精神分裂症早期诊断与治疗措施课件

1,精神分裂症早期诊断与干预,1,内 容,精神分裂症前驱期的表现及其评估,精神分裂症前驱期干预的原因和目的,精神分裂症前驱期的干预措施,内 容精神分裂症前驱期的表现及其评估精神分裂症前驱期干预的原,2,精神分裂症的起病到首次发作是个连续的过程,多种危险因素作用下，患者出现前驱期的症状表现并逐步进展，最终出现首次可确诊的疾病发作。,前驱期的症状包括预测性基本症状（,BS,）、轻微精神病性性症状（,APS,）和短暂局限精神病性症状（,BLIPS,）,Schultze-Lutter F,et al.Schizophr Bull 2010;36:182-91,精神分裂症的起病到首次发作是个连续的过程多种危险因素作用下，,3,典型的前驱期临床表现,这些症状和体验对社交、情感和认知发展产生不利的影响，故早期识别和干预尤其重要,Larson MK,Walker EF,Compton MT.Expert Rev Neurother 2010;10:1347-59,1,非特异性临床症状,诸如抑郁、焦虑症状，社会隔离、学习或工作能力低下等。,2,基本症状,(BS),、轻微精神病性症状（,APS,）与短暂断续的精神病性症状（,BLIPS,）,3,精神病前症状,表现为更严重的,APS,，但根据,APS,的出现频率（,1-2,次,/,月）、持续时间（常仅持续几分钟或通常少于,1,天）和强度（其幻觉或妄想仍可疑）仍为亚精神病性状态。,典型的前驱期临床表现这些症状和体验对社交、情感和认知发展产生,4,如何识别“超高危人群”？,CAARMS,危险精神状态综合评价,SIPS,前驱症状定式问卷,BSABS,波恩基本症状评定量表,SPI-A,ERIraos,精神分裂症预测工具成人版,早期识别问卷,赵靖平 国效峰,.,上海精神医学,.2011,23(2):67-70,主要的超高危人群识别工具,如何识别“超高危人群”？CAARMS危险精神状态综合评价SI,5,CAARMS,：危险精神状态综合评价,CAARMS,超高危状态标准,（,1-2,年阳性预测值,16-40%,）,年龄在,1429,岁,同时符合下列一组或多组症状,轻微精神病性症状组,过去,1,年中,出现过阈下的或轻微的精神症状,;,至少每月,2,次或每周,1,次超过,1h,或每周,36,次少于,1 h,持续至少,1,周,或每月,2,次到每周,1,次,每次少于,1h,过去,1,年中存在,但时间不超过,5,年,;,短暂间歇精神病性症状组,表现出短暂的精神病性症状,自然缓解,持续时间不超过,1,周,;,症状频率每周至少,3 6,次,每次或每 天大于,1h,如每次小于,1 h,则需持续,1,周以上,过去,1,年中存在,时间不超过,5,年,;,具有危险因素特点或状态组,一级亲属有分裂样人格障碍或精神病,同时伴有心理社会功能的明显下降,(,功能大体量表评分与上,1,年相比降低,30,分,),的个体,持续时间至少,1,月,赵靖平 国效峰,.,上海精神医学,.2011,23(2):67-70,CAARMS：危险精神状态综合评价CAARMS超高危状态标准,6,SIPS,：前驱症状定式问卷,SIPS,前驱症状评价工具,前驱症状量表,SOPS,当前精神综合征问卷,POPS,前驱综合征标准,COPS,大体功能评定量表,分裂样人格障碍清单,问卷构成,SIPS,前驱症状标准,（,1,年内阳性预测值,9-54%,）,SOPS,分为,4,个症状量表，其中阳性症状量表被用于评估是否符合前驱症状标准,轻微阳性症状,短暂而局限的间歇性,精神病性症状,遗传危险性,(,特征,),加衰退表现,(,状态,),赵靖平 国效峰,.,上海精神医学,.2011,23(2):67-70,SIPS：前驱症状定式问卷SIPS前驱症状评价工具前驱症状量,7,BSABS,：波恩基本症状评定量表,A,量表,+B,量表,动力缺乏,C,量表,认知障碍,D,量表,普通感觉体验,E,量表,中枢自主神经紊乱,F,量表,自我保护行为,半定式检查量表,6,个基本症状分量表,92,个条目,赵靖平 国效峰,.,上海精神医学,.2011,23(2):67-70,Klosterkotter,的研究显示至少,1,个基本症状阳性预测值为,70%,缺少基本症状的阴性预测值为,96%,;,满足,66,项条目中,10,条标准诊断敏感性,大于,25%,阳性预测值,大于,70%,。,BSABS：波恩基本症状评定量表A量表+B量表C量表D量表E,8,高危人群诊断的假阳性风险,目前研究显示，常用的高危人群诊断识别工具的发病预测比例在,为,25-40%.,纳入其他的危险因素综合评估后阳性预测值可达到,68 80%.,同时有,20 75%,的个体可能被误诊为超高危人群。,误诊后的错误干预会带来不必要的精神负担和健康风险,诊断效率,假阳性风险,Larson MK,Walker EF,Compton MT.Expert Rev Neurother 2010;10:1347-59,高危人群诊断的假阳性风险目前研究显示，常用的高危人群诊断识别,9,内 容,精神分裂症前驱期的表现及其评估,精神分裂症前驱期干预的原因和目的,精神分裂症前驱期的干预措施,内 容精神分裂症前驱期的表现及其评估精神分裂症前驱期干预的原,10,高危人群远期的发病风险更高,疾病进展过程中逐渐出现脑部器质性改变,减少发病,阻断过程,早期干预的依据和目的,Larson MK,Walker EF,Compton MT.Expert Rev Neurother 2010;10:1347-59,高危人群远期的发病风险更高疾病进展过程中逐渐出,11,Meta,分析：高危人群的远期发病风险,研究目的,：评估既往文献中精神疾病高危人群最终进展为精神疾病的风险,纳入研究,：,27,项研究,样 本 量,：,2502,例患者,随访时间,：平均随访时间为,31,个月,Fusar-Poli P,Bonoldi I,Yung AR,et al.Arch Gen Psychiatry 2012;69:220-9,Meta分析：高危人群的远期发病风险研究目的：评估既往文献中,12,Meta,分析：高危人群的远期发病风险,从高危状态进展为明确的精神疾病发作的比例为,29.2%,（,95CI 27.3%-31.1%,）,不同研究的结果均提示,随着时间延长，高危人群的发病风险不断增加,。,混杂因素的分析结果显示，性别对远期的疾病发作风险无显著影响。年龄对精神疾病的发作风险有显著影响,(p,高危人群远期的发病风险更高,疾病进展过程中逐渐出现脑部器质性改变,减少发病,阻断过程,早期干预的依据和目的,Larson MK,Walker EF,Compton MT.Expert Rev Neurother 2010;10:1347-59,高危人群远期的发病风险更高疾病进展过程中逐渐出,15,精神分裂症患者的大脑灰质进行性减少,脑区,相比正常对照者的容量变化值,总脑容量,-2.2%,大脑灰质,-3.3%,前额灰质,-4.4%,前额白质,-3.5%,侧脑室,+27%,第三脑室,+30%,外周脑脊液,+11%,精神分裂症患者存在容量增加和容量减少的脑区,年龄,(,岁,),灰质的非标准化残差,(ml),对照组,(N=158),患者组,(N=159),纳入,159,例精神分裂症患者和,158,名健康对照者,(1670,岁,),的核磁共振成像研究,患者组年龄与灰质容量的回归斜率为,-3.43ml/year,，对照组则为,-2.74ml/year,灰质容量减少在老年患者中更明显，提示患者灰质为进行性减少,Hulshoff Pol HE,et al.Am J Psychiatry.2002;159(2):244-250.,精神分裂症患者的大脑灰质进行性减少脑区相比正常对照者的容量变,16,精神分裂症患者的额颞、额顶结构性连接存在异常,越来越多的证据表明，精神分裂症是一种大脑皮层连接障碍疾病,J.BURNS,等人对,30,例精神分裂症患者的弥散张量核磁共振成像显示，患者的左侧钩束和左侧弓状束内白质纤维束的完整性降低,白色区域显示部分各向异性降低,基于体素的形态测量学显示患者组与正常对照组的左侧钩束和弓状束内的白质容量无差别，证明部分各向异性下降应归因于神经完整性受损，而非容量差异,J.BURNS,et al.British Journal of Psychiatry.2003;182:439-443.,精神分裂症患者的额颞、额顶结构性连接存在异常越来越多的证据表,17,患者首次发病时已出现左颞上回灰质容量下降,精神分裂症患者,(N=13),情感性精神病患者,(N=15),健康对照者,(N=14),颞后上回,颞前上回,灰质容量变化百分比,灰质容量变化百分比,杏仁核,-,海马结构后部,杏仁核,-,海马结构前部,纳入,13,例首发精神分裂症患者、,15,例首发情感性精神病患者和,14,名健康对照者，分别在基线和,1.5,年后进行高分辨率,MRI,扫描，分别计算颞上回和杏仁核,-,海马结构的灰质容量,1.5,年间区域绝对容量的变化百分比。黑线表示平均值,相比其他两组，首发精神分裂症患者的左颞上回灰质容量显著下降,该进行性下降在左颞上回后部,(,平均值,9.6%),比前部,(,平均值,8.4%),更明显,Kasai K,et al.Am J Psychiatry.2003;160:156-164.,患者首次发病时已出现左颞上回灰质容量下降精神分裂症患者(N=,18,内 容,精神分裂症前驱期的表现及其评估,精神分裂症前驱期干预的原因和目的,精神分裂症前驱期的干预措施,内 容精神分裂症前驱期的表现及其评估精神分裂症前驱期干预的原,19,早期干预的措施,药物疗法,心理干预,新兴的疗法,目前已有,氨磺必利,、阿立哌唑、利培酮、奥氮平进行早期干预的研究,成本,-,效益和耐受性良好的干预手段，已有研究尝试认知行为治疗与社会心理应激管理,神经发育障碍导致精神疾病发生的证据提示,脂肪酸不足或失调,可能是一个影响因素,Larson MK,Walker EF,Compton MT.Expert Rev Neurother 2010;10:1347-59,早期干预的措施药物疗法心理干预新兴的疗法目前已有氨磺必利、阿,20,荟萃分析显示，二代抗精神病药物引起的锥体外系症状及过度镇静风险显著低于一代抗精神病药物,Leucht S,et al.,Lancet.2009;373(9657):31-41.,双盲研究,非双盲研究,总体症状 阳性症状 阴性症状,SGA,更好,SGA,更差,Hedges g,锥体外系症状 镇静,P=0.2110,P=0.2414,P=0.0005,P=0.0192,P=0.0441,SGA,安全性更佳，更适合前驱期干预治疗,荟萃分析显示，二代抗精神病药物引起的锥体外系症状及过度镇静风,21,8,周治疗期中奥氮平组的,30,例患者显示症状改善较安慰剂组显著,显著性差异主要发生于治疗第,6,周到第,8,周的疗效,SOPS,评分改善的对比,即使前驱期治疗疗程不长，体重增加仍然是奥氮平的主要安全性风险。,Woods SW,Breier A,Zipursky RB,et al.Biol Psychiatry 2003;54:453-64.,研究目的：,评估奥氮平短期治疗精神分裂症前驱期症状的疗效和安全性,研究设计：,双盲平行随机安慰剂对照研究,研究对象：,符合前驱期诊断标准患者,60,例,干预措施：,剂量,5-15mg/d,奥氮平或安慰剂治疗,8,周,评估指标：,精神病性症状评分（,SOP,）,PANSS,评分,奥氮平前驱期治疗干预研究,8周治疗期中奥氮平组的30例患者显示症状改善较安慰剂组显著W,22,奥氮平早期干预治疗的远期疗效不佳,治疗,1,年后，奥氮平组（,16.1%,）转化为精神病，安慰剂组（,37.9%,）转化为精神病。,脱落率高，最初的,60,名参加者中仅,17,名进入了研究的第,2,年。停药后奥氮平组的转化率增高和