急性左心衰教学查房

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,急性左心衰教学,(jio xu),查房,第一页，共四十页。,病例,(bngl),汇报,第二页，共四十页。,李凤兰 女 83岁,1、冠心病 急性左心衰,2、高血压,于2013-9-20 16:00 主因喘憋、呼吸困难12小时，加重1小时来诊测体温35 脉搏130 呼吸 26血压162/103 血氧81%入EICU。,患者意识,(y sh),模糊，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，予卧位，无创呼吸机辅助呼吸（模式CPAP，压力支持8厘米水柱，氧流量8升/分）建立静脉液路（双）予速尿20毫克静注 采血化验,第三页，共四十页。,16:10 予气管,(qgun),插管术 有创呼吸机辅助呼吸，模式SIMV+PSV潮气量450毫升，呼吸频率15次/分 氧浓度100%PEEP8厘米水柱 压力支持9厘米水柱,单硝酸异山梨酯 10滴/分 静点,速尿 20毫克 静注,留置导尿,16:30 脉搏104 呼吸15 血压183/76 血氧100%予硝普钠 2毫升/小时持续泵入及泮托组液静点,第四页，共四十页。,17:30 脉搏97 呼吸15 血压145/63,神智转清，烦躁,(fnzo),予安定10毫克静注。,19:30 脉搏91 呼吸15 血压139/63,停硝普钠及单硝酸异山梨酯，继续予降压，扩血管，利尿，护胃治疗，夜间病情平稳。,2013-9-21 6:30 脉搏72 呼吸15 血压134/50 血氧98%,血尿，尿常规异常 呼吸模式SIMV+PSV 潮气量450毫升,第五页，共四十页。,24小时,(xiosh),(入)1327毫升(出)1516毫升,氧浓度45%频率15/分 压力支持9厘米水柱 PEEP10厘米水柱,2013-9-21 日间，原有治疗基础上+抗炎治疗 予 头孢西汀2.0日二次静点,2013-9-219-22 患者病情平稳 无特殊治疗,9-22 6:30,脉搏84 呼吸15 血压132/60 呼吸,模式SIMV+PSV 潮气量450毫升,第六页，共四十页。,呼吸频率,(pnl),15次/分 氧浓度30%PEEP6厘米水柱 窦性心律。,24小时(入)1150毫升(出)886毫升,2013-9-2212-23 病情平稳 期间出现入睡困难，予安定10毫克 肌注。,9-23 早晨6:30 脉搏102 呼吸10 血压145/68 神清呼吸 辅助呼吸,模式SIMV+PSV 潮气量400毫升 频率15次/分,第七页，共四十页。,氧浓度30%PEEP6厘米水柱,24小时(入)1157毫升(出)2267毫升,于9-23 9:00 呼吸机模式调至PSV 压力,(yl),支持10厘米水柱 PEEP6厘米水柱 氧浓度30%,11:00 PEEP 调至0厘米水柱,于11:40 脉搏101 血压130/70 血氧94%,第八页，共四十页。,拔除气管插管。,于12:10 脉搏113 呼吸20 血压,(xuy),163/82 护送心内科一病区住院治疗。,第九页，共四十页。,心衰的病理,(bngl),生理,第十页，共四十页。,急,性,性,心,心,力,力,衰,衰,竭,竭,（,（,心,心,衰,衰,）,）,临,临,床,床,上,上,以,以,急,急,性,性,左,左,心,心,衰,衰,竭,竭,最,最,为,为,常,常,见,见,，,，,急,急,性,性,右,右,心,心,衰,衰,竭,竭,则,则,较,较,少,少,见,见,。,。,急,急,性,性,左,左,心,心,衰,衰,竭,竭,指,指,急,急,性,性,发,发,作,作,或,或,加,加,重,重,的,的,左,左,心,心,功,功,能,能,异,异,常,常,所,所,致,致,的,的,心,心,肌,肌,收,收,缩,缩,力,力,明,明,显,显,降,降,低,低,、,、,心,心,脏,脏,负,负,荷,荷,加,加,重,重,，,，,造,造,成,成,急,急,性,性,心,心,排,排,血,血,量,量,骤,骤,降,降,、,、,肺,肺,循,循,环,环,压,压,力,力,突,突,然,然,升,升,高,高,、,、,周,周,围,围,循,循,环,环,阻,阻,力,力,增,增,加,加,，,，,引,引,起,起,肺,肺,循,循,环,环,充,充,血,血,而,而,出,出,现,现,急,急,性,性,肺,肺,淤,淤,血,血,、,、,肺,肺,水,水,肿,肿,并,并,可,可,伴,伴,组,组,织,织,(z,zh,),器,官,官,灌,灌,注,注,不,不,足,足,和,和,心,心,原,原,性,性,休,休,克,克,的,的,临,临,床,床,综,综,合,合,征,征,。,。,第,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,页,页,。,。,1.,急,急,性,性,心,心,肌,肌,损,损,伤,伤,和,和,坏,坏,死,死,急,急,性,性,心,心,肌,肌,梗,梗,死,死,或,或,急,急,性,性,重,重,症,症,心,心,肌,肌,炎,炎,等,等,可,可,造,造,成,成,心,心,急,急,坏,坏,死,死,，,，,使,使,心,心,脏,脏,的,的,收,收,缩,缩,单,单,位,位,减,减,少,少,。,。,高,高,血,血,压,压,急,急,症,症,或,或,严,严,重,重,心,心,律,律,失,失,常,常,等,等,均,均,可,可,使,使,心,心,脏,脏,负,负,荷,荷,增,增,加,加,。,。,这,这,些,些,改,改,变,变,可,可,产,产,生,生,血,血,流,流,动,动,力,力,学,学,紊,紊,乱,乱,，,，,还,还,可,可,激,激,活,活,肾,肾,素,素-,血,血,管,管,紧,紧,张,张,素,素-,醛,醛,固,固,酮,酮,系,系,统,统,（,（RAAS,）,）,和,和,交,交,感,感,神,神,经,经,系,系,统,统,，,，,促,促,进,进,心,心,衰,衰,患,患,者,者,病,病,情,情,加,加,剧,剧,和,和,恶,恶,化,化,。,。,上,上,述,述,病,病,理,理,生,生,理,理,过,过,程,程,可,可,因,因,基,基,础,础,病,病,变,变,重,重,笃,笃,而,而,不,不,断,断,(b,du,n),进,展,展,，,，,或,或,在,在,多,多,种,种,诱,诱,因,因,的,的,激,激,发,发,下,下,迅,迅,速,速,发,发,生,生,而,而,产,产,生,生,急,急,性,性,心,心,衰,衰,。,。2.,血,血,流,流,动,动,力,力,学,学,障,障,碍,碍,：,：,急,急,性,性,心,心,衰,衰,主,主,要,要,的,的,血,血,流,流,动,动,力,力,学,学,紊,紊,乱,乱,有,有,：,：,（,（1,）,）,心,心,排,排,血,血,量,量,（,（CO,）,）,下,下,降,降,，,，,血,血,压,压,绝,绝,对,对,或,或,相,相,对,对,下,下,降,降,以,以,及,及,外,外,周,周,组,组,织,织,器,器,官,官,灌,灌,注,注,不,不,足,足,，,，,导,导,致,致,出,出,现,现,脏,脏,器,器,功,功,能,能,障,障,碍,碍,和,和,末,末,梢,梢,循,循,环,环,障,障,碍,碍,，,，,发,发,生,生,心,心,原,原,性,性,休,休,克,克,。,。,（,（2,）,）,左,左,心,心,室,室,舒,舒,张,张,末,末,压,压,和,和,肺,肺,毛,毛,细,细,血,血,管,管,楔,楔,压,压,（,（PCWP,）,）,升,升,高,高,，,，,可,可,发,发,生,生,低,低,氧,氧,血,血,症,症,、,、,代,代,谢,谢,性,性,酸,酸,中,中,毒,毒,和,和,急,急,性,性,肺,肺,水,水,肿,肿,。,。,（,（3,）,）,右,右,心,心,室,室,充,充,盈,盈,压,压,升,升,高,高,，,，,使,使,体,体,循,循,环,环,静,静,脉,脉,压,压,升,升,高,高,、,、,体,体,循,循,环,环,和,和,主,主,要,要,脏,脏,器,器,淤,淤,血,血,、,、,水,水,钠,钠,滞,滞,留,留,和,和,水,水,肿,肿,等,等,。,。,第十二,页,页，共,四,四十页,。,。,3.,神,神经内,分,分泌激,活,活：交,感,感神经,系,系统和RAAS的过,度,度兴奋,是,是机体,在,在急性,心,心衰时,的,的一种,保,保护性,代,代偿机,制,制，当,长,长期的,过,过度兴,奋,奋就会,产,产生不,良,良影响,，,，使多,种,种内源,性,性神经,内,内分泌,与,与细,胞,胞因子,激,激活，,加,加重心,急,急损伤,、,、心功,能,能下降,和,和血流,动,动力学,紊,紊乱,(wnlu,n),，这又,反,反过来,刺,刺激交,感,感神经,系,系统和RAAS的兴,奋,奋，形,成,成恶性,循,循环。4.心,肾,肾综合,征,征：心,衰,衰和肾,功,功能衰,竭,竭常并,存,存，并,互,互为因,果,果临床,上,上将此,种,种状态,称,称之为,心,心肾综,合,合征5.,慢,慢性心,衰,衰的急,性,性失代,偿,偿：稳,定,定的慢,性,性心衰,可,可以在,短,短时间,内,内急剧,恶,恶化，,心,心功能,失,失代偿,，,，表现,为,为急性,心,心衰。,其,其促发,因,因素中,较,较多见,为,为药物,治,治疗缺,乏,乏依从,性,性、严,重,重心肌,缺,缺血、,重,重症感,染,染、严,重,重的影,响,响血流,动,动力学,的,的各种,心,心律失,常,常、肺,栓,栓塞以,及,及肾功,能,能损伤,等,等。,第十三,页,页，共,四,四十页,。,。,诊断,(zh,ndun),和辅助,检,检查,第十四,页,页，共,四,四十页,。,。,急性左,心,心衰的,诊,诊断,(zh,ndun),和辅助,检,检查,诊断,一,一般,根,根据病,人,人的典,型,型症状,和,和体征,即,即可作,出,出诊断,，,，如临,床,床表现,为,为严重,呼,呼吸困,难,难,(hxkn n,n),、发绀,、,、咳粉,红,红色泡,沫,沫样痰,，,，强迫,坐,坐位、,大,大汗、,口,口唇轻,微,微发绀,、,、两肺,底,底可听,到,到水泡,音,音等。,鉴别诊,断,断,本病需,与,与支气,管,管哮喘,、,、成人,呼,呼吸窘,迫,迫综合,征,征相鉴,别,别。,第十五,页,页，共,四,四十页,。,。,急性,(jxng),左心衰,的,的诊断,和,和辅助,检,检查,1支气,管,管哮喘,心,心源性,哮,哮喘与,支,支气管,哮,哮喘均,有,有突然,发,发病,(fbng),、咳嗽,、,、呼吸,困,困难、,哮,哮喘等,症,症状，,两,两者处,理,理原则,有,有很大,的,的区别,。,。支气,管,管哮喘,为,为气道,阻,阻力反,应,应性增,高,高的可,逆,逆性阻,塞,塞性肺,部,部疾病,，,，患者,常,常有长,期,期反复,哮,哮喘史,或,或过敏,史,史。青,年,年人多,见,见。支,气,气管哮,喘,喘咳嗽,常,常无痰,或,或为黏,稠,稠白痰,，,，合并,感,感染时,咳,咳黄痰,，,，常有,肺,肺气肿,体,体征，,除,除非合,并,并肺炎,或,或肺不,张,张，一,般,般无湿,性,性啰音,，,，心脏,检,检查常,正,正常。,肺,肺功能,检,检查有,气,气道阻,力,力增大,，,，血嗜,酸,酸细胞,增,增多。,第十六,页,页，共,四,四十页,。,。,急性左,心,心衰的,诊,诊断,(zhndun),和辅,助,助检,查,查,2,成,成,人,人呼,吸,吸窘,迫,迫症,状,状,(zhngzhung),（ARDS）ARDS发,病,病时,有,有呼,吸,吸困,难,难、,发,发绀,、,、肺,部,部湿,性,性啰,音,音、,哮,哮鸣,音,音等,易,易与,急,急性,左,左心,衰,衰混,淆,淆。ARDS,一,一,般,般无,肺,肺病,史,史，,能,能直,接,接或,间,间接,引,引起,急,急性,肺,肺损,伤,伤的,疾,疾病,过,过程,均,均可,引,引起,该,该