肺结核的CT诊断(PPT49页)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺结核的,CT,诊断,张晶菁,起因：怎样从CT上判断结核是,否,否具有活动性（,包,包含传染性），,而,而非陈旧性？,痰涂片阳性,有,有传染性进展期浸润型、慢纤洞,型,型,活动性,痰涂片阴性,无,无传染性，但结,核,核菌生长繁殖,好转期，需要通过影像,去,去判断,临床初步治愈（稳定期）：病变无活动性，空洞,闭,闭合，痰菌连续,阴,阴性6个月；如果有空非活动性,洞,洞，但痰菌连,续,续阴性1年以上,。,。,临床治愈：稳定,期,期病人观察2年，病变仍无活,动,动，痰菌持续阴,性,性。仍有空洞，,观,观察3年,陈旧性：纤维条,索,索、钙化,结核球为干酪样,坏,坏死由纤维灶包,裹,裹，结核球内也,可,可含菌,关于肺TB-延伸，陈旧TB可继发周围型,肺,肺癌、瘢痕癌,CT和胸片的比较,虽然胸片是诊断,肺,肺结核的主要工,具,具，但在已被证,实,实为肺结核的患,者,者中15%胸片正常。胸片,在,在检出早期粟粒,性,性肺结核及艾滋,病,病中并发的肺结,核,核也不敏感。,CT在肺结核诊断中,的,的优点：,1，CT可发现更多的空,洞,洞和渗出性病灶,，,，判断病变有无活,动,动性；,2，CT可发现支气管源,性,性播散病灶及在,胸,胸片仅显示为慢,性,性疤痕性病灶中,见,见到斑片状肺泡,浸,浸润性病灶，而,提,提示病变的活动,性,性；,3，CT可较胸片发现更,多,多、更明显的肺,门,门或(和)纵隔淋巴结肿大,；,；,4，发现在胸片分,辨,辨阈值下的粟粒,性,性病灶；,5，偶而CT可在表现正常的,胸,胸片中发现范围,不,不小的病灶；,6，CT还可在胸片诊断,为,为胸膜肥厚者中,证,证实它是单纯的,胸,胸膜肥厚还是为,慢,慢性包裹性积液,等,等。,肺结核的基本CT表现,1，小叶中心结节,边缘清楚的致密,结,结节，2-3mm，位于小叶中心,，,，距胸膜或小叶,间,间隔至少2mm。,代表,在,在终,末,末和,呼,呼吸,细,细支,气,气管,内,内或,周,周围,的,的干,酪,酪样,物,物质,，,，经,支,支气,管,管播,散,散到,肺,肺。,95-97%活动,性,性肺,结,结核,在,在HRCT上有,经,经支,气,气管,的,的播,散,散。,肺结,核,核的,基,基本CT表现,2，腺泡结节*,边缘,模,模糊,结,结节,，,，5-8mm，位,于,于肺,小,小叶,内,内，,为,为一,个,个腺,泡,泡内,的,的炎,症,症性,渗,渗出,，,，相,当,当于,一,一个,腺,腺泡,的,的大,小,小。,许多,小,小叶,中,中心,结,结节,融,融合,时,时就,成,成为,腺,腺泡,结,结节,。,。,多个,腺,腺泡,结,结节,融,融合,可,可成,为,为实,变,变影,。,。,也是,重,重要,的,的活,动,动性,肺,肺结,核,核的,征,征象,。,。,在治,疗,疗后,腺,腺泡,结,结节,可,可转,变,变为,小,小叶,中,中心,结,结节,。,。,63岁，,男,男,曾,曾误,诊,诊为,肺,肺炎,腺泡,结,结节,（,（弯,箭,箭）,实变,（,（直,箭,箭）,肺结,核,核的,基,基本CT表现,3，树芽,征,征,为有,几,几个,芽,芽或,分,分支,的,的线,状,状结,构,构。,线状,结,结构,为,为终,末,末细,支,支气,管,管内,的,的渗,出,出，,芽,芽为,呼,呼吸,细,细支,气,气管,或,或肺,泡,泡管,内,内的,渗,渗出,。,。,上述3种表,现,现是,活,活动,性,性结,核,核的,重,重要,表,表现，在,非,非活,动,动性,结,结核,中,中都,未,未见,到,到，,它,它们,在,在治,疗,疗后,可,可缩,小,小或,完,完全,吸,吸收,。,。,只有,当,当同,时,时有,支,支气,管,管扩,张,张、,腺,腺泡,结,结节,、,、小,叶,叶或,段,段实,变,变、,空,空洞,时,时，,小,小叶,中,中心,结,结节,和,和树,芽,芽征,才,才能,肯,肯定,诊,诊断,为,为活,动,动性,结,结核,。,。,肺周,围,围部,直,直,径,径24-mm，边,缘,缘清,楚,楚的,小,小叶,中,中心,结,结节,和,和相,似,似口,径,径的,分,分支,线,线影,（,（树,芽,芽征,）,），,结,结核,支,支气,管,管播,散,散,肺结,核,核的,基,基本CT表现,4，实变,播散,的,的病,灶,灶继,续,续扩,大,大时,可,可形,成,成段,或,或叶,的,的实,变,变。,密度,均,均匀,，,，内,部,部常,有,有空,气,气支,气,气管,征,征。,实变,常,常是,空,空洞,前,前的,表,表现。,在活,动,动性,病,病例,中,中比,非,非活,动,动性,病,病例,中,中多,见,见。,肺结,核,核的,基,基本CT表现,5，空洞,CT可较,胸,胸片,多,多发,现,现肺,基,基底,部,部、,肺,肺尖,、,、纵,膈,膈旁,和,和心,后,后的,空,空洞,。,。,空洞,可,可为,薄,薄壁,或,或厚,壁,壁、,光,光滑,或,或不,规,规则,、,、含,有,有液,平,平、,壁,壁结,节,节或,霉,霉菌,球,球。,空洞,在,在活,动,动性,病,病例,中,中比,非,非活,动,动性,病,病例,中,中多,。,。,在实,变,变区,内,内有3个以,上,上空,洞,洞时,，,，结,核,核比,其,其它,病,病变,更,更可,能,能。,空洞,愈,愈合,后,后的,肺,肺区,较,较无,空,空洞,区,区有,更,更多,的,的纤,维,维疤,痕,痕和,支,支气,管,管血,管,管扭,曲,曲。,62岁，男,5-cm空洞性肿,块,块，壁不,规,规则，周,围,围有,卫星灶,右上叶也,有,有病灶,厚壁空洞,，,，有壁结,节,节,和空洞性,肺,肺癌鉴别,困,困难,肺结核的,基,基本CT表现,6,，纤维化,见于长期,慢,慢性病例,，,，表现为,不,不规则线,、,、带影，邻近处,支,支扩、肺,气,气肿、支,气,气管血管,扭,扭曲。,多位于肺,尖,尖部，并,发,发生肺胸,膜,膜界面粘,连,连等改变,。,。,7,，支扩,典型表现,为,为“印戒,征,征”,在广泛和,严,严重的病,例,例中多见,，,，提示为,长,长期病变,。,。,8,，肺气肿,在结核急,性,性期见于,炎,炎症性细,支,支气管炎,的,的远侧，,晚,晚期为细,支,支气管阻,塞,塞后肺气,肿,肿。,表现为无,壁,壁的低密,度,度区，也,可,可见肺大,泡,泡。,50岁，男,纤维带和,牵,牵引性支,气,气管扩张,66岁，男,肺大泡形,成,成,肺结核的,基,基本CT表现,9,，肺不张,当结核进,展,展时，导,致,致肺实质,破,破坏和肺,容,容积丧失,或,或不张。,不张可累,及,及肺段或,肺,肺叶。,长期病例,中,中，肺不,张,张内可见,支,支扩。,10,，磨玻璃影,在有的病,例,例中可见,，,，但无特,异,异性，在,非,非结核分,支,支杆菌感,染,染中比结,核,核多见。,活动性肺,结,结核,实变，,多发空洞,，,，,实变周围,的,的磨玻璃,影,影（箭头,）,）,肺结核的,基,基本CT表现,11,，结核瘤,单发或多,发,发，内有,钙,钙化和周,围,围有纤维,化,化提示为,结,结核瘤。,12,，钙化,可见于肺,实,实质、淋,巴,巴结或结,核,核瘤内，,常,常为长期,病,病例。,1,3,，粟粒性微,结,结节,肺野内随,机,机弥漫分,布,布微结节,，,，小于3mm，在肺下,垂,垂部多，,反,反映了该,区,区的肺血,流,流灌注。,40岁，女,左上叶结,核,核瘤,2-cm，分叶，,胸,胸膜皱缩,，,，中央性,空,空洞，,周围有卫,星,星灶,我国肺结,核,核分类,肺结核类,型,型分为五,型,型：,原发型肺,结,结核(代号：型)：原发型,肺,肺结核为,原,原发结核,感,感染引起,的,的临床病,症,症。包括,原,原发综合,征,征及胸内,淋,淋巴结结,核,核。如淋,巴,巴结肿大,比,比较显著,，,，而肺内,只,只有较少,的,的播散性,病,病变时，,仍,仍归本型,。,。,血行播散,型,型肺结核(代号：型)：血行播,散,散型肺结,核,核包括急,性,性血行播,散,散型肺结,核,核(急性粟粒,型,型肺结核)及亚急性,、,、慢性血,行,行播散型,肺,肺结核。,继发型,肺结核（,代,代号：型）：浸润型肺,结,结核是继,发,发性结核,的,的主要类,型,型。,渗出浸润,为,为主型、,干酪,为主型,，,空洞为主型。,结核性胸膜炎(代号：型)：结核性胸膜,炎,炎为临床上已,排,排除其它原因,引,引起的胸膜炎,，,，包括结核性,脓,脓胸。,其他,肺外结核,(代号：型)：,按部位器官命,名,名，如骨结核,，,，肾结核。,儿童原发性肺,结,结核,原发综合症,原发灶、结核,性,性淋巴管炎、,淋,淋巴结结核,原发灶为实质,内,内急性渗出性,炎,炎症性改变，,多,多见于上叶的,下,下部或下叶上,部,部。,二,.,胸内淋巴结核,原发灶容易吸,收,收，纵隔淋巴,结,结干酪样坏死,愈,愈合缓慢，原,发,发灶吸收后纵,膈,膈淋巴结肿大,成,成为唯一表现,粟粒性肺结核,HRCT表现:,微结节：96%的病人两肺可,见,见弥漫分布的,微,微结节，大小,均,均匀，直径多,为,为1-3mm，不治疗时约5-10%可增大至5mm左右，偶可融,合,合成局灶性或,弥,弥漫性实变。,结节在肺内随,机,机分布，但多,与,与小叶间隔、,血,血管支气管鞘,、,、小叶中轴间,质,质、胸膜下间,质,质有关 而与,支,支气管无关。,其,其大小和数量,无,无上、下或中,央,央、周围肺部,分,分布上的差异,，,，但也有些病,人,人肺尖部的结,节,节较大。大部,分,分结节边缘清,楚,楚，小部分边,缘,缘模糊。经过,正,正确治疗后2-6个月可完全吸,收,收,不留痕迹或钙,化,化。故治疗3个月后复查可,决,决定病变是否,仍,仍有活动性,即治疗是否有,效,效。,70岁，男,胸片：两肺均,匀,匀分布小米粒,大,大小的微结节,CT：随机分布的,微,微结节,继发性肺结核,90%的继发性肺结,核,核系已静止的,原,原发性肺结核,的,的再活动，少,数,数病例是在原,有,有病灶上的外,源,源性再度感染,（,（真正的再感,染,染）。,由于对结核杆,菌,菌的过敏反应,而,而致之炎症是,继,继发性肺结核,的,的早期肺实质,浸,浸润，当干酪,性,性坏死侵犯支,气,气管后形成的支气管源性播,散,散是最常见的播,散,散方式。,继发性肺结核,最,最常见于上叶,的,的尖、后段及,下,下叶背段，典,型,型的表现为空,洞,洞和纤维结节,，,，许多病例中,可,可见残留的原,发,发性肺结核的,证,证据，这有助,于,于本病的正确,诊,诊断。,1，活动性肺结,核,核；2，结核瘤；3，慢性肺结核,和,和毁损肺；4，非活动性肺,结,结核（静止性,，,，陈旧性）。,继发性肺结核,，,，1-活动性肺结核,虽然肺结核的,活,活动性取决于,在,在痰或支气管,肺,肺泡灌洗液中检到抗酸杆菌，但其阳性率,仅,仅为20-55%，因此，诊断,其,其有无活动性,常,常有困难。胸,片,片的表现也常,是,是不肯定的，,在,在这方面HRCT有重要的作用,。,。,一，活动性的HRCT表现,新感染的活动,性,性肺结核的HRCT表现按检出率,的,的多少依次为,：,：在小叶中心,见,见到大小为2-4mm的结节或分支,状,状线状结构（97%），支气管管,壁,壁增厚（79%），表现为从,一,一支柄上发出,、,、同样口径大,小,小的多分支线,样,样结构，即“,树,树芽”征（72%）,直径5-8mm，边缘模糊的,结,结节（69%），空洞或肺,实,实变（66%）及小叶间隔,增,增厚（34%）（Im）。,病理上，小叶,中,中心结节为细,支,支气管和其周,围,围肺泡炎性改,变,变，分支状结,构,构为干酪样物,质,质占据了细支,气,气管腔和肺泡,管,管，小叶实变,为,为由干酪样坏,死,死和周围非特,异,异性炎症组成,的,的肉芽肿所致,，,，中央干酪坏,死,死区的密度要,较,较周围炎症区,为,为高。空洞多,开,开始于小叶中,央,央,几个小洞可融,合