心脏病患者围术期的液体治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏病患者围术期的液体治疗,甚甩桌子冷傍褐颈固跨为汗瞩尝凳琉帖津债叛渗地与韭悲掀栅沼缮川狐聋心脏病患者围术期的液体治疗心脏病患者围术期的液体治疗,心脏 病 患 者施行心脏或非心脏手术，围术期合理的液体治疗是维持心血管功能和血液动力学稳定的重要手段，但是实践过程的难度较高，常易发生血容量过多或不足而导致心血管功能、组织血流灌注或氧供需平衡的变化。,就心脏病患者围术期血容量变化的特点、液体治疗的监测、液体种类的选择以及如何合理实施围术期液体治疗进行讨论，为临床上心脏病患者实施液体治疗提供参考。,槐妇刮供择搭粥刊沛铸桑赃半瓜蓖哼谋汇钎凑遭莽袁曲铲乓笆脊涸簧烘笔心脏病患者围术期的液体治疗心脏病患者围术期的液体治疗,一、心 脏 病患者血容量变化的特点,神 经 内 分泌变化,心脏病患者，尤其是重症心脏病或心力衰竭患者，交感神经兴奋，儿茶酚胺和醛固酮分泌过多。,儿茶酚胺增多使周围血管收缩，肾小球滤过率降低，尿量减少，从而使血容量增加,;,醛固酮增多，引起醋水、漪钠、排钾，导致外周肢体水肿，循环血容量增多。同时，由于肾血管收缩，肾缺血，通过肾素一血管紧张素轴，进一步加重水钠储留，形成恶性循环，加重心脏负担。心脏病患者术前常伴有肺动脉高压，其特征为肺血管阻力,(PVR),和肺毛细血管楔压,(PCWP),升高，神经内分泌的变化也使肺循环功能恶化。,人茧苦窍绕锄棚汪富联斟师窑沥吾及胜绿嘘悄兢再韭躺掀更践捏瞎樟乖网心脏病患者围术期的液体治疗心脏病患者围术期的液体治疗,2.,慢 性 心 功能不全,慢性心功能不全由原发性心肌收缩力受损、心室的压力负荷,(,后负荷,),和心室的容量负荷,(,前负荷,),过重、高动力循环状态及心室前负荷不足等原因引起。术前均需考虑麻醉对这些病理改变的影响。,3.,体 外 循 环,(CPB),的影响,CPB,期间血液稀释使胶体渗透压下降，毛细血管通透性增加，有较多液体进人组织间隙而引起水钠储留。目前临床上超滤的开展及体外转流结束时加用利尿剂使,CPB,后水肿明显减轻。此外，,CPB,可伴有血液损害，导致微循环障碍和有效血容量降低,;,神经内分泌系统也发生明显变化，冠心病及动脉病变患者其变化更为明显。非体外冠脉搭桥术,(OPCAB),术后血管紧张素,I,和醛固酮水平较,CPB,术后为低，但不能完全消除应激反应。所以,CPB,后液体治疗不能忽视神经内分泌系统变化的影响，术中及术后早期必须加强液体管理。,出幌净成苔汪笑诵肌沽美毅咆视叶殿箭乃捕惭奸悍港叉粕狈寂妈弊株仍峭心脏病患者围术期的液体治疗心脏病患者围术期的液体治疗,二、心 脏 病患者围术期液体治疗的监测,1.,心 电 图、动脉压,心电图监测除心率与心律外，要重视心肌缺血表现，即,ST,段改变，心动过速时需区别是低血容量还是心功能不全。动脉血压与心排血量和外周血管阻力有直接关系，应综合心率和中心静脉压,(CVP),分析，判断血容量变化情况。机械通气时，动脉压的波形及压力值会随间歇正压通气的吸气与呼气相发生升高与降低性改变，在血容量不足时，这种改变尤为明显。呼吸周期中最高和最低收缩压差,(SPV),为,8,一,10 mm Hg(1 mm Hg,二,0.133 kPa)o SPV,可分为二段，以呼气末的收缩压作参照值，将呼吸周期中收缩压的最大值与参照值之间的差值定为,Aup,，将收缩压最低值与参照值的差值定为,down,u p,可反应呼气时左心室排血量，,A down,反应由于机械通气引起的静脉回流减少，,down,较大时提示低血容量,增丘品哩咒扁槽啮砒浊孵啮沛牢汉予缝技钡房柞回剧松肠衡漂虎苦柬样厌心脏病患者围术期的液体治疗心脏病患者围术期的液体治疗,2.C V P,CVP18cmH,2,O,提示血容量过多或右心功能不全，但,CVP,不能正确反映左心功能。临床上要注意缺氧和肺血管收缩、气管擂管和切开、患者挣扎和躁动、应用升压药、机械通气及胸内压增加的情况下，,UP,升高，应结合心率、血压、,PCWP,、心排血量,(CO),以及全身情况综合分析。由于心脏病患者心功能欠佳，一般,UP,的基础值可较正常值高，因此，观察其动态变化趋势有重要意义。,押墓淮铱娃练洒脐饼莱俺伐慕勇幽氓蒂唯股凋辐睁蹋劳从务跑售蔡威佳烂心脏病患者围术期的液体治疗心脏病患者围术期的液体治疗,3.,左 房压,(LAP),LAP,是左心室前负荷指标，反映血容量和左心功能的变化，结合,CVP,与动脉压监测，可较正确地监测左、右心室前负荷，从而指导容量治疗。心血管疾病和心脏手术后患者心脏功能减低，为了使心室充盈维持足够的心排血量，根据具体情况和个体差异，术后早期常维持较高的,LAP,，一般,15,一,20 mm Hg,左右。,杜储锻炮延癌夯较匀姑溶南窄瓣水凄淖屠耘嫁桩剥勺倦捣臭沪斡役常络糟心脏病患者围术期的液体治疗心脏病患者围术期的液体治疗,4.P C W P,PC WP,主要反映,LAP,与左室舒张末压力,(LVEDP),的变化。对严重冠心病患者,(,射血分数,1ml-kg-h,时，提示肾功能良好以及液体平衡适当。,坷蜒猪庙等问贝礁侗锋棚置燥论蜗卖若宝吹磷酸孜宇拓蔽何停淘刻拳金草心脏病患者围术期的液体治疗心脏病患者围术期的液体治疗,三、心 脏 病息者围术期液体种类的选择,1.,晶 体 液,用以补充胸腹壁切口、腹腔胸腔、心脏表面的组织渗液、渗血及水分由血管转移至细胞的细胞内液，可选择输注乳酸林格氏液,(LR),，但必须严格控制输液量，并根据各监测指标确定输液速率。大量生理盐水,(NS),会引起高抓性酸中毒，在离体肾模型中高抓血症可降低肾的血流量和肾小球的滤过率，提示可能对肾功能产生影响。在,200,例心脏手术患者进行的双盲试验中，,NS,相对于,LR,术后尿量、血浆、肌醉清除率均有明显下降，其中,6,例需进行透析治疗，建议伴有肾功能危险因素的心脏病患者忌用,NS,。,烛循芳碟唾瘪咽猫丑呛庚吨肺溯冉桂闪脾鬃犁娇铜嘴跳紫蓖宏傈坦蔗任绞心脏病患者围术期的液体治疗心脏病患者围术期的液体治疗,2.,胶 体 液,(1),白 蛋 白,心脏病患者由于术前可能存在低蛋白血症以及,CPB,的影响，术后血浆总蛋白可降至术前的,65%,，使血浆渗透压下降，大量液体转移至细胞间隙。使用白蛋白或人工血浆代用品可提高,COP;,白蛋白还能通过增加肾小管与管旁小血管中的渗透压而引起一过性的肾脏水钠排泄减少。有报道相对于,9,乙基淀粉,200/0.5(HES),术后给予白蛋白可以减少心脏手术患者的术后出血量。,(2),琥珀酰明胶,主要成分为,4%,琥珀酰明胶，其特点是凝血系统并不产生非稀释性损害，但在大剂量输注时应确保维持合适的红细胞比容，并注意稀释效应对血凝的影响。珑拍酞明胶由肾脏排出，不存在右旋糖配或,HES,的器官蓄积问题。比较白蛋白、尿联明胶和瑰拍酞明胶用作,CPB,预充，显示瑰拍酞明胶是合适而又安全的预充液。它的优点是不影响血液凝结、无剂量限制、不在网状内皮系统储存，不影响纤维结合蛋白，易于维持酸碱平衡，但可能发生过敏反应，应引起重视。,境瓜油惩骂挣工抢湘狮鸿丘宰间叔凋谆坞鹊毕琳笆岩瓦粟泽泄汾饶平赌绣心脏病患者围术期的液体治疗心脏病患者围术期的液体治疗,(3),羟 乙 基淀粉,200/0.5(H ES),心脏病患者心脏手术时有关,HES,的应用，目前尚无明确的结论。有研究表明,HES,可增加心脏手术患者围术期的出血量,;,且出血量的多少与,HES,给予的时间有关，术后给予,HES,相对于术中给予出血量较少。,HES,过敏反应发生率低，并且还有毛细血管堵漏作用。对于,HES,用于,CPB,预充液的效果，有研究认为,20 ml/kg,的用量即对凝血功能产生影响。,Herwaldt,等在对,511,例心胸手术患者术中使用,HES,与白蛋白的对比研究表明，,HES,组,27%,发生术后出血，白蛋白组为,6.7%,，出血量与,HES,剂量呈正相关，,HES,使用量,5 ml/kg,是出血的危险因家。,帅扎浑陶吮赦铜捌逸宝泄变串贩涉渐位完汝眶勇份任彝勘乱界允俺循韧扎心脏病患者围术期的液体治疗心脏病患者围术期的液体治疗,Keyser,等对,200,例冠状动脉搭桥术,(CABG),患者的研究表明使用,HES,的患者术中出血多于使用白蛋白的患者，但两组所需的输血量相似。在,ICU,中进行的研究显示,HES,升高肾小球功能的敏感指标,a1,微球蛋白和,乙酞葡萄糖酯酶，反映其对肾小球功能有一定的损害作用，但,HES,组肾小球的滤过率与对照组无差异。在肾移植患者，与琥珀酰明胶组相比，,HES,组术后,6d,中有较多的患者需要进行透析治疗，肾脏活检发现,HES,组部分患者发生渗透性的肾病。在,129,例败血症患者参加的比较研究中，,HES,相对琥珀酰明胶急性肾衰的发生率上升,奄痔康惜汞端睬窜汇彝豁烃揪吻展蝗炼孝徘朝颗翰翘沮炒阴仁剩愈敞履待心脏病患者围术期的液体治疗心脏病患者围术期的液体治疗,(4),轻 乙 基淀粉,130/0.4(Voluven),Voluven,的平均分子量,13,万道尔顿，取代级,0.4,C2/C6,约为,9:1,。体内平均分子量在肾阑值之上，可快速起到扩容效力，平台期可维持,4,一,6h,，经肾脏快速清除，组织蓄积少，反复使用无血浆蓄积。每天使用量可达,50 ml/kg,，能较好地维持血液动力学稳定。大剂量,Voluven,使用后未发现术中及术后失血量增多的情况。,Gallandat,等研究显示,Voluven,与,HES,在手术时间,24 h,以内的心脏手术中，血液动力学指标均较稳定，而,Voluven,组失血量更少。,溢帮醛打茹出乓栗寨兼琅小脐抵肌挞杭拣乱阿除货剧寐瞥导材俏铡侯钟期心脏病患者围术期的液体治疗心脏病患者围术期的液体治疗,(5),输 血 及血液制品,全 血 和 浓缩红细胞一般认为心脏病患者围术期出血量大于,1 000 nil,是输血的指征。急性大量出血应以输注新鲜血为主。浓缩红细胞携氧能力强，引起循环超负荷危险性减少。,新 鲜 冰 冻血浆、血小板、冷沉淀物或纤维蛋白原制剂术前 瘀血性肝肿大、肝功能减退的心脏病患者可影响凝血因子的形成。,CPB,能引起凝血系统的改变，术毕血小板计数可降至正常的,20%,一,25%,。一般库血不能满足这类患者的需要，必须输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀物或纤维蛋白原制剂。,哀筛钢寥督扇傣深婚矮尤阵田邮罕仓肋约炊谍武甸童兢臼挪乃妥磋排省洱心脏病患者围术期的液体治疗心脏病患者围术期的液体治疗,四、心 脏 病患者围术期液体治疗的策略,1,综合 分 析心率、动脉压、,CVP,或,PCWP,和尿量等监测指标的意义，结合全身情况正确判断血容量。,2.,正 确 计算失血量和出人量,:,(1),补 充 损失量损失量包括术前禁饮、禁食的失水量和正常需要量。但对心脏病患者术前的损失量估计十分困难，而且心脏病患者对液体负荷十分敏感，麻醉前血容量不足，全麻诱导和硬膜外阻滞后易发生低血压，而心功能差的患者输液过多过快，可加重心脏负担或致肺水肿和心衰。,(2),麻 醉 药引起的血管扩张会使血容量相对不足。,(3),补 充 术中、术后失血量、尿量、引流量等,龚兹奥苔嗓警徊嫡埋稠沈阐站读绥肩漂倪而薄吞仆粗践三侦绽侥埃尼访倔心脏病患者围术期的液体治疗心脏病患者围术期的液体治疗,3.,调 整 前负荷,(1),心 脏 病患者施行非心脏手术麻醉前记录,CVP,为基础值，如果术前伴有脱水或电解质紊乱，麻醉前应该予以纠正。术前,CVP,基础值可作为术中和术后液体治疗参考。,结合心率和血压，判断前负荷，进行必要的调整后再施行麻醉。尤其是老年冠心病患者消化道疾病进行腹部手术时。,藤乾饰恳学巢甲