糖尿病周围神经病变

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第一页，共三十九页。,糖尿病(,DM),周围,(zhuwi),神经病及防治,上海第二医科大学瑞金医院神经内科,刘建荣,第二页，共三十九页。,一、概述,(i sh),DM,患病率 3.2%,20-75岁 5.4%,神经系统损害有症状,(zhngzhung),者 4-5%,神经电生理检查和神经活检,周围神经病变者 47-91%,第三页，共三十九页。,二、病因和发病,(f bng),机理,1.缺血学说 微血管病变神经缺血缺氧,神经滋养血管,(xugun),小动脉和毛细血管,(xugun),病变,基底膜增厚,血管内皮细胞增生 管腔狭窄血流减少,血管壁内脂肪和多糖类沉积,第四页，共三十九页。,二、病因,(bngyn),和发病机理,血粘度增高,高血糖,血浆糖蛋白、补体、纤维蛋白、,铜兰蛋白、,C-,反应蛋白增加,血粘度增高,神经滋养,(zyng),血管内,血小板聚集、纤维蛋白增高,神经滋养血管血流下降,神经营养障碍和变性,第五页，共三十九页。,二、病因,(bngyn),和发病机理,功能检查异常,氧张力测定,(cdng),证实 神经氧张力下降,荧光素血管造影证实 神经血管受损,第六页，共三十九页。,二、病因,(bngyn),和发病机理,2.,代谢学说,(xu shu),神经组织内山梨醇和果糖增多,葡萄糖,醛糖还原酶,山梨醇和果糖,沉积,周围神经组织,组织细胞渗透压增高,神经节段性脱髓鞘,第七页，共三十九页。,二、病因,(bngyn),和发病机理,肌肌醇,、,磷脂酰肌醇和神经肌醇脂代谢,(dixi),异常,代谢异常,Na,+,-K,+,-ATP,酶活性降低,Na,+,、K,+,代谢异常,阻滞神经去极化,轴索变性,第八页，共三十九页。,二、病因和发病,(f bng),机理,肌醇吸收利用受阻神经功能障碍,轴索变性,醛糖还原酶抑制剂应用,阻止山梨醇和果糖沉积,阻止神经,(shnjng),组织内肌醇减少,给予肌醇能纠正,Na,+,-K,+,-ATP,酶活性，改善神经功能,第九页，共三十九页。,二、病因,(bngyn),和发病机理,3免疫学说,免疫损害血管内皮,抗交感神经,(jiogn-shnjng),节抗体,淋巴细胞对中枢和周围神经抗原致敏,免疫治疗有效,第十页，共三十九页。,二,、,、,病,病,因,因,(b,ngy,n),和,发,发,病,病,机,机,理,理,4,神,神,经,经,营,营,养,养,因,因,子,子,缺,缺,乏,乏,NGF,和,IGF,减,少,少,(ji,nsh,o),胰,岛,岛,素,素,减,减,少,少,5,胆,胆,碱,碱,能,能,系,系,传,传,递,递,异,异,常,常,高,血,血,糖,糖,抑,抑,制,制,胆,胆,碱,碱,能,能,系,系,的,的,传,传,递,递,高,血,血,糖,糖,抑,抑,制,制,乙,乙,酰,酰,胆,胆,碱,碱,脂,脂,酶,酶,和,和,胆,胆,碱,碱,乙,乙,酰,酰,转,转,移,移,酶,酶,第,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,九,九,页,页,。,。,二,、,、,病,病,因,因,(b,ngy,n),和,发,发,病,病,机,机,理,理,6,其,其,他,他,高,胆,胆,固,固,醇,醇,和,和,高,高,脂,脂,血,血,症,症,等,等,代,代,谢,谢,紊,紊,乱,乱,(w,nlu,n),，,营,养,养,障,障,碍,碍,和,和,维,维,生,生,素,素,缺,缺,乏,乏,内,源,源,性,性,神,神,经,经,毒,毒,物,物,质,质,：,：,二,二,酮,酮,（,（,diketone,）,）,周,围,围,神,神,经,经,对,对,外,外,界,界,压,压,迫,迫,的,的,异,异,常,常,敏,敏,感,感,性,性,第,十,十,二,二,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,九,九,页,页,。,。,三,、,、,病,病,理,理,(b,ngl,),1.,周,周,围,围,神,神,经,经,变,变,性,性,感,感,觉,觉,神,神,经,经,元,元,最,最,易,易,受,受,累,累,神,经,经,纤,纤,维,维,节,节,段,段,性,性,脱,脱,髓,髓,鞘,鞘,严,重,重,伴,伴,轴,轴,索,索,变,变,性,性,、,、,髓,髓,鞘,鞘,再,再,生,生,神,经,经,束,束,间,间,滋,滋,养,养,小,小,动,动,脉,脉,管,管,壁,壁,增,增,厚,厚,、,、,透,透,明,明,变,变,性,性,、,、,管,管,腔,腔,狭,狭,窄,窄,糖,原,原,染,染,色,色,(r,ns,),有,阳,阳,性,性,物,物,质,质,沉,沉,着,着,2.,植,植,物,物,神,神,经,经,系,系,统,统,交,感,感,神,神,经,经,节,节,细,细,胞,胞,内,脏,脏,神,神,经,经,节,节,第,十,十,三,三,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,九,九,页,页,。,。,四,、,、,糖,糖,尿,尿,病,病,周,周,围,围,神,神,经,经,(zh,uw,ish,nj,ng),病,变,变,的,的,分,分,类,类,对,称,称,性,性,多,多,发,发,性,性,周,周,围,围,神,神,经,经,病,病,非,非,对,对,称,称,性,性,单,单,或,或,多,多,周,周,围,围,神,神,经,经,病,病,感,觉,觉,性,性,多,多,发,发,性,性,神,神,经,经,病,病,肢,肢,体,体,或,或,躯,躯,干,干,的,的,单,单,神,神,经,经,病,病,麻,木,木,(m,m,),型,颅,颅,神,神,经,经,病,病,疼,痛,痛,型,型,神,神,经,经,根,根,病,病,（,（,？,？,）,）,麻,木,木-,疼,疼,痛,痛,型,型,近,近,端,端,神,神,经,经,病,病,感,觉,觉,运,运,动,动,性,性,多,多,发,发,性,性,神,神,经,经,病,病,植,植,物,物,神,神,经,经,病,病,急,性,性,或,或,亚,亚,急,急,性,性,运,运,动,动,性,性,神,神,经,经,病,病,第,十,十,四,四,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,九,九,页,页,。,。,五,、,、,临,临,床,床,表,表,现,现,1,对,对,称,称,性,性,多,多,发,发,性,性,神,神,经,经,病,病,一,般,般,特,特,征,征,发,病,病,(f,b,ng),年,龄,龄,平,平,均,均58.7,岁,岁,女,性,性,多,多,见,见,多,见,见,于,于,四,四,肢,肢,远,远,端,端,，,，,尤,尤,其,其,足,足,下,下,肢,肢,，,，,从,从,下,下,肢,肢,远,远,端,端,向,向,上,上,发,发,展,展,第,十,十,五,五,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,九,九,页,页,。,。,五,、,、,临,临,床,床,表,表,现,现,(1),感,感,觉,觉,性,性,多,多,发,发,性,性,神,神,经,经,病,病,小,纤,纤,维,维,受,受,累,累,为,为,主,主,主,观,观,感,感,觉,觉,异,异,常,常,麻,麻,木,木,、,、,蚁,蚁,走,走,感,感,感,觉,觉,减,减,退,退,对,对,称,称,性,性,末,末,梢,梢,(m,sh,o),型,分,分,布,布,疼,痛,痛,烧,烧,灼,灼,痛,痛,、,、,闪,闪,电,电,样,样,痛,痛,，,，,约,约10%,伴,伴,发,发,第十六页，,共,共三十九页,。,。,五、临床表,现,现,大纤维受累,为,为主,深感觉障碍,振动觉减退,（,（2/3患,者,者）,位置觉减退,对称性腱反,射,射改变,(gibin),踝反射消失,（,（多见）,膝反射消失,或,或减退（1/2-1/4患者）,上肢腱反射,减,减弱或消失,（,（少见）,第十七页，,共,共三十九页,。,。,五、临床表,现,现,(2)感觉,运,运动性多发,性,性神经病,感觉障碍,同,同前,运动障碍,四肢,(szh,),远端为主的,肌,肌力减退,肌肉萎缩,(3)急性,或,或亚急性运,动,动型多发性,神,神经病,四肢远端尤,其,其下肢肌无,力,力和肌萎缩,可伴感觉性,多,多发性神经,病,病,第十八页，,共,共三十九页,。,。,五、临床表,现,现,(4)近端,运,运动性神经,病,病（糖尿病,性,性肌萎缩或,不,不对称运动,神,神经病）,特点：,多见于中老,年,年，型,DM,急性或亚急,性,性起病,对称或非对,称,称性下肢肌,无,无力和肌萎,缩,缩，上肢,(shngzh),近端肌萎缩,少,少见,少数,CSF,蛋白增高，,肌,肌电图示失,神,神经支配，,股,股神经传导,速,速度延缓,第十九页，,共,共三十九页,。,。,五、临床表,现,现,2,局灶神经病,（,（单神经病,和,和多数单神,经,经病）,特点：,起病,(q b,n),较急,疼痛,肌力减退,感觉障碍,第二十页，,共,共三十九页,。,。,五、临床表,现,现,（1）肢体,或,或躯干神经,病,病,下肢 坐,骨,骨神经,(zug,shnjng),、股神经为,主,主，其次腓,神,神经,上肢 臂,丛,丛神经、正,中,中神经为主,，,，其次尺神,经,经,躯干 冈,上,上神经、胸,长,长神经、闭,孔,孔神经等,第二十一页,，,，共三十九,页,页。,五、临床表,现,现,（2）颅神,经,经病,多见于老年,人,人约占0.4-19.7%(平均,为,为5%）,发病急骤,单侧动眼神,经,经多见，眼,内,内外肌麻痹,分,分离,其次外展、,面,面、三叉、,舌,舌咽、迷走,、,、副神经,少数,(shosh),为双侧或多,发,发颅神经或,多,多次复发,第二十二页,，,，共三十九,页,页。,五、临床表,现,现,（3）植物,神,神经 约,占,占85%以,上,上,瞳孔对光反,应,应减慢变弱,泪腺分泌,(fnm,),异常,心血管功能,障,障碍：,四肢发冷,血,血管痉挛,，,，,直立性低血,压,压、晕厥,广,广泛的血,管,管张力不全,第二十三页,，,，共三十九,页,页。,五、临床表,现,现,胃肠道功能,紊,紊乱：,轻度吞咽困,难,难,腹胀、慢性,腹,腹泻，夜间,腹,腹泻,顽固性便秘,泌尿生殖系,紊,紊乱：,性功能减退,阳痿或月,经,经异常,排尿障碍,无,无张力型膀,胱,胱,汗液分泌,(fnm,),障碍,关节病：肿,胀,胀,第二十四页,，,，共三十九,页,页。,六、实验室,检,检查,(jinch),1.,CSF：,细胞数正常,糖增高,蛋白增高57-66%患,者,者 50,mg%，,多数,(dush),400,mg%,球蛋白增高,山梨醇增高,，,，肌醇降低,第二十五页,，,，共三十九,页,页。,六、实验室,检,检查,(jinch),2.,EMG：,常早期发生,变,变化，远端,多,多为神经原,性,性改变，近,端,端多为混合,性,性改变(神,经,经源性+肌,源,源性）,神经传导速,度,度,(sd),降低，对早,期,期诊断有价,值,值,第二十六页,，,，共三十九,页,页。,七、诊断,(zhndun),与鉴别诊断,(zhndun),1诊断依,据,据,高血糖、糖,尿,尿病诊断,四肢尤其下,肢,肢的对称性,感,感觉障碍、,肌,肌无力和肌,萎,萎缩,振动觉减退,：,：第1趾音,叉,叉,(ynch),振动觉低于,正,正常（8度,分,分度音叉,(ynch),觉低于5.5）,双踝反射消,失,失,腓总神经感,觉,觉传导速度,低,低于正常值51.32,m/s,第二十七页,，,，共三十九,页,页。,七、诊断,(zhndun),与鉴别诊断,(zhndun),2鉴别诊,断,断,其他原因所,致,致的多发性,神,神经炎,急性,(jxng),感染性脱髓,鞘,鞘性神经病,（,（,AIDP,或,GBS）,颅内动脉瘤,或,或肿瘤,运动神经元,病,病,特发性面神,经