肺炎的诊断与治疗进展

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,肺炎的诊断与治疗进展,肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症和实变,引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等，最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原体、真菌,肺炎的定义,社区获得性肺炎与医院获得性肺炎,社区获得性肺炎（,CAP,）,典型肺炎与非典型肺炎,医院获得性肺炎（,HAP,）,HAP,、,VAP,、,HCAP,早发性肺炎与晚发性肺炎,肺炎的分类,社区获得性肺炎,（,CAP,）,在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁（即广义的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,（,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.,2006,；2,9,：,651-655,）,平均潜伏期：不明病因者，应按48小时,CAP,的诊断标准,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；,发热；,肺实质体征和（或）湿性啰音,WBC,1010,9,/L,或410,9,/,L，,伴或不伴核左移,胸部,X,线：片状、斑片状或间质性影，,伴或不伴胸腔积液,诊断：,1,4,任何之一 ,5,需除外：,TB、,肿瘤、非感染性,ILD、,肺水肿、肺栓塞、,PIE、,肺血管炎等,（中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.,2006, 29:651-655,）,CAP,是由哪些常见病原学引起的？,IDSA-ATS,：,CAP,最常见的致病原,门诊,住院（非,ICU,）,ICU,肺炎链球菌,肺炎支原体,流感嗜血杆菌,肺炎衣原体,呼吸道病毒,肺炎链球菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,军团菌,吸入性,呼吸道病毒,肺炎链球菌,金葡菌,军团菌,G,-,杆菌,流感嗜血杆菌,File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003; 362:19912001,肺炎支原体,病毒,流感嗜血杆菌,鹦鹉热衣原体,欧洲的临床研究显示，在,CAP,住院患者中非典型,病原菌的发病率是第2、4、5位,肺炎链球菌,肺炎衣原体,嗜肺军团菌,革兰阴性肠肝菌等,伯氏考克斯体,金黄色葡萄球菌,卡他莫拉菌,其它,0,5,10,15,20,25,发病率(%),10个欧洲国家,26个前瞻性研究,5961位,CAP,住院患者,Mark Woodhead, CAP Guidelines-An International Comparison, Chest 1998; 113:183s-187s,30,阳,性,率,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,肺炎克雷伯菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,军团菌,北京刘又宁等，,610,例,CAP,患者的病原学分布，,2006,CAP,是否需要检测病原学？,IDSA-ATS 2007,年,CAP,指南：进一步检查指征,指征,血培养,痰培养,军团菌,尿抗原,肺炎球菌,尿抗原,其他,入住,ICU,门诊抗生素失败,空洞,真菌,/TB,培养,白细胞减少,酗酒者,慢性严重肝病,严重结构,/,阻塞肺病,脾缺失,近,2,周旅行过,军团菌尿抗原,(+),军团菌,肺炎球菌尿抗原,(+),胸水,胸水培养,CAP,应该在哪里治疗？,推荐对,CAP,病人分层治疗,普通病房,CAP,门诊患者,住院患者,ICU,患者分层,CAP,门诊治疗,住院治疗,轻-中度,重度,American Thoracic Society:,Am J Respir Crit Care Med,2001; 163:1730-54.,无心肺疾病, 无修正因子,有心肺疾病,和修正因子,有心肺疾病,和修正因子,无心肺疾病, 无修正因子,无铜绿假单胞菌,感染危险,有铜绿假单胞菌,感染危险,第,I,组,第,II,组,第,IIIA,组,第,IIIB,组,第,IVA,组,第,IVB,组,CAP,患者,年龄是否50岁,是否合并下列疾病?,恶性肿瘤,充心性心力衰竭,脑血管病,肾脏疾病,肝脏疾病,是否有下列检查异常?,神志改变,脉搏125次/分,呼吸频率30次/分,收缩压90,mmHg,T35,或40 ,级分层,根据,PORT,积分,认定层,NO,NO,NO,YES,YES,YES,根据,PORT,积分不同分层的死亡率和建议治疗地点,危险分级,评 分,验证队例,患 者 死亡率（%）,推荐治疗地点,a,3034,0.1,门 诊,130,9333,29.2,住 院,根据,PORT,积分不同分层的死亡率和建议治疗地点,重症,CAP,的诊断标准,出现下列征象中一项或以上者多为重症肺炎的表现,1,意识障碍。,2,呼吸频率,30,次,/min,。,3,PaO,2,60mmHg,、,PaO,2,/FiO,2,300,，需行机械通气治疗。,4,血压,90/60mmHg,。,5,并发脓毒性休克。,6,胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院,48h,内病变扩大,50%,。,7,尿量,20ml/h,，或,80ml/4h,，或并发急性肾功能衰竭需要,透析治疗。,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志, 2006, 29:651-655,CURB or CURB-65,指数,C,onfusion,U,remia,7 mmol/L,R,espiratory rate 30 /min,Low,B,lood pressure, DBP 60 mmHg,Age,65,or greater,CAP,住院治疗的标准,满足下列标准之一尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗,1,年龄,65,岁。,2,存在基础疾病或相关因素：,慢性阻塞性肺疾病；,糖尿病；,慢性心、肾功能不全；,吸入或易致吸入因素；,近,1,年内因,CAP,住院史；,精神状态改变；,脾切除术后；,慢性酗酒或营养不良。,3,体征异常：,呼吸频率,30,次,/min,；,脉搏,120,次,/min,；,血压,90/60mmHg,；,体温,40,或,35,；,意识障碍；,存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。,4,实验室和影像学异常,:WBC,20,10,9,/L,，或,4,10,9,/L,，或中性粒细胞计数,1,10,9,/L,；,呼吸空气时,PaO,2,60mmHg,、,PaO,2,/FiO,2,300,，或,PaCO,2,50mmHg,；,血肌酐（,Scr,）,106,mol/L,或血尿素氮（,BUN,）,7.1mmol/L,；,Hb,90g/L,或红细胞压积,(HCT),30%,；,血浆白蛋白,2.5g/L,；,败血症或弥漫性血管内凝血（,DIC,）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（,PT,）和部分凝血活酶时间（,PTT,）延长、血小板减少；,X,线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。,CAP,治疗是否应该覆盖非典型病原体？,覆盖非典型菌对症状缓解和住院时间的影响,Arnold FW, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2007,175:1086-1093,1,2,3,5,4,6,7,临床达到稳定时间,(,天,),临床未病情未患者比例,0.2,0.8,0.6,0.4,0,1.0,0,15,5,10,20,25,30,住院时间,(,天,),住院病人比例数,0,0.2,0.8,0.6,0.4,0,1.0,不覆盖非典,覆盖非典,P0.01,P0.01,CAP,应该如何进行合理的初始治疗？抗生素？时机？疗程？,中华医学会呼吸分会,06,年,CAP,指南推荐初始经验性应用抗生素,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志, 2006, 29:651-655,在确诊之后的,8,小时之内开始,在确诊之后的,4,小时之内开始,在确诊之后尽早开始,强调：在开始抗菌治疗之前，务必采集标本进行病原学检查,CAP,抗菌治疗开始的时间,CAP,经验治疗指南：所选用的抗生素必须能够覆盖,6,种主要病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌,ATS,、,IDSA,、,ASCAP,、,CDC,CAP,患者如何正确选择抗生素治疗？特别推荐头胞曲松阿奇霉素，或一种氟喹诺酮类抗生素如莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星，以静脉注射方式给药初始治疗,CAP,住院患者,ASCAP,共识小组,200,5年,Am J Med 1999;106:385,CAP,流行病学调查对抗菌治疗的启示,不典型致病菌与肺炎链球菌同样重要,混合感染多见（20%30）,经验性治疗推荐,内酰胺类大环内酯类，,或,单用新喹诺酮抗菌素,医院获得性肺炎,一、,HAP,的定义,医院内获得性肺炎（,Hospital Acquired Pneumonia,，,HAP,），简称院内肺炎,是指患者在入院时不存在、入院,48h,后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症,HAP,定义,05年,ATS,指南与96年指南定义的比较,HAP,涵盖范围扩大和界定更明确,HAP：,无气管插管患者在入住医院病房48,h,后发生的肺炎,VAP：,气管插管48-72,h,后发生的肺炎，某些,HAP,病情加重而,需要插管其处理与,VAP,相似,HCAP,（,Health Care Associated Pneumonia,）：,下列肺炎病人,最近9,0,天在急性护理医院住过2,-3,天；,居住在护理之家或长期护理机构；,在医院或门诊部接受透析治疗。,05年,ATS,指南,HAP,的分组,病人分组由原来3组变为2组,无多重耐药（,MDR,）已知危险因素、早发、任何严重程度的患者（,组,）,晚发或有多重耐药危险因素和所有重度患者（,组,）,多重耐药（,MDR,）病原体,引起,HAP,、,VAP,和,HCAP,的危险因素,迟发型,HAP,和,VAP,（第,5,天或以后）。,由多重耐药（,MDR,）病原体引起的可能性较大，而且与患者的发病率和死亡率增加相关。,90,天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型,HAP,患者。,这类患者发生,MDR,病原体感染的危险性更大，必须和迟发性,HAP,或,VAP,患者接受相似的治疗。,在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。,免疫抑制性疾病和,/,或治疗。,2005 ATS,指南,MDR,引起,HAP,、,HCAP,和,VCA,的危险因素,先前,90d,内接受过抗菌药物,住院,5d,当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药,HCAP,存在危险因素,最近,90d,内住院,2,次,居住在护理之家或扩大护理机构,家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）,30d,内长期透析治疗,家庭伤口护理,家庭成员携带,MDR,病原体,免疫抑制性疾病和,/,或治疗,二、,HAP,的抗菌治疗,抗生素选择的原则,早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素；,药物的药代学,/,药效学特点、耐药性、组织通透性以及给药时间和剂量；,根据培养结果和临床疗效，采用敏感性抗生素进行降阶梯治疗；,考虑抗生素的毒性以及“附加损害”；,药物经济学也是起始治疗考虑的重点。,John E. Mazuski, Robert G. Sawyer, et al. The Surgical Infection Society Guidelines On Antimicrobial Therapy For Intra-Abdominal Infections: Evidence For The Recommendations. Surgical Infections 2002, 3(3): 175-233.,无,MDR,已知危险因素、早发性、任何严重度,HAP,、,VAP,的最初经验型治疗,可能病原体,推荐抗菌药物,肺炎链球菌,头孢曲松、或左氧沙星、莫西沙星、环丙沙星、或氨苄西林,/,舒巴坦，或厄他培南,流感嗜血杆菌,MSSA,敏感的肠道,GNB,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,变形杆菌,沙雷菌属,晚发、,MDR,危险因素和所有重症肺炎经验治疗,MDR,铜绿（,PA,）,产,ESBL,肺克,不动杆菌,抗,PA,头孢类（头孢吡肟、头孢他啶），或抗,PA,碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），或,-lact/,酶抑制剂（哌拉西林,/,他唑巴坦）,+,抗,PA-FQs,（环丙、左氧），或,AMG,（阿米卡星、庆大、妥布）,MRS,利奈唑胺或万古霉素,军团菌,MAL,或,FQs,AJRCCM 2005,；,171,：,388,病原学诊断：强调定量或半定量培养，并应在抗生素治疗前采集标本。,抗生素选择：如果病人近期内用过抗菌药物，则经验性治疗方案中应选择不同的药物。,HAP Early phrase,HAP Middle Phrase,HAP Late Phrase,1 3 5 10 15 20,S. pneumoniae,H. influenzae,MSSA or MRSA,Enterbacteria,K. pneumoniae, E. coli,P. aeruginosa,Acinetobacter,X.maltophilia,HAP days,不同时期发生,HAP,的可能病原体,三、抗菌治疗开始时间,恰当的起始治疗鉴别,恰当的起始治疗不仅指选择正确的抗生素，还包括抗生素治疗的时机。,不恰当的起始治疗：,抗生素不能覆盖感染致病菌；,致病菌对抗生素耐药；,剂量不足；,延迟治疗；,进一步考虑：需要但没有联合治疗。,Miriam C. J. M. Sturkenboom, Wim G. Goettsch, et al.,Inappropriate initial treatment of secondary intra-abdominal infections leads to increased risk of clinical failure and costs. British Journal of Clinical Pharmacology, 2005, 60: 44384443.,治疗,HAP,、,VAP,和,HCAP,的主要原则之一：,对于,HAP,、,VAP,和,HCAP,，必须避免不治疗和不适当治疗，因为未能进行初始及时、适当和充分治疗是与死亡率上升相关的一致性因素,强调以,适当的剂量,进行,早期适当的抗菌药物治疗,新的,ATS,指南建议,四、抗菌治疗的剂量和疗程,晚发或,MDRHAP,VAP,HCAP,最初经验性抗生素静脉给药剂量,抗生素,剂量,抗生素,剂量,抗,PA,头孢类,氨基糖苷类,CEF,1.0-2.0，,q8-12h,GM,7,mg/kg,d,CTD,2.0，,q8h,TBM,7,mg/kg,d,碳青霉烯,AMK,20,mg/kg,d,IMP,0.5，,q6h,或1.0，,q8h,抗,PA-FQS,MEP,1.0，,q8h,LVF,750,mg qd,CIP,400,mg q8h,-,L/-LAI,万古霉素,15,mg/kg q12h,PiP/Taz,4.5，,q6h,利奈唑胺,600,mg q12h,（,1,）经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效,。,（,2,）开始应该静脉给药，在有良好治疗反应和胃肠功能耐受患者可改用转换治疗,。,（,3,）气雾吸入抗生素没有证明其在治疗,VAP,中的价值,，,但在,MDRGNB,感染全身抗生素不起反应者可考虑作为辅助治疗,。,合理应用抗生素的要点和建议,（,1,）联合治疗方案中如果包含有氨基糖苷类抗生素，如果治疗有效，,AMG,应在应用后5-7,d,停药（,III）。,（,2,）恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21,d,缩短至7,d，,只要证明病原体不是,PA，,而且具有良好治疗反应（,I）。,HAP,抗生素治疗的疗程建议,五、特殊病原体的抗菌治疗,（,1,）,铜绿假单胞菌,感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能够防止耐药，但可以避免治疗不当和无效（,II）。,（,2,）对,不动杆菌,最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素,;,部分病例对四环素类如米诺环素有效,;,新药替加环素显示了良好的前景。没有资料显示联合治疗能改善结果（,II）。,MDR,病原菌抗生素治疗的要点和建议（,1,）,（,3,）如果分离到,产,ESBL,的肠杆菌科细菌,，应避免使用第三代头孢菌素,，,最有效的药物是碳青霉烯类（,II）,。,（,4,）,MDRGNB,肺炎，特别在全身用药效果不佳的患者，可以考虑吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗（,III）。,需要更多的研究证实。,MDR,病原菌抗生素治疗的要点和建议（,2,）,（,5,）利奈唑胺是除万古之外治疗,MRSA,-VAP,的一种新选择（,II）。,对于肾功能不全或正接受其它肾毒性药物者它可以优先选择，但需要更多的研究（,III）。,（,6,）抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化（,heterogeneity）,包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚（,II）。,MDR,病原菌抗生素治疗的要点和建议（,3,）,六、抗菌治疗的流程,可疑,HAP, VAP,或,HCAP,的治疗策略,-2005,ATS,指南,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,怀疑患有,HAP, VAP,或,HCAP,获得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检,除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，否则采取图2或当地微生物学资料进行经验性抗菌治疗,48,72,小时临床改善,否,是,寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部位感染,培养+,培养-,培养+,第2和3天检查培养结果和临床反应,：体温、白细胞、胸片、氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能,培养-,调整抗菌治疗,寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部位感染,考虑停止抗菌治疗,如果可能的话，升级抗菌治疗。继续治疗78天再评估,抗生素降阶梯治疗,“,病人初始应用抗生素应该接受联合治疗，如果下呼吸道培养不能证实为是耐药菌，则治疗应尽量改为单药治疗,”,治疗原则总结,初始经验治疗的抗生素选择决定病人预后,不充分的治疗有潜在的致命危险,不必要的抗生素治疗的不适当的疗程，反过来可以影响,病人个体,细菌耐药性和公共卫生,所以，专科临床大夫处理危重感染时必须,如果有指征，应该应用强力广谱抗生素,如果有良好的临床和微生物学反应，在适当的时机应降阶梯治疗或停用抗生素,