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,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,更快、更高、更强,让生命在我们手中延续,宁夏医科大学总医院急诊科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,人格品德 至诚至信,专业技术 精益求精,宁夏医科大学总医院急诊科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,人格品德 至诚至信,专业技术 精益求精,宁夏医科大学总医院急诊科,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,新技术 新业务 评审,严 谨 创 新 敬 业 博 爱,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,新技术 新业务 评审,严 谨 创 新 敬 业 博 爱,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,新技术 新业务 评审,严 谨 创 新 敬 业 博 爱,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,更快、更高、更强,让生命在我们手中延续,宁夏医科大学总医院急诊科,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,新技术 新业务 评审,严 谨 创 新 敬 业 博 爱,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,新技术 新业务 评审,严 谨 创 新 敬 业 博 爱,根本原因分析（,RCA,）,急诊科 曹娜,海恩法则,是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯,海恩提出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出,:,每一起严重事故的背后，必然有,29,次轻微事故和,300,起未遂先兆以及,1000,起事故隐患。,海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。,目录,CONTENTS,什么是根因分析,什么要做根因分析,如何做根因分析,不良事件案例根因分析,01,02,03,04,01,根因分析概念,根本原因分析,（,Root,Cause Analysis,，,RAC,）是一项结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施。,作为一种质量管理模式，其核心是一种基于,团队的、系统的、回顾性的,不良事件分析法，找出,系统和流程,中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生。,02,为什么要做根因分析,分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。,协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。,这,通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。,改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。,为什么要做根因分析？,RCA的主要目标,是要发掘,问题：发生什么事,?,原因：事情为什么会进行到此地步,?,（提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。）,措施：如何预防再次发生类似事件,?,（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。一般被称之为改正和预防）,03,如何做根因分析,第四阶段,制定和执行改进计划,提出改善行动,/,措施,根本原因分析法（RCA）进行步骤,第三,阶段 确定根本原因,找出涉及到哪些系统,将根本原因列成表,问：为什么,/,如何引起,第二,阶段 找到近端原因,寻找所有和事件,可能的原因,测量 收集 获得最可能的影,响因素的证据,第一,阶段,RCA,前的准备,证实发生了不良事件,组织,RCA,小组,定义要解决的问题,资料收集,步骤一：组成RCA团队,步骤二：事件调查与资料收集,步骤三：事件还原并确认问题,现场,现物,现实,亲自到现场,亲自看实物、接触实物,亲自去了解现实情况，分析原因,第一阶段：进行RCA前的准备,“,三现原则,”,列出可能造成事件的护理程序、执行过程是否与设计相一致，另一方面评估设计的操作程序是否有问题,列出事件的近端原因(人为因子、技术因子、设备因子、可控制及不可控制的外在环境因子、其他因子),再收集资料以佐证近端原因，针对近端原因做即时的介入措施,第二阶段 找出近端原因,列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源、资讯管理、环境设备管理、组织领导及沟通),从系统因子中筛选出根本原因,确认根本原因间的关系,答案为,【否】,者为根本原因，,【是】,为近端原因,筛选出根本原因：,此原因不存在时，问题还会发生吗？,原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？,原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？,第三阶段 确认根本原因,第四阶段 制定和执行改进计划,头脑风暴法,因果关系图,（鱼骨图）,因果分析,WHY-WHY,图,如何寻找近端原因与根本原因RCA工具,5WHY,分析法,5WHY,分析又称,5,问法，也被称为丰田,5,问法,5WHY,报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问,5,个为什么,问题表象,直接原因,(,中间原因,),根本原因,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,冰山一角,原则：找到根本原因,五个为什么 问五次为什么,5,不正常现象,1Why?,原因,/,影响关系,直接原因,原因,/,影响关系,原因,原因,/,影响关系,原因,原因,/,影响关系,原因,2Why?,3Why?,4Why?,5Why?,根本原因,问题,原因调查,-,建立根因关系链,5Why,问题解决方式,注意原因的细分：,若问题答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,问题,直接原因,直接原因,原因,原因,原因,根本原因,原因,根本原因,原因,原因,根本原因,5Why,问题解决方式,今天上班迟到了,10,分钟,为什么会比平时晚出门？,起床比平时晚了,15,分钟,为什么闹钟闹不醒你,？,昨晚深夜,2,点才睡着,为什么睡的太熟呢？,出门比平时晚,15,分钟,为什么起床会晚,?,睡的太熟了,没听到,为什么会迟到？,没有被闹钟闹醒,为什么昨天失眠呢？,昨天下午喝了咖啡,案例：上班迟到,对策：,换个时间如何？换种饮料如何？,例如：病人摔了一跤，分析原因：,1,、,为什么摔跤？,-,因为地面滑,2,、为什么地面滑？,-,因为地面有水,3,、为什么有水？,-,因为喝水水洒了,4,、为什么水洒了？,-,因为纸水杯掉地了,5,、为什么纸水杯掉地了？,-,因为没有杯托,6,、为什么没有杯托？,-,因为医院没提供杯托,7,、为什么医院没提供杯托？,5why,的分析不是随意进行的，,必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因）,，如果脱离了这个方向，,5why,就可能会走上死胡同。,如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想 分析真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案,案例：病人摔了一跤,上述分析错在何处？,找原因要找,可控的原因,，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如病人的原因）,1.,为什么滑倒了,因为没看到地上有水,2.,为什么没看到地上,仰头走路，没有防范意识,3,、为什么仰头走路，没有防范意识？,.,思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因,1,、问到第二个,W,时，可以采取纠正措施了，将水清除。,2,、第一个至第四个,W,的潜在因子都存在摔跤者,“,大意摔跤,”,，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。,3,、第五个,W,的回答存在,逻辑错误,。,A,、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？,B,、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？,5Why,的精髓：,简单来说，就是,多问几次为什么？,鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的,假设,和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因,.,1,、头脑风暴法是,5WHY,和鱼骨图的基础,2,、,5WHY,和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可以单独使用,3,、鱼骨图可用来全面分析问题,5WHY,可用来分析问题的根本原因,4,、建立跨职责小组（,CFT/8D Team,）是根本原因分析的有效保障,RCA,中,5WHY,与鱼骨图的关系,28,RCA的成功要素,领导阶层之支持与参与,团队运作之实际功能发挥,考虑可行性与成本效益,持续不断!,以学习预防再发生，代替责怪惩罚之文化,04,不良事件案例根因分析,一、问题定义,2015,年,1,月,8,日,急诊科,患者身份识别错误导致的用药错误事件 二、事件经过,见下图,根因分析案例,日期,时间,事件,2015.1.7,21:00,M,组护士（,M1-6,及,M0,）,7,人开始急诊急救夜班工作,2015.1.8,07:03,患者某晓静（孕,5,月肺部感染）进入急诊大厅。大夫处置后开具了,B,超、血常规、生化等检查措施，患者家属前往收费处交费。此时治,疗班护士,M4,将患者某占彪的泵用硝普钠和乳酸左氧氟沙星放入大厅,1,号治疗车上的治疗盘内。同时护士,M5,支援抢救室。,2015.1.8,07:05,护士,M2,准备为患者某占彪处置，欲返回治疗室寻找避光延长管时接,到出诊指令，将硝普钠交给护士,M3,2015.1.8,07:16,护士,M3,为,患者某占彪完成硝普钠泵入。,2015.1.8,07:25,主班护士,M1,为患者某晓静打印采血条码，黏贴试管后放入大厅,2,号,治疗车上的治疗盘内。同一时间,护士,M3,欲为患者某占彪连接左氧时,接到第二次出诊指令，匆忙中将左氧放入,2,号治疗车上的治疗盘内,2015.1.8,07:30,护士,M0,看到了,2,号治疗车上的治疗盘内未完成的处置，推车为患者,某晓静完成治疗。用采血试管上的标签核对了患者身份，采血后直,接连接了左氧。,2015.1.8,07:35,护士,M0,回到护士站，就孕妇是否能使用左氧询问带班护士,M1,，回答,不能后抢救室呼叫增援，,M1,进入抢救室。,2015.1.8,08:05,患者某晓静,药物输注结束,，,家属发现药物输注错误,。,静,急 诊 大 厅,患者静进入急诊大厅,7:03,时间,某静（化名）：以下简称 静,某彪（化名）：以下简称 彪,注,事件经过,4,1,2,1,彪,3,1,2,2,7:25,7:05,7:16,7:24,治疗护士,4,将彪的左氧、硝普钠在,1,号治疗车,7:03,静,彪,护士,2,处置泵时首次出诊,护士,3,准备输液时二次出诊,护士,3,处置患者彪的泵用硝普钠,患者静的试管与彪的药物同时出现在在,2,号治疗车,时间,带班护士,1,处置患者静的医嘱,7:04,2,事件经过,2,0,静,核对,前中后未核对,护士,0,推,2,号治疗车为患者静实施治疗,护士,0,核对采血码采血后未再次核对直接连接左氧,患者液体输注结束，家属发现药物输注错误,7:30,7:35,8:05,1,询问,孕妇输液问题,迅速抢救室协助抢救,时间,询问护士,1,回答不可以，未继续追问,7:45,事件经过,事发后立即,当事人保护性回避，逐级上报，科主任护士长出面：承认错误，诚恳道歉。将患者收住我科病房积极治疗原发病。,当 天,上报主管院长，组织（产科、药剂科、产前门诊、呼吸科、医疗安全办公室）专家组讨论处理方案。,住院二十天,积极为患者治疗，邀请自治区医调委全程参与事件处理。,二十天后,患者及家属最终决定终止妊娠。并提出各项合计八十万赔偿。,五个月后,经自治区医调委及我院
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