多囊卵巢综合征与妊娠丢失

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,多囊卵巢综合征与妊娠,(rnshn),丢失,第一页，共四十八页。,历 史,1935 Stein、Levnthal 首报7例 闭经、不孕、多毛、肥胖，Stein-Leventhal Syndrome 病理改变为双侧卵巢增大及多囊性变，,70s：内分泌改变：LH增高，雄激素增高,80s：高胰岛素血症、胰岛素抵抗,(dkng),高分辨率的超声检查,目前认为病因涉及下丘脑、垂体、卵巢、肾上腺、胰腺及遗传等诸多因素，是一种,高度异质性,的疾病,第二页，共四十八页。,患病率,育龄妇女：5-10%,妇科内分泌临床,(ln chun),：20-25,闭经妇女：25,月经稀发：87,多毛：92,第三页，共四十八页。,发病,(f bng),原因,目前仍不清楚,下丘脑神经内分泌功能异常,胰岛素作用异常,青春发育,(fy),亢进学说,肾上腺功能异常,遗传因素的作用,第四页，共四十八页。,PCOS的诊断,(zhndun),标准,NIH（1990）是第一次国际PCOS会议制定的诊断标准,在之后15年的研究中发现，PCOS具有更多的征象和临床特点-,加强了对PCO的关注,Rotterdam诊断标准（2003）代表,(dibio),的是主流观点，而非临床研究结果,新标准的确立使PCOS的诊断更加标准化,提出新的研究方向,第五页，共四十八页。,Rotterdam诊断,(zhndun),标准（2003）,稀发排卵和/或无排卵,高雄激素的临床特征和/或生化指标,PCO,三项符合两项即可诊断PCOS,除外其他病因，如肾上腺皮质增生,(zngshng),，分泌雄激素的肿瘤，柯氏综合症等,强调除外其他病因也为PCOS诊断标准的一项内容,第六页，共四十八页。,PCOS的诊断,(zhndun),标准(排卵稀发或无排卵),PCOS应是正常促性腺激素水平和正常雌激素水平,排除,(pich),低促性腺激素性性腺功能减退,排除卵巢早衰,第七页，共四十八页。,目前,(mqin),对PCOS的诊断标准(高雄激素血症),排除,(pich),肾上腺皮质增生,排除库欣综合征,排除分泌雄激素肿瘤,大剂量的外源性雄激素,排除高泌乳素血症,第八页，共四十八页。,目前,(mqin),对PCOS的诊断标准(高雄激素血症),单独总T测定不是雄激素过多,(u du),的敏感指标,游离睾酮或游离睾酮指数是评价高雄激素血症敏感的指标,第九页，共四十八页。,目前,(mqin),对PCOS的诊断标准(多囊卵巢),一侧或双侧卵巢至少,(zhsho),有12个直径为2-9mm的卵泡，和/或卵泡体积增大（0.5X长X宽X厚10ml）,应忽略卵泡的分布和间质回声及间质体积的增加,有PCO但没有排卵障碍或高雄激素血症不应视为PCOS,第十页，共四十八页。,PCOS,的,的,诊,诊,断,断,(zh,ndu,n),标,准,准-LH/FSH,LH,不,不,作,作,为,为PCOS,的,的,诊,诊,断,断,标,标,准,准,，,，,可,可,作,作,为,为,辅,辅,助,助,参,参,考,考,因,为,为,：,：,单,次,次,测,测,定,定LH/FSH,几,几,乎,乎,没,没,有,有,(m,iy,u),诊,断,断,敏,敏,感,感,性,性,促,性,性,腺,腺,激,激,素,素,在,在,月,月,经,经,周,周,期,期,的,的,各,各,个,个,阶,阶,段,段,各,各,不,不,相,相,同,同,，,，,并,并,且,且,以,以,脉,脉,冲,冲,方,方,式,式,释,释,放,放,入,入,血,血,循,循,环,环,肥,胖,胖PCOS,患,患,者,者LH,的,的,升,升,高,高,不,不,明,明,显,显,可,能,能,是,是,胰,胰,岛,岛,素,素,和,和IGF/IGFBP,对,对,其,其,高,高,雄,雄,激,激,素,素,血,血,症,症,起,起,重,重,要,要,作,作,用,用,第,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,八,八,页,页,。,。,PCOS,的,的,诊,诊,断,断,标,标,准,准,(bi,ozh,n),-,胰,胰,岛,岛,素,素,抵,抵,抗,抗,胰,岛,岛,素,素,抵,抵,抗,抗,不,不,作,作,为,为PCOS,的,的,诊,诊,断,断,标,标,准,准,的,的,参,参,考,考,(c,nk,o),只,列,列,为,为PCOS,合,合,并,并,代,代,谢,谢,综,综,合,合,征,征,第,十,十,二,二,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,八,八,页,页,。,。,PCOS,患,患,者,者,代,代,谢,谢,(d,ixi,),综,合,合,征,征,的,的,诊,诊,断,断,腹,性,性,肥,肥,胖,胖-,腹,腹,围,围,(f,w,i),88cm,甘,油,油,三,三,脂,脂,150mg/dl,HDL-L2,肥胖型：正,常,常,胰岛素抵抗,第十九页，,共,共四十八页,。,。,育龄妇女PCOS的主,要,要,(zhy,o),问题,对于育龄妇,女,女而言,着,重,重需要解决,无,无排卵及妊,娠,娠,(rnshn),早期自然流,产,产问题。尽,管,管采用促排,卵,卵药物、手,术,术或辅助生,育,育技术,可,获,获得较高的,受,受孕率,但,早,早期自然流,产,产居高不下,。,。,患,者,者治疗后妊,娠,娠早期自然,流,流产率高达38%-50%,第二十页，,共,共四十八页,。,。,PCOS妇,女,女妊娠3个,月,月内的自然,流,流产的发,生率高达,(od),30-50%,是正常生育,年,年龄妇女的3倍,正常妇女自,然,然流产的发,生,生率为10-15%,36,82%的,反,反复早期自,然,然流产的妇,女,女患,有PCOS,DANIELA J.TheJournal ofClinicalEndocrinology&Metabolism 2002,第二十一页,，,，共四十八,页,页。,PCOS患,者,者妊娠,(rnshn),丢失的原因,不良卵巢内,环,环境（高LH、高雄激,素,素血症、,高,高胰岛素血,症,症）引起卵,子,子质量缺陷,，,，导致,(dozh),流产,黄体功能的,缺,缺陷引起流,产,产,第二十二页,，,，共四十八,页,页。,高LH血症,与,与妊娠,(rnshn),丢失,目前尚有争,论,论,LH水平增,高,高是 PCOS患者早,期,期流产的重,要,要因素,机制不清，可能的原因,高LH改变,(gibin),卵泡的性激,素,素环境,高LH 引,起,起卵泡过早,成,成熟，提前,完,完成第一次,有,有丝分裂，,从,从而影响了,卵,卵母细胞和,胚,胚胎质量导,致,致早期流产,临床证据：GnRH,拮,拮抗剂抑制,垂,垂体分泌LH 后PCOS 的,流,流产率有下,降,降趋势,第二十三页,，,，共四十八,页,页。,高雄激素血,症,症与妊娠,(rnshn),丢失,高雄激素血,症,症是PCOS 患者的,主,主要特征,流产患者中,，,，雄激素水,平,平明显增高,机制不明,可能是对卵,母,母细胞直接,影,影响,高LH和雄,激,激素与子宫,内,内膜上的受,体,体结合，影,响,响子宫内膜,的,的增生及黄,体,体期子宫内,膜,膜的分泌，,从,从而影响胚,胎,胎着床,(zhechun,),而致流产,PP14和,其,其它子宫内,膜,膜蛋白在胚,胎,胎着床中起,重,重要作用，,雄,雄激素改变,了,了这些蛋白,的,的产生，从,而,而影响胚胎,着,着床,第二十四页,，,，共四十八,页,页。,高雄激素血,症,症与妊娠,(rnshn),丢失,临床证据,早期,(zoq,),反复流产的,妇,妇女PP14、CA125值较正,常,常妇女明显,下,下降,Tulppala报道,，,，50名3-8次反复,流,流产的妇女,与20名无,流,流产史的健,康,康妇女对照,，,，结果 PCO的高雄,激,激素血症表,现,现为有意义,的,的因素,第二十五页,，,，共四十八,页,页。,IR和高胰,岛,岛素血症与,妊,妊娠,(rnshn),丢失,IR/HI,是,是目前公认,的,的PCOS,的,的基本病理,特,特征,引起妊娠丢,失,失的原因,：,通过增加雄,激,激素影响PCOS患者,的,的受孕及胚,胎,胎着床,降低IGFBP-1的,水,水平，意味,着,着PCOS,患,患者妊娠早,期,期子宫内膜,上,上皮和间质,功,功能受损，,影,影响胚胎着,床,床而致流产,血小板功能,障,障碍，使血,小,小板聚集功,能,能增加,临床资料,国内学者报,道,道复发性自,然,然,(zrn),流产的患者,胰,胰岛素抵抗,的,的发生率增,高,高,第二十六页,，,，共四十八,页,页。,胰岛素和纤,溶,溶系统,与妊娠,(rnshn),丢失,PCOS纤,溶,溶活性调查,：,：PCOS,患,患者的优球,蛋,蛋白溶解时,间,间延长，组,织,织纤溶酶原,激,激活物（t-PA）降,低,低，纤溶酶,原,原激活抑制,物,物（PAI-I）升高,，,，纤维蛋白,原,原升高,低纤溶是流,产,产的一个重,要,要原因,机制：血PAI-I升高，纤,溶,溶活性下降,，,，诱发胎盘,血,血栓形成导,致,致胎儿血供,不,不足，造成,(zochn),滋养细胞生,长,长阻碍而流,产,产,临床资料：PAI-I,活,活性与 PCOS 流,产,产呈正相关,第二十七页,，,，共四十八,页,页。,肥胖,(fip,ng),与妊娠丢失,PCOS患,者,者中肥胖者,（,（BMI25）约占40-60%，肥胖放,大,大了PCOS患者的胰,岛,岛素抵抗和,高,高胰岛素血,症,症的程度,Dalton认为：腹,部,部肥胖与PAI-1升,高,高、纤溶能,力,力下降有关,Bellver认为：,肥,肥胖是自然,流,流产的一个,重,重要危险因,素,素,(yns),，建议妊娠,前,前减肥来降,低,低流产率,许多学者报,道,道，肥胖的PCOS患,者,者减肥后，,妊,妊娠率升高,，,，流产率下,降,降,第二十八页,，,，共四十八,页,页。,卵泡膜细胞,(xbo),IGF-1,升高,胰岛素增加,(zngji),睾酮,升高,(shn,o),雄烯二酮,升高,SHBG,降低,雌激素,升高,游离雌二醇,增,增加,游离睾酮增,加,加,LH,升高,月经紊乱,和子宫,内膜病变,卵泡,闭锁,多毛,第二十九页,，,，共四十八,页,页。,黄体,(hungt),功能不全与,妊,妊娠丢失,PCOS存,在,在着黄体,(hungt),功能不全,Doldi,研,研究发现，PCOS患,者,者和对照者,在,在HCG注,射,射促排卵时,颗,颗粒细胞内,的,的孕酮无差,别,别，而排卵,后,后PCOS,患,患者的孕酮,下,下降，与对,照,照者有明显,差,差异,这是解释PCOS患者,流,流产的原因,之,之一,第三十页，,共,共四十八页,。,。,卵巢形态与,妊,妊娠,(rnshn),丢失,Raj研究,复,复发性流产,卵,卵巢形态与,妊,妊娠结局；,选,选择了2199例复发,性,性流产患者,，,，平均流产,史,史3次，平,均,均年龄33,岁,岁，排除子,宫,宫因素和染,色,色体因素,PCO患,者,者活胎率,（,（60.9%;142/233）与,卵,卵巢形态,正,正常的妇,女,女的活胎,率,率（58.5%;148/253;,无,无显著性,）,）相似;,两,两组的流,产,产大部分,发,发生在妊,娠,娠的第一,阶,阶段,结论为卵,巢,巢形态本,身,身,(bnshn),并非有复,发,发性流产,史,史患者将,来,来妊娠失,败,败的危险,因,因素，PCO的形,态,态不预示,着,着有复发,性,性流产史,的,的妇女将,发,发生妊娠,失,失败,第三十一,页,页，共四,十,十八页。,PCO