儿童社区获得性肺炎

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童社区获得性肺炎,第一页，共三十六页。,社区获得性肺炎community acquired pneumonia,CAP,定义,指无明显免疫抑制患儿在医院外或住院48小时内发生的感染性肺实质含肺泡壁即广义的肺间质炎症,严格地讲CAP患儿应是指未使用过抗生素，在医院外获得的肺炎。,第二页，共三十六页。,病因,细菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌等,病毒呼吸道合胞病毒，流感病毒A、B，副流感病毒1、2、3，腺病毒，鼻病毒，麻疹病毒,肺炎支原体,衣原体肺炎衣原体、沙眼衣原体,第三页，共三十六页。,英国胸科学会儿童CAP指南指出：,肺炎链球菌是儿童CAP最常见的细菌病原,病毒病原在婴幼儿常见,年长儿的病原依次为：,肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体,第四页，共三十六页。,近年，非典型病原体在CAP的地位逐渐受到重视，甚至有报道其发生率高于细菌感染,2005年全国22个城市36家医院共595例CAP：,肺炎支原体：38.9%,肺炎衣原体：11.3%,军团菌：4.0%,第五页，共三十六页。,儿童鼻咽部三种常见病原,携带率,结果,第六页，共三十六页。,三地儿童肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡它莫拉氏菌鼻咽携带率,细菌,年代,病例数,分离株,携带率(%),肺炎链球菌,00-03,4596,1178,28.6,流感嗜血杆菌,00-03,4687,1166,28.3,卡它莫拉氏菌,02-03,1377,222,15.8,第七页，共三十六页。,根据临床特点可推测肺炎的病原,肺炎 的诊断不难,难在病原确实定，如何在无病原结果的情况下，根据一些临床特点进行推测，对临床抗生素的使用很有帮助。,第八页，共三十六页。,英国儿童CAP诊断和治疗指南,年龄是病原体的良好提示,肺炎链球菌是儿童CAP最常见的细菌病原,年幼儿，病毒是常见的病原体,年长儿，肺炎链球菌常见，其次是肺炎支原体和衣原体,8-40%的CAP是混合感染,14-35%的CAP为病毒,20-60%的CAP病原不明,第九页，共三十六页。,生后3周通常与围生期的相关感染有关,3周3个月沙眼衣原体,学龄前病毒,515岁肺炎支原体,第十页，共三十六页。,表1,儿,儿童,不,不同,年,年龄,阶,阶段,社,社区,获,获得,性,性肺,炎,炎的,微,微生,物,物病,因,因,年龄组和病因,显著的临床特征,出生-生后20 d,B族链球菌,肺炎是早发性脓毒血症的一部分。病情通常很严重，病变涉及双肺并呈弥漫性感染灶,革兰阴性肠道细菌,通常为院内感染，所以经常在出生1周后才发觉,巨细胞病毒,肺炎为全身巨细胞病毒感染的一部分；通常存在其他先天性感染体征,3周-3个月,沙眼衣原体,由母亲的生殖器感染所引起。导致不发热、进行性的亚急性间质性肺炎,呼吸道合胞病毒,发病的高峰年龄为出生后2-7个月；临床特点通常为：喘鸣（很难区别细支气管炎与肺炎）,副流感病毒3,与呼吸道合胞病毒感染非常相似，但它主要影响稍大些的婴儿，在冬季并不流行,肺炎链球菌,可能为细菌性肺炎的最常见原因，可伴有化脓性中耳炎,百日咳博德特菌属,主要引起支气管炎，在重症病例也可引起肺炎,金黄色葡萄球菌属,已成为较少见的致病原因。引起严重疾病，并经常伴有渗出性改变，肺脓肿、脓胸、脓气胸多见,4个月-4岁,呼吸道合胞病毒,在这个年龄组中，该病毒是较低年龄患儿的最常见的致病因素,副流感病毒、流感病毒、腺病毒和鼻病毒,肺炎链球菌,常引起肺叶性或和节段性肺炎、但也可能存在其他形式,流感嗜血杆菌属,在广泛应用疫苗的地区，b型感染几近消失；但在发展中国家，b型、其他型及末分类型的感染还很常见,肺炎支原体,在这个年龄组中，主要为较大年龄儿童的感染,5-15岁,肺炎支原体,为这个年龄组肺炎的主要致病原因，放射影像学表现变化多端,肺炎衣原体,尽管对该微生物还存在争议，但可能是该年龄组较大年龄患儿的重要病因,肺炎链球菌,最有可能引起肺叶性肺炎，但也可能引起其他形式的病变,第十,一,一页,，,，共,三,三十,六,六页,。,。,诊断,通常,可,可依,据,据临,床,床和,流,流行,病,病学,数,数据,、,、胸,部,部X,线,线检,查,查及,一,一些,实,实验,室,室检,查,查等,推,推测,肺,肺炎,的,的病,因,因,第十,二,二页,，,，共,三,三十,六,六页,。,。,不同,病,病原CAP虽,有,有些,区,区别,，,，但,在,在临,床,床病,症,症、,体,体征,上,上很,难,难区,分,分，,一,一些,可,可资,提,提示,的,的特,点,点,存在,脓,脓毒,血,血症,的,的病,症,症体,征,征,细,细菌,性,性肺,炎,炎,局限,性,性胸,痛,痛,细,细菌,性,性肺,炎,炎,喘鸣,病,毒,毒、,肺,肺炎,支,支原,体,体或,肺,肺炎,衣,衣原,体,体,结膜,炎,炎38.5C，,全,全身,中,中毒,病,病症,重,重，,或,或有,超,超高,热,热,2,呼,吸,吸极,端,端困,难,难，,发,发绀,明,明显,，,，肺,罗,罗音,密,密集,或,或有,肺,肺实,变,变体,征,征，X线,示,示大,片,片阴,影,影,3,有,心,心力,衰,衰竭,、,、呼,吸,吸衰,竭,竭、,脑,脑病,、,、微,循,循环,障,障碍,、,、休,克,克任,何,何一,项,项者,4,并,有,有脓,胸,胸、,脓,脓气,胸,胸或,和,败,血,血症,、,、中,毒,毒性,肠,肠麻,痹,痹,5,有,多,多器,官,官功,能,能障,碍,碍者,1,、,2,项,为,为根,本,本条,件,件，,再,再加,上,上35,项,项中,任,任何,一,一项,即,即为,重,重症,肺,肺炎,第二,十,十六,页,页，,共,共三,十,十六,页,页。,病例,主诉,：,：发,热,热、,咳,咳嗽2周,现病,史,史：,入,入院,前,前14天,，,，患,儿,儿无,明,明显,诱,诱因,出,出现,发,发热,，,，体,温,温最,高,高39.6,，,，剧,烈,烈咳,嗽,嗽，,痰,痰少,不,不易,咳,咳出,，,，伴,咽,咽痛,，,，无,寒,寒战,、,、抽,搐,搐，,无,无流,涕,涕，,自,自服,“,“尼,美,美舒,利,利,可,可降,至,至正,常,常，,但,但仍,发,发热,，,，3839,，,热,热峰2次/天,，,，午,后,后及,夜,夜间,较,较高,，,，入,院,院前10,天,天于,当,当地,医,医院,查,查血,常,常规,示,示血,常,常规,：,：白,细,细胞9.4109/L,中,中性77,淋,淋巴21,血,血色,素,素90.2g/L,血,血,小,小板135109/L，CRP80mg/l，ESR59mm/h，,查,查胸,片,片示,右,右肺,下,下野,可,可见,大,大斑,片,片影,，,，诊,断,断右,侧,侧肺,炎,炎，CT,示,示右,肺,肺下,叶,叶见,斑,斑片,状,状絮,状,状高,密,密度,影,影，,诊,诊断,右,右肺,下,下叶,炎,炎症,，,，右,侧,侧胸,腔,腔积,液,液，,给,给予,青,青霉,素,素阿,奇,奇霉,素,素、,头,头孢,吡,吡肟,、,、万,古,古霉,素,素,地,地塞,米,米松,用,法,法剂,量,量不,详,详,治,治疗,后,后等,治,治疗,后,后，,效,效果,不,不佳,，,，仍,间,间断,高,高热,，,，咳,嗽,嗽病,症,症有,所,所好,转,转，,入,入院,前,前当,日,日于,我,我院,门,门诊,就,就诊,，,，查,血,血常,规,规：,白,白细,胞,胞14.81,109/L,中,中,性,性66.7,淋,淋,巴,巴23.4,血,血,色,色素104g/L,血,血,小,小板133109/L,CRP大,于,于160mg/l,，,，胸,片,片示,：,：右,肺,肺野,致,致密,，,，仅,右,右上,纵,纵隔,旁,旁可,见,见局,限,限性,透,透亮,影,影，,右,右膈,面,面右,心,心缘,消,消失,，,，,印,印象,为,为右,肺,肺野,致,致密,，,，右,肺,肺含,气,气不,良,良，,右,右侧,胸,胸腔,积,积液,。,。进,一,一步,诊,诊疗,门,门诊,以,以“,肺,肺炎,、,、胸,腔,腔积,液,液,收,收入,院,院。,自发,病,病以,来,来，,患,患儿,精,精神,反,反响,弱,弱，,食,食欲,查,查，,无,无盗,汗,汗，,乏,乏力,，,，大,小,小便,无,无明,显,显异,常,常。,第二,十,十七,页,页，,共,共三,十,十六,页,页。,病例,入院,查,查体,：,：患,儿,儿神,清,清，,精,精神,反,反响,弱,弱，,轻,轻度,鼻,鼻扇,，,，三,凹,凹征,阳,阳性,。,。呼,吸,吸运,动,动对,称,称，,呼,呼吸,频,频率38,次,次/分,、,、呼,吸,吸节,律,律规,整,整，,无,无胸,膜,膜摩,擦,擦感,和,和皮,下,下捻,发,发感,。,。叩,诊,诊左,侧,侧呈,清,清音,、,、右,侧,侧浊,音,音。,呼,呼吸,音,音右,侧,侧减,低,低，,左,左侧,肺,肺呼,吸,吸音,粗,粗，,未,未闻,及,及干,湿,湿罗,音,音。,心,心音,有,有力,，,，律,齐,齐，,各,各瓣,膜,膜听,诊,诊区,未,未闻,及,及杂,音,音，,腹,腹部,查,查体,未,未见,异,异常,，,，四,肢,肢活,动,动正,常,常，,关,关节,无,无红,肿,肿热,痛,痛，,神,神经,查,查体,未,未见,异,异常,。,。,辅助,检,检查,：,：,ESR59mm/h,血常,规,规：,白,白细,胞,胞14.81,109/L,中,中,性,性66.7,淋,淋,巴,巴23.4,血,血,色,色素104g/L,血,血,小,小板133109/L,CRP大,于,于160mg/l,，,，,第二,十,十八,页,页，,共,共三,十,十六,页,页。,该病,人,人诊,断,断、,鉴,鉴别,诊,诊断,？,？,下一,步,步化,验,验、,检,检查,？,？,第二,十,十九,页,页，,共,共三,十,十六,页,页。,化验,检,检查,结,结果,胸水,常,常规,：,：黄,色,色混,浊,浊，,李,李凡,他,他试,验,验阴,性,性，RBC-,10,12,/L,，,，WBC48010,6,/L,，,，单,核,核55%,，,，多,核,核45%,，,，,胸水,生,生化,：,：LDH1664.2IU/L，ADA37.5U/L,，,，总,蛋,蛋白,定,定量43g/L，,糖,糖2.60mmol/L,胸水,支,支原,体,体抗,体,体测,定,定：1：320,血支,原,原体,抗,抗体1：320,第三,十,十页,，,，共,三,三十,六,六页,。,。,重症,支,支原,体,体肺,炎,炎的,识,识别,病情,重,重或,有,有严,重,重肺,外,外并,发,发症,单用,大,大环,内,内酯,类,类抗,生,生素,治,治疗1周,无,无反,响,响,炎性,指,指标,增,增高,：,：CRP,、,、PCT,、,、LDH,、,、SF、D-dimer,病情,超,超过6周,仍,仍迁,延,延不,愈,愈,第三,十,十一,页,页，,共,共三,十,十六,页,页。,重症,支,支原,体,体肺,炎,炎表,现,现,坏死,性,性肺,炎,炎改,变,变,肺大,叶,叶实,变,变伴,中,中,大,大量,胸,胸腔,积,积液,影响,呼,呼吸,功,功能,或,或其,他,他系,统,统功,能,能障,碍,碍,合并闭塞,性,性支气管,炎,炎,合并全身,炎,炎症反响,综,综合症,对单一大,环,环内酯类,抗,抗生素反,响,响不佳,第三十二,页,页，共三,十,十六页。,第三十三,页,页，共三,十,十六页。,发病机制,病原体直,接,接作用,炎性介质,作,作用,免疫反响,第三十四,页,页，共三,十,十六页。,重症支原,体,体肺炎治,疗,疗,抗感染,肾上腺皮,质,质激素,免疫支持,气管镜灌,洗,洗,后期预防BO的治,疗,疗,第三十五,页,页，共三,