护理风险评估量表 (2)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理风险评估量表,经入院评估（初筛）后，对存在自理能力缺陷、跌倒/坠床、压疮、疼痛等高危风险（中度以上依赖、中度以上危险、中度以上疼痛）的患者，运用相关护理风险评估量表，对其某一高危风险进行进一步评估，将评估结果简要记录在护理记录单上；并根据患者实际，对其高危风险进行动态评估。,疼痛评估量表,压疮危险因素评估量表（Braden量表）,日常生活能力评定量表（Barthel指数量表）,跌倒/坠床危险因素评估量表（Morse量表）,非计划拔管的评估,泌尿系感染风险评估,Autar,深静脉血栓形成风险评估表,疼痛评估量表,二 评估方法,1、由病人自己确认：病人说有多痛就有多痛,2、评估工具：,数字评分法：用010的数字代表不同程度,脸谱法：转化为数字，0,1,2,3,4,5分,语言描述法：无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、剧痛5级。,3、疼痛的部位、性质、时间：打勾选取,三 疼痛评分时机,新入院病人、转科患者当班内评估。,患者主诉疼痛时当班必须评估一次。,麻醉清醒后。,住院期间发生过疼痛的病人每天15:00评估一次并记录到三测单上。,药物镇痛：口服药物1h和静脉/肌内注射镇痛药物后30min评价镇痛效果。,四 镇痛效果的评价,完全缓解：疼痛完全消失。,部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。,轻度缓解：疼痛有些减轻，但仍感到明显疼痛，睡眠生活受干扰。,无效：疼痛没有减轻。,四 记录：,疼痛初评后如评分,3,分的患者，需建立疼痛评分表，每班进行动态评估一次 直至,3,分以下为止。,新观点,疼痛是不需要忍耐的。,疼痛是病人的主观感受，病人说痛就痛，说有多痛就有多痛。,达到无痛，急腹症也应该边止痛边治疗,阿片不等于鸦片，用在镇痛时的成瘾性几乎为零，无天花板效应。,疼痛是病人的第五生命体征。,卫计委即将出台行业标准。,压疮危险因素评估量表（Braden量表）,（一）感觉：对压迫有关的不适感觉能力,（反应能力）。,1、完全丧失：,对疼痛刺激没有反应或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。,2、严重丧失：,只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达肌体的不适；或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。,3、轻度丧失：,对其讲话有反应，但不是所有的时间都能用语言表达不适感；或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。,4、不受损坏：,对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适感的感觉缺失。,一 评估项目,一 评估项目,（二）潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度。,1、持久潮湿：,由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可以发现患者皮肤是湿的。,2、十分潮湿：,皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少换一次。,3、偶然潮湿：,每天大概需要额外换一次床单。,4、很少发生潮湿：,皮肤通常是干燥的，只需按常规换床单即可。,一 评估项目,（三）活动度：体力（躯体）活动的程度。,1、卧床不起：,限制在床上。,2、局限于椅上,（轮椅）：行动能力严重受限或没有行走能力。,3、偶然步行：,白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路，每天大部分时间在床上或椅子上度过。,4、经常步行：,每天至少2次室外行走，白天醒着的时候（治疗时间不算）至少每2h行走一次。,一 评估项目,（四）可动性,（移动能力）,：改变和控制体位的能力。,1、完全不能：,没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。,2、严重限制：,偶尔能轻微地移动躯体和四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。,3、轻度限制：,能经常独立的改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。,4、不限制：,独立完成经常性的大幅度体位改变。,一 评估项目,（五）营养：通常的摄食情况。,1、恶劣：,很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2；每天能摄入3份蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，,没有摄入流质饮食；,或者禁食和（或）清流摄入或静脉输入大于5天。,2、不足：,从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）；偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。,3、适当：,可摄入供给量的一半以上；每天能摄入4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉；或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。,4、良好：,每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食；不需其他补充食物。,一 评估项目,（,六）摩擦力和剪切力：,1、有危险：,移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落；需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。,2、有潜在危险：,躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。,3、无危险：,能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。,注：该项最高得分为3分。,二 评分要求,1、Braden Scale表最高分23分，最低6分，,12分为高度危险，14分为中度危险，即要运用评估量表。,入院、转入及手术的患者均需要进行初评，评分,12,分为高危患者，需填写评估单，每日评估并记录，直到评分,12,分为止。,医嘱报病危患者每班评估一次，报病重的患者当日评估一次，如评分,12,分，按照高危患者评估，病重患者评分,12,分，不再评估。病情发生变化，需重新评估。,全麻、连硬麻手术后病人当班评估一次，评分,12,分，不再评估。,日常生活能力评定量表（Barthel指数量表）,入院、转入及手术的患者均需要进行初评，病情变化时再次评估，对于评分40分、生活完全不能自理或重度依赖的患者，应每天进行动态评估一次，直至评分40分为止（除外16岁以下的小儿患者）。,跌倒/坠床危险因素评估量表（Morse量表）,评估项目：,1.跌倒/坠床史（25分）：,近病人在入院之前三个月内或入院后有跌倒（晕厥）的历史评分为25分，如果没有为0分。,跌倒或晕厥非外力因素所致：如推倒、交通事故等。,评估项目：,2、有超过1项医学诊断,（15分）,：,根据医生的诊断：如果病人有超过一个或一个以上的医学诊断评分为15分，没有为0分。,产科的G1P039W，LOA算一个诊断。,评估项目：,3、使用助行器具：,无/卧床且不能主动移动（0分）：病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或病人卧床休息没有帮助的情况下不能完成躯体或四肢的位置变动评分为0分。,使用拐杖/手杖/助行器/轮椅（15分）：病人行走时需要使用拐杖/手杖/助步器/轮椅则评分为15分。,可以行走但须扶靠家具等,（30分）：人行走时需要扶靠家具或人则评分为30分，如视力严重障碍、下肢肌力差的病人等。,评估项目：,4、有静脉注射治疗或留置套管针（20分）：,病人正在进行静脉内治疗（或留有静脉内针管）或是使用特殊药物（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虚药抗精神病药）治疗（包括口服）均评分为20分，没有为0分。,评估项目：,5、步态：,正常/卧床且不能主动移动（0分）：正常步态为病人自然挺胸，肢体协调；卧床休息为卧床时在没有帮助的情况下不能完成躯体或四肢的位置变动。虚弱无力/慢行/跛行（10分）：虚弱无力为病人可自行站立，但迈步时感觉全身或下肢乏力/无力，需要辅助物品支撑,功能受损（残疾或功能障碍）（20分）：影响步态的功能受损，如下肢缺如、下肢关节强直等。,评估项目：,6、认知/意识状态：,意识正常/量力而行（0分）：遵医行为好。,高估自己或忘记自己受限制/躁动不安、谵妄（15分）：意识模糊、躁动不安、谵妄或是病人非常自信对护士的评估提醒漠视，遵医行为差。,评估的注意事项,入院、转入及手术的患者均需要进行初评。,评分,45,分为高危患者，需填写评估单，每日评估并记录，直到评分,45,分为止。,病危患者需每天评估一次，病重患者需每三天评估一次，根据风险程度进行动态评估。,全麻、连硬麻手术病人责任护士每日评估记录一次，连续三天。,非计划拔管风险评估,（1）评分8分为低风险；9-12分为中风险；评分13分为高风险。,（2）入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估，以后根据病情每周评估1-2次，直至拔管。中危1次/日，高危1次/班。,（3）管道分类：,类管道：此类管道如稍护理不当，即可直接危及患者生命，迅速造成死亡。如气管插管、气管切开套管，颅内引流管等。,类管道：此类管道如护理不当，可危及患者生命，造成死亡。如胸腔闭式引流管、深静脉置管、腹腔引流管（T型管、Y型管）等。,类管道：此类管道如护理不当，不会直接危及患者生命，造成患者死亡等严重后果。如胃管、周围静脉穿刺、尿管、普通伤口引流管等,泌尿系感染风险评估,（1）评分1-2提示低风险，评分3-4分提示中风险，评分4分提示高风险。,（2）凡行留置导尿的患者，导尿当日开始评估，高风险者每班评估一次，中风险者每天评估一次，低风险者三天评估一次,Autar深静脉血栓形成风险评估表,按Autar深静脉血栓形成风险评估表中所涉及的高危疾病病种做入院初评，外科手术患者术后应按照手术涉及系统风险要求进行动态评估。,评分10分为低风险；10-14分为中风险；评分15分或以上提示为高风险。,高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成。,评分15者根据活动内容的改变及时评估，（至少每三天一次）。,评分14分者每周评估一次。,