冠状动脉支架植入术简介资料

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠状动脉支架植入术简介,第一页，共三十二页。,过程,本卷须知,优缺点,目前存在的问题与开展,概念,开展,分类,/,形状,适应症,第二页，共三十二页。,冠脉支架术,就是通过介入的方法将冠状动脉狭窄的部位扩张后放入一个金属支架支撑狭窄部位，使狭窄的血管壁向外扩张，支架置入后，支撑血管保持持续开放状态，使冠状动脉的血流畅通。,概念,第三页，共三十二页。,HISTORY,1964,1969,Dotter 和Judkins,提出,T,经皮腔内血管成形术(,pereuta neoustrans luminalangioplasty,PTA,)的概念,并假设使用硅橡胶或塑料材料来支撑血管以帮助保持血管腔通畅,直至新内膜再生.,Dotter,又在狗的股动脉中采用鞘管一导管组合推进的方法植入螺旋状不锈钢丝血管支架,这个原始的腔内血管支架,(Intravascularstent,IVS),在,2,年半的时间里保持通畅.,1980,1990,2000,2010,1979,为了解决PTA 后急性闭塞和慢性再狭窄两项主要并发症,IVS 才受到重视而开展起来.,第四页，共三十二页。,裸支架阶段(1993年应用于临床),药物支架阶段(2003年应用于临床),血管支架临床应用里程碑,术后再狭窄发生率仍达左右,术后再狭窄率10%左右,第五页，共三十二页。,支架植入后再狭窄的发生机制,机制,支架植入内膜剥脱 血小板粘附聚集分泌炎性因子白细胞的黏附、聚集血管炎性反应及早期血栓的生成几周后,平滑肌细胞发生表型转化肌纤维母细胞(增殖合成分泌迁移),细胞外基质沉积于血管壁上再狭窄。,第六页，共三十二页。,平滑肌细胞,静止期,抑制,细胞周期蛋白依赖激酶抑制蛋白,CKIs,细胞周期蛋白依赖激酶,CDK,p21Cip1,p27Kip1,平滑肌细胞,分裂期,血管内膜损伤,p27Kip1,降低,CDK,被激活,E2F,释放血管平滑肌细胞进入分裂期；,雷帕霉素,p27Kip1,升高细胞周期停滞于,G1/S,期。,示意图,第七页，共三十二页。,血管内支架扩展方式,支架结构和材质,支架开展历史,放射性支架,气球胀开式,自展式,金属、聚合物、涂层,(金属涂层支架、生物可降解膜被覆金属支架,PC,涂层支架、碳化硅涂层支架、碳分子涂层支架、多聚物涂层支架、静脉覆盖支架等.),放射源主要是,32,P,裸支架 药物支架,分类,第八页，共三十二页。,将药物通过一定的工艺处理涂在支架,上,当支架植入体内后,药物能够持续高浓,度的释放,使药物能够在靶位到达有效,治疗浓度,而且维持一定的释放时间,能够,有效的预防支架内置术后的再狭窄.,药物支架,药物涂层支架,药物洗脱支架,DES(drug eluting stent)也可称之为药物释放支架，通过包被于金属支架外表的聚合物携带药物，当支架置入血管内病变部位后，药物自聚合物涂层中通过洗脱方式有控制地释放至心血管壁组织而发挥生物学效应。目前上市的药物洗脱支架有雷帕霉素(rapamycin)洗脱支架和紫杉醇(paclitaxel)洗脱支架，均通过抑制平滑肌细胞过度增生而预防支架内再狭窄。,Coated stent:通过不同方式将某些金属、药物或聚合物包被在金属支架外表，从而改变其外表特性，减少血栓形成减轻平滑肌细胞增生反响或增加X线下的可视性。曾经使用过的涂层有金涂层、铂涂层、碳化涂层、磷酸胆碱(PC)涂层等。也有药涂层支架如肝素涂层支架，涂层支架中的肝素主要在支架外表起作用，减少血栓形成，并非可控制性地释放至血管壁组织之中，不同于药物洗脱支架。,第九页，共三十二页。,药物洗脱支架种类,Cypher,雷帕霉素药物洗脱支架(美国强生公司),T,axus,紫杉醇药物洗脱支架(美国波士顿公司),Firebird,国产雷帕霉素药物洗脱支架(中国微创公司),Parther,国产雷帕霉素药物洗脱支架(中国乐普公司),Excel,生物降解涂层雷帕霉素洗脱支架(中国吉威公司),第十页，共三十二页。,雷帕霉,素,素药物,支,支架,Cypher,药,药物支,架,架由强,生,生Cordis公司,推,推出，,是,是最早,获,获得美,国,国FDA认证,的,的冠脉,药,药物支,架,架，独,享,享全球,最,最大的,药,药物支,架,架市场,一,一年多,，,，Cypher中使,用,用的药,物,物是雷,帕,帕霉素,sirolimus;,雷帕霉,素,素是一,种,种由真,菌,菌产生,的,的天然,大,大环内,酯,酯类免,疫,疫抑制,剂,剂及抗,有,有丝分,裂,裂制剂.,抑制,血,血管成,形,形术后,血,血管平,滑,滑肌细,胞,胞的增,生,生,抑制,平,平滑肌,细,细胞的,迁,迁移以,及,及细胞,外,外基质,的,的合成,。,。,抑制MCP-1、IL-6 的,表,表达，,减,减轻血,管,管成形,术,术后的,炎,炎症反,响,响,Description3,第十一,页,页，共,三,三十二,页,页。,雷帕霉,素,素药物,支,支架,Cypher,支架置,入,入人体,后,后的第,一,一周，,50%,的雷帕,霉,霉素释,放,放出来,，,，大约,30,天后，,药,药物释,放,放量达,85%,，支架,上,上携带,的,的药物,全,全部释,放,放大约,是,是在手,术,术后,90,天。,FDA,已经批,准,准强生,Cypher,支架可,用,用于糖,尿,尿病病,人,人，对,于,于糖尿,病,病病人,而,而言，,血,血管狭,窄,窄的发,病,病要比,普,普通人,严,严重得,多,多，裸,金,金属支,架,架植入,人,人体后,发,发生再,狭,狭窄的,问,问题比,其,其他人,群,群更突,出,出，因,此,此，糖,尿,尿病病,人,人更需,要,要使用,药,药物支,架,架。,Description3,第十二,页,页，共,三,三十二,页,页。,紫杉醇,药,药物支,架,架,波士顿,科,科学公,司,司的Taxus支架,的,的涂层,也,也是不,降,降解的,多,多聚体,，,，这种,支,支架携,带,带的药,物,物是紫,杉,杉醇Paclitaxel;,紫杉醇,是,是一类,细,细胞微,管,管功能,抑,抑制剂,使微,管,管处于,异,异常的,超,超稳状,态,态，功,能,能丧失,，,，不能,形,形成细,胞,胞分裂,所,所需的,正,正常纺,锤,锤体，,使,使细胞,周,周期停,滞,滞在G0/G1,和G2/M,期,期。可,有,有效抑,制,制血管,平,平滑肌,细,细胞的,增,增生、,迁,迁移。,进,进,入,入人体,后,后药物,的,的释放,方,方式与Cypher,支,支架有,所,所不同,，,，最初,的,的48,小,小时，,药,药物以,爆,爆炸式,的,的方式,释,释放，,随,随后10天内,缓,缓慢释,放,放，30天内,，,，支架,药,药物释,放,放完毕,。,。,Description3,第十三,页,页，共,三,三十二,页,页。,国产DES-Firebird(,火,火鸟),微创公,司,司的Firebird支架,是,是第一,个,个上市,的,的国产DES,，,，时间,是,是2004年5月。,携带雷,帕,帕霉素,药,药物涂,层,层，其,外,外表的,药,药物涂,层,层为10微米,，,，分为,底,底层、,载,载药层,和,和控制,释,释放层,。,。,底层增,加,加药物,层,层与支,架,架的粘,附,附力，,保,保证药,物,物涂层,支,支架在,体,体内扩,张,张时无,剥,剥落和,开,开裂；,载,载药层,由,由多聚,物,物及抗,增,增生药,物,物等重,量,量组成,；,；控制,释,释放物,由,由多聚,物,物及少,量,量抗增,生,生药物,组,组成。,但,但Firebird,外,外表药,物,物膜比,较,较柔软,，,，在穿,过,过钙化,病,病变时,容,容易被,划,划破，,因,因此医,生,生须根,据,据要求,对,对病变,进,进行预,扩,扩张。,Description3,第十四,页,页，共,三,三十二,页,页。,国产DES-Partner(乐普),乐普公,司,司的Partner,支,支架于2005年11月上,市,市，为,雷,雷帕霉,素,素药物,涂,涂层。,它的药,物,物涂层,厚,厚度为6微米,，,，保质,期,期为一,年,年。Partner在治,疗,疗药物,、,、药物,载,载体材,料,料以及,不,不锈钢,基,基体材,料,料选择,上,上与Cordis公,司,司Cypher完全,一,一致。,Partner是目,前,前国内,市,市场上,型,型号最,全,全的药,物,物支架,。,。它的,直,直径为2.5-4.0mm,、,、长度12-36mm，共,有,有35,种,种型号,供,供选择,。,。,在DES中，,只,只有Parterr,在,在直径,上,上到达,了,了4.0mm,，,，在长,度,度上到,达,达了36mm,，,，这样,的,的型号,跨,跨度为,它,它开辟,了,了更广,阔,阔的应,用,用领域,。,。,Description3,第十五,页,页，共,三,三十二,页,页。,国产DES-Excel(吉,威,威),吉威公,司,司 Excel支架,是,是第一,个,个拥有,生,生物可,降,降解聚,合,合物载,体,体技术,的,的国产DES.它的,创,创新在,于,于支架,的,的涂层,应,应用了,课,课降解,生,生物聚,合,合物，,在,在6个,月,月内会,完,完全降,解,解为二,氧,氧化碳,和,和何水,排,排出体,外,外。这,样,样就不,用,用担忧,像,像传统,永,永久性,的,的聚合,物,物载体,那,那样可,能,能会引,起,起的长,期,期结构,损,损坏和,慢,慢性炎,症,症影响,。,。,该支架,还,还特别,设,设计了,宽,宽广的,、,、矩形,的,的药物,释,释放扩,散,散系统,，,，增强,了,了和血,管,管壁接,触,触的外,表,表积。,同时,非,非对称,的,的涂层,工,工艺使,更,更多的,药,药物在,外,外外表,组织,一,一侧,，,，较少,的,的药物,内,内外表,靠近,血,血流一,侧,侧，,保,保证最,大,大程度,降,降低药,物,物进入,血,血流。,Excel支,架,架在设,计,计及工,艺,艺方面,的,的上述,特,特点是,用,用一直,内,内皮化,的,的不良,影,影响可,能,能小于,其,其他DES，,因,因此从,理,理论上,推,推测，,该,该支架,可,可能在,降,降低再,狭,狭窄率,的,的同时,减,减少迟,发,发性血,栓,栓的风,险,险，到,达,达疗效,和,和平安,性,性的双,重,重优化,。,。,Description3,第十六,页,页，共,三,三十二,页,页。,支架形,状,状,设计,线圈状,回形环状,织物状,独立环形,连续环形,第十七,页,页，共,三,三十二,页,页。,第十八,页,页，共,三,三十二,页,页。,第十九,页,页，共,三,三十二,页,页。,急性心,肌,肌堵塞,是,是冠状,动,动脉支,架,架术,的强适,应,应症，,是,是非常,有,有效的,重,重建,冠状动,脉,脉血流,灌,灌注的,手,手段，,适,适合,90%,以,以上的,急,急性心,肌,肌堵塞,患,患者；,许多中,到,到重度,稳,稳定性,心,心绞痛,或,或,不稳定,性,性心绞,痛,痛药物,治,治疗不,理,理,想者，,通,通常适,合,合做冠,状,状动脉,支,支,架术；,有显著,心,心肌缺,血,血的高,危,危患者,，,，,如冠脉,造,造影有,严,严重病,变,变，可,考虑选,择,择冠状,动,动脉支,架,架术。,冠状动,脉,脉支架,植入术,适,适应症,(狭窄,大,大于75%)