意识障碍的急救流程-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,意识障碍的急救流程,1,指大脑的觉醒程度,中枢神经对内外环境刺激应答反应能力,机体对自身&周围环境感知&理解能力,可通过语言躯体运动&行为表达出来,该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括:,意识水平(觉醒或清醒)受损,意识内容(认知功能)改变,意识,(Consciousness),-概念,指大脑的觉醒程度该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,2,1.脑干上行网状激活系统,(ascending reticular activating system),2.广泛的大脑皮质神经元完整性,(中枢整合机构),维持意识清醒的重要结构,意识,(Consciousness),-概念,1.脑干上行网状激活系统 2.广泛的大脑皮质神经元完,3,意识障碍程度,意识障碍,-,临床分类,(1)嗜睡,(somnolence),(2)昏睡,(stupor),(3)昏迷,(coma),意识障碍程度意识障碍-临床分类(1)嗜睡(somnol,4,患者处于睡眠状态,唤醒后定向力基本完整,能配合检查,意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人,意识障碍程度,(1)嗜睡,(somnolence),意识障碍,-,临床分类,患者处于睡眠状态意识障碍程度(1)嗜睡(somnolen,5,较深的睡眠状态,较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,简单模糊作答,旋即熟睡,意识障碍程度,(2)昏睡,(stupor),意识障碍,-,临床分类,较深的睡眠状态意识障碍程度(2)昏睡(stupor)意识,6,患者起病状态症状&体征可能提示昏迷病因,可分为浅中深昏迷,意识障碍程度,(3)昏迷,(coma),意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态,对刺激无意识反应,不能被唤醒,意识障碍,-,临床分类,患者起病状态症状&体征可能提示昏迷病因意识障碍程度(3),7,意识障碍程度,(3)昏迷,(coma),意识障碍的分级及鉴别要点,意识障碍,-,临床分类,分级,对疼痛反应,唤醒反应,无意识自发动作,腱反射,对光反射,生命体征,嗜睡(somnolence),（+，明显）,（+，呼唤）,+,+,+,稳定,昏睡(stupor),（+，迟钝）,（+，大声呼唤）,+,+,+,稳定,昏迷(coma),浅昏迷,+,可有,+,+,无变化,中昏迷,重刺激可有,很少,迟钝,轻度变化,深昏迷,显著变化,意识障碍程度(3)昏迷(coma)意识障碍的分级及鉴,8,格拉斯哥昏迷量表,检查项目,患者反应,评分,睁眼反应,任何刺激不睁眼,1,疼痛刺激时睁眼,2,语言刺激时睁眼,3,自己睁眼,4,言语反应,无语言,1,难以理解,2,能理解，不连惯,3,对话含糊,4,正常,5,非偏瘫侧运动反应,对任何疼痛无运动反应,1,痛刺激时有伸展反应,2,痛刺激时有屈曲反应,3,痛刺激时有逃避反应,4,痛刺激时能拨开医生的手,5,正常（执行指令）,6,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,最高为15分,7分以下为昏迷,格拉斯哥昏迷量表检查项目患者反应评分睁眼反应任何刺激不睁眼1,9,意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中,错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替,可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红),运动障碍(震颤或肌阵挛),2.,特殊类型意识障碍,(1)意识模糊,(acute confusion state),意识障碍,-,临床分类,意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中 2,10,定向力自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触,常有错觉幻觉,错视为主,形象生动逼真恐惧外逃或,伤人行为,急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类),慢性谵妄状态-慢性酒中毒,2.,特殊类型意识障碍,(2)谵妄状态,(delirium state),-较前者严重,意识障碍,-,临床分类,定向力自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触2.,11,2.特殊类型意识障碍,无意识的睁眼闭眼咀嚼&吞咽,光角膜反射存在,对外界刺激无反应,去皮层强直状态,病理征(+),保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损),见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害,去皮层综合征,(decorticate syndrome),意识障碍,-,临床分类,（3）醒状昏迷,(coma vigil),2.特殊类型意识障碍无意识的睁眼闭眼咀嚼&吞咽去皮层综合,12,心肺复苏后缺血缺氧性脑病（严重脑水肿）正常MR,心肺复苏后缺血缺氧性脑病（严重脑水肿）,13,3.特殊类型意识障碍-醒状昏迷,(coma vigil),对外界刺激无意识反应,四肢不动不语,肌肉松弛,无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动,睡眠-醒觉周期保留,伴自主神经功能紊乱(体温高心率&呼吸节律不规则,多汗尿便潴留或失禁),无动性缄默症,(akinetic mutism),脑干上部或丘脑网状激活系统损害,意识障碍,-,临床分类,3.特殊类型意识障碍-醒状昏迷(coma vigil)对,14,鉴别-闭锁综合征,(locked-in syndrome),几乎全部运动功能丧失(四肢瘫中脑以下脑神经瘫),不能讲话吞咽,但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意,看似昏迷,实为清醒,EEG正常,多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损),意识障碍,-,临床分类,与昏迷鉴别:让患者,“睁开你的眼睛”,“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别,鉴别-闭锁综合征(locked-in syndrome)几,15,昏迷患者,(Patient with coma),的检查,病情危重,首先对症急救,同时进行详细的全身&神经系统检查,以及必要的辅助检查,尽快明确病因&确诊,有效治疗,昏迷患者(Patient with coma)的检查 病情,16,病史采集,(Tacking the history),昏迷发病过程&缓急,伴发症状&体征,昏迷为首发症状或在病程中出现,昏迷前有何疾病,外伤&药物毒物农药中毒史,引起昏迷的内科疾病,短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别,病史采集(Tacking the history)昏迷发,17,昏迷患者一般检查,高热-感染性或炎症性疾病,体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变),体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤,或镇静安眠药(如巴比妥类)过量,1.体温,昏迷患者一般检查 高热-感染性或炎症性疾病1.体温,18,缓慢有力:颅内压增高,过缓(40次/min):房室传导阻滞心肌梗死,过速:休克心力衰竭高热甲亢危象,不齐:心脏病,微弱无力:休克内出血,2.脉搏,昏迷患者一般检查,缓慢有力:颅内压增高2.脉搏昏迷患者一般检查,19,3.呼吸,深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒,浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒,潮式呼吸,(Cheyne-Stokes breathing),大脑半球广泛损害,表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停,中枢神经源性过度呼吸,中脑被盖部病变,昏迷患者一般检查,3.呼吸 深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒昏迷患者一般检查,20,长吸式呼吸,吸23次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停,脑桥上部病变,丛集式呼吸,频率幅度不一的周期性呼吸,脑桥下部病变,共济失调式呼吸,呼吸频率&时间不规律,延髓下部损害,3.呼吸,昏迷患者一般检查,长吸式呼吸3.呼吸昏迷患者一般检查,21,A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸,B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸,昏迷患者一般检查,3.呼吸-异常节律,A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸-,22,C.脑桥上部病变-长吸式呼吸,D.脑桥下部病变-丛集式呼吸,E.延髓下部损害-共济失调式呼吸,昏迷患者一般检查,3.呼吸-异常节律,C.脑桥上部病变-长吸式呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸-异,23,过高-脑出血高血压脑病颅内压增高,过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒,4.血压,昏迷患者一般检查,过高-脑出血高血压脑病颅内压增高4.血压昏迷患者一般,24,5.气味,酒味-急性酒精中毒,肝臭味-肝昏迷,苹果味-糖尿病酸中毒,大蒜味-敌敌畏中毒,氨味-尿毒症,昏迷患者一般检查,5.气味 酒味-急性酒精中毒昏迷患者一般检查,25,患者皮肤黄染,6.皮肤粘膜,黄染:肝昏迷药物中毒,发绀:心肺疾病等引起缺氧,多汗:有机磷中毒甲亢危象低血糖,苍白:休克贫血低血糖,潮红:高热阿托品类CO中毒,大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征,昏迷患者一般检查,患者皮肤黄染6.皮肤粘膜 黄染:肝昏迷药物中毒昏迷患者,26,望诊可见,眶周淤斑或称浣熊眼,(raccoon eyes),Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色,鼓膜血肿:鼓膜后积血,脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折,触诊可证实,凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,浣熊眼,7.头颅外伤体征,昏迷患者一般检查,望诊可见浣熊眼7.头颅外伤体征昏迷患者一般检查,27,常见于中枢神经系统,感染蛛网膜下腔出血,颅内高压症,但深昏迷时消失,8.脑膜刺激征,昏迷患者一般检查,屈颈试验,克匿格,(Kernig),征,布鲁津斯基,(Brudzinski)征,常见于中枢神经系统8.脑膜刺激征昏迷患者一般检查屈颈试验克,28,昏迷患者神经系统检查,瞳孔,一侧瞳孔散大固定,-该侧动眼神经受损,常见于钩回疝,双侧瞳孔散大固定,-中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等,双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害,如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒,一侧瞳孔缩小-Horner征,如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,1.眼征,昏迷患者神经系统检查瞳孔瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大1.眼征,29,眼底,有否视乳头水肿、出血,眼球位置,可推测脑神经受损,眼球内收&外展障碍,指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪,双眼球分离说明双动眼神经受损,眼球内聚提示双外展神经受损,视乳头水肿,视乳头出血,昏迷患者神经系统检查,1.眼征,眼底视乳头水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检查1.眼征,30,定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度,单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变,健侧上肢防御反应,病侧无可判断有无偏瘫,面部疼痛表情可判断有无面瘫,2.疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应,2.疼痛反应昏迷患者神经系统检查用力压眼眶上缘并观察昏迷患,31,2.疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,去大脑强直,常提示中脑功,能严重受损,脑功能障碍更严重,去皮层状态,见于大脑皮层,广泛受损,2.疼痛反应昏迷患者神经系统检查去大脑强直去皮层状态,32,观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫,偏瘫侧下肢常呈外旋位,足底刺激下肢回缩反应差消失,可见病理征,坠落试验(扬鞭征):将患者双上肢同时托举后突然,放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快,船帆征:呼气时面颊鼓起,吸气时陷入,提示该侧面肌,瘫痪,3.瘫痪体征,昏迷患者神经系统检查,昏迷患者神经系统检查,观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫3.瘫痪体征昏迷,33,损害水平,呼吸模式,瞳孔&光反应,反射性眼球运动,对疼痛运动反应,间脑,潮式呼吸,小,光反应(+),浮动,运动充分,伸展过度,中脑,潮式呼吸或,深呼吸,居中,固定,不规则,只有外展运动,去皮层,(上肢屈曲下肢伸直),中脑下部&,脑桥上部,长吸气呼吸,针尖样,光反应(),只有外展运动,去大脑,(四肢伸直),脑桥下部&,延髓上部,共济失调或,叹息样通气,针尖样,光反应(),无运动,弛缓或下肢屈曲,病变受累水平可根据呼吸模式瞳孔变化,反射性眼球运动&对疼痛运动反应来定位,4.脑干功能,昏迷患者神经系统检查,损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑,34,下行性小脑幕疝（大脑中心疝）的昏迷神经体征,4.脑干功能,昏迷患者神经系统检查,下行性小脑幕疝（大脑中心疝）的昏迷神经体征4.脑干功能昏迷,35,昏迷的鉴别诊断,脑卒中昏迷,中枢神经系统感染性昏迷,癫痫性昏迷,糖尿病昏迷,低血糖昏迷,尿毒症昏迷,肝性昏迷,肺性昏迷,中毒,昏迷的鉴别诊断 脑卒中昏迷,36,昏迷病人的抢救程序,诊 断,意识丧失,对各种刺激反应减弱或消失,