提议：,在全部,NSTE-ACS,病人治疗中采取二联抗血小板治疗（阿司匹林,+,氯吡格雷）。,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第10页,阿司匹林需要与其它抗血小板药联合应用情况,阿司匹林用于缺血性心血管病治疗提议,中国教授共识,非,ST,段抬高,ACS,不论是否行介入治疗，均应联合使用阿司匹林加氯吡格雷。,阿司匹林初始剂量,150-300mg/d,，,1-7,天后,100mg/d,（,75-150mg/d,）长久应用。,氯吡格雷,300mg/d,负荷量,，继之,75mg/d,，介入治疗者提议服用,9,12,月；,介入治疗必要时应用,血小板,GPb/a,受体拮抗剂静滴,。,对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替换治疗。,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第11页,阿司匹林,+,氯吡格雷,使,ACS,PCI,患者获益增加,试验 人群,n,时间,RR,CURE,ACS without STEMI,12562 3-12m 0.80(0.72-0.9),PCI-CURE PCI+CURE,2658 9m 0.7(0.5-0.97),CLARITY STEMI 3491 30d 0.8(0.65-0.97),COMMIT Acute MI 45852 up to 4w 0.91(0.86-0.97),1,0.5,利于双重,抗血小板,利于单一,抗血小板,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第12页,C,lopidogrel in,U,nstable angina to prevent,R,ecurrent,E,vents(CURE)main efficacy results,The CURE Investigators.N Engl J Med;345(7):494-502,0,0,1,1,2,2,3,3,4,4,5,5,6,6,7,7,8,8,9,9,10,10,11,11,12,12,Months of follow-up,Months of follow-up,With addition of clopidogrel:,20%relative risk reduction;2.1%absolute risk reduction,p=0.00009,n=12,562,Standard therapy,including aspirin,Clopidogrel+standard therapy,including aspirin,%of patients with recurrent,%of patients with recurrent ischaemic event(cardiovascular death,MI or stroke,),0,0,10,10,14,14,12,12,4,4,8,8,6,6,2,2,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第13页,GPb/IIIa,受体抑制剂对,NSTE-ACS,二联治疗结果荟萃分析证实：,死亡和心梗发生率在,30,天时候显著降低（,OR0.91 95%CI 0.84-0.98,）,显著危险降低见于小分子量替罗非班,和依替巴肽（而不是阿昔单抗）,受益人群为肌钙蛋白升高患者、进行,PCI,患者和糖尿病患者,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第14页,ACS,者联合应用,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂可降低死亡风险,PARAGON,2,2282,拉米非班,6m,0.55-0.97,0.025,PURSUIT,3,10948,埃替非巴肽,30d,0.60-0.90,0.0025,GUSTOIV-ACS,5,7800,阿昔单抗,12m 0.86-1.29 NS,SYMPHONY,4,*,9233,西拉非班,30d,0.87-1.21 NS,PRISM-PLUS,1,1915,替罗非班,7,d,0.15-0.62,0.006,试验,n,试验药品 时间,95%CI P,主要终点事件：全因死亡、急性心梗,*,SYMPHONY,研究：西拉非班与阿司匹林比较,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第15页,PCI,者联合应用,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂降低死亡风险,有利于治疗组,有利于对照组,Karvouni E,et al.,J Am Coll Cardiol,.;41:26-32.,0.01,0.02,0.05,0.1,0.2,0.5,1,2,5,10,20,50,100,15,651,累计,2064,ESPRIT,107,Tamburino,89,Petronio,1046,CADILLAC-PCI,1036,CADILLAC-,支架,300,ADMIRAL,401,ISAR2,2792,1999,EPILOG,225,1999,ERASER,1603,1999,EPISTENT,483,1998,RAPPORT,2141,1998,RESTORE,1265,1997,CAPTURE,2099,1997,EPIC,患者数,时间,试验,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第16页,NSTE-ACS,患者三联抗血小板治疗合理性,临床和生物学研究结果说明,:,在双重抗血小板治疗之上再给予,GPb/IIIa,受体抑制剂能够取得额外抗血小板活性抑制。,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第17页,Steinhubl,等研究,对,500,名接收,PCI,并在二联抗血小板药基础上加用,GPb/IIIa,受体抑制剂患者主要临床事件（,MACE,死亡、,MI,、,TVR,）,进行评定。,血小板抑制水平由,Ultegra,快速血小板功效测定法来测量。,结果显示：血小板抑制水平与,MACE,发生率相关，血小板功效被抑制,90%,患者在,24,小时,MACE,发生率最低（,2%,）。,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第18页,TOPSTAR,试验,96,名稳定冠状动脉疾病患者进行了,PCI,和支架植入，在介入前一天给予了,300mg,氯吡格雷和阿司匹林。,这些病人随机应用替罗非班或抚慰剂。在给药,0,、,30min,、,2h,、,6h,、,12h,、,24h,和,48h,分别留取血液标本进行血小板聚集测定。,结果：三联抗血小板治疗可造成深入显著血小板抑制。,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第19页,PEACE,研究,选择,32,名,NSTE-ACS,和肌钙蛋白升高患者,测定了基线时、给予氯吡格雷后,3,小时以及加用依替巴肽后,12,小时血小板活性,结果发觉，除了阿司匹林和氯吡格雷作用之外，依替巴肽可深入显著抑制血小板活性。,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第20页,NSTE-ACS,患者三联抗血小板 治疗临床证据,先前研究结果,三联优于二联治疗,(ADVANCE,TOPSTAR,ESPPIT),三联不如二联治疗,(ISAR-REACT,ISAR-SWEET,EPISTENT),最近研究结果,在,高危患者,三联优于二联治疗,(ISAR-REACT II),三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第21页,ADVANCE,试验,202,例糖尿病,NSTE-ACS,病人行,PCI,，全部病人接收二联抗血小板治疗。,比较了高弹丸剂量,替罗非班,（,25ug/kg,：,3min+0.15ug/kg/min,连续,24-48,小时）与抚慰剂。,三联与二联相比，死亡,+MI+TVR,发生率显著降低，从,31%,降至,20%,（,P=0.04,）。,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第22页,TOPSTAR,试验,介入治疗患者接收三联与二联抗血小板治疗相比较,介入治疗围术期肌钙蛋白释放率显著减低,9,个月时，三联抗血小板治疗组死亡,+MI+TVR,发生率显著降低（,2.3%,比,13%,，,P0.05,）,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第23页,ESPPIT,试验,2064,名病人接收选择性支架治疗，,之前用,阿司匹林,而且随机地接收,依替巴肽,或抚慰剂。由手术者决定在一些病人中术前给予了,噻吩吡啶,。,结果发觉，接收三联抗血小板治疗病人事件发生率低于二联,死亡,+MI+TVR,率分别为,5.9%,与,7.3%,。,三联抗血小板治疗在非st段抬高急性冠脉综合征患者中的应用,第24页,ISAR-REACT,研究,2159,名择期,PCI,病人，肌钙蛋白升高以及胰岛素依赖糖尿病，有血栓病变患者被排除。,目标是比较在,阿司匹林,基础上用高负荷剂量,氯吡格雷,