新生儿黄疸的诊断与治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,黄疸的诊断和治疗,黄疸的诊断和治疗,内 容,1.,黄疸的基本概念,3.,黄疸的分类与发生机制,2.,胆红素在肝脏中的代谢,4.,黄疸的实验室检查,5.,黄疸的其他诊断检查,6.,黄疸的治疗,内 容1.黄疸的基本概念 3.黄疸的分类与发生机制2,毛细胆管,肝血窦,Herring,管和胆管细胞,毛细胆管肝血窦Herring管和胆管细胞,指由于胆红素代谢障碍,使血清中胆红素含量增高,并伴有皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征,黄疸,Jaundice,注意：皮肤黄染受人种肤色影响,指由于胆红素代谢障碍,使血清中胆红素含量增高, 并伴有,胆红素的来源,衰老红细胞,网状内皮系统分解,血红蛋白,(,血红素,),胆绿素,胆红素,bilirubin,血红素加氧酶,胆绿素还原酶,胆红素的来源衰老红细胞 网状内皮系统分解血红蛋白(血红素,胆红素的正常来源,每日生成胆红素约,200250mg,8090%,：衰老的红细胞在单核巨噬细胞系统,被破坏而来,1020%,：其他物质（“旁路性”胆红素，,shunt,bilirubin,）,-,骨髓内血红蛋白前质,-,过氧化氢酶,-,过氧化物酶,-,细胞色素,-,肌红蛋白,胆红素的正常来源 每日生成胆红素约200250mg,胆红素在血液中的转运,血浆,胆红素,白蛋白,血管,与血清中的白蛋白结合，形成,胆红素,-,白蛋白复合物,Alb,胆红素,胆红素在血液中的转运血浆胆红素白蛋白血管与血清中的白蛋白结合,胆红素,白蛋白,胆红素,-,葡萄糖醛酸,+,结合胆红素,Conjugated Bilirubin,胆红素在肝内的代谢,肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官,胆红素白蛋白胆红素-葡萄糖醛酸 +结合胆红素胆红素在肝内的代,两种胆红素的比较,非结合胆红素,UCB,Unconjugated Bilirubin,结合胆红素,CB,Conjugated Bilirubin,脂溶性，不溶于水，不能从尿中排出,血中与白蛋白结合而运输,水溶性，可从尿中排出,肝中与葡萄糖醛酸结合,不易与重氮试剂反应,易与重氮试剂反应,两种胆红素的比较 非结合胆红素UCB 结合胆红素C,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,胆红素,-,白蛋白,胆红素在肠管中的变化,结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原胆红素-白蛋白胆红素在肠管中的,黄疸的分类：依发生部位,部 位,机 制,原 因,肝前性,胆红素生成过多,溶血性,肝 性,处理胆红素能力下降,肝细胞性,肝后性,胆红素排泄障碍,梗阻性,黄疸的分类：依发生部位部 位机 制原 因肝,黄疸分类：依黄疸性质,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,阻塞性黄疸,混合性黄疸,黄疸分类：依黄疸性质 溶血性黄疸,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,肝内胆汁淤积性黄疸,阻塞性黄疸,黄疸分类：性质和发生部位的关系,肝细胞,肝内、外,肝 前,溶血性黄疸黄疸分类：性质和发生部位的关系肝细胞肝内、外肝,黄疸分类：依发生机制,非结合胆红素,产生过多,性黄疸,非结合胆红素,摄入肝细胞发生障碍,性黄疸,肝细胞,葡萄糖醛酸移换酶缺乏,所致非结合胆红素升高性黄疸,肝细胞,分泌胆汁发生障碍,所致的黄疸,结合胆红素,自肝细胞排入毛细胆管发生障碍,性黄疸,结合胆红素和胆汁其他成分,在胆管系统排泄发生障碍,性,黄疸,肾脏排泄结合胆红素和尿胆原发生障碍,性黄疸,黄疸分类：依发生机制非结合胆红素产生过多性黄疸,黄疸分类：依胆红素类型,主要为非结合胆红素增高症,生成过多,-,溶血,-,无效的红细胞生成,肝细胞的摄取功能受损,- Gilbert,综合征（,I,型）,-,某些药物（如胆囊造影剂）,胆红素的结合功能受损（葡萄糖醛酸转移酶活性降低）,-,Gilbert,综合征（,型）,- Crigler-Najjar,综合征,-,葡萄糖醛酸转移未成熟,（新生儿及早产儿的生理性黄疸）,-,葡萄糖醛酸转移酶受抑制,-,暂时性家族性新生儿高胆红素血症,-,母乳性黄疸,黄疸分类：依胆红素类型 主要为非结合胆红素增高症,非结合胆红素和结合胆红素双相增高,-,病毒性肝炎,结合胆红素增高,肝排泄功能受损（肝内缺陷）,-,家族性或遗传性,-,慢性特发性黄疸（,Dubin-Johnson,综合征、,Rotor,综合征）,-,良性复发性肝内胆汁淤积症,-,妊娠期胆汁淤积性黄疸,-,获得性异常,-,病毒性肝内胆汁淤积症,-,药物性肝内胆汗淤积症,肝外胆道阻塞（结石、肿瘤、狭窄等）,黄疸分类：依胆红素类型 （,）,非结合胆红素和结合胆红素双相增高黄疸分类：依胆红素类型 （,衰老红细胞破坏,血红蛋白,200250mg,“,旁路性,”,胆红素,非衰老红细胞来源,15-30 mg,非酯型胆红素,与血浆白 蛋白结合,肝窦,与白蛋白分离,小胆管,总胆管,肝细胞性黄疸,胆汁淤积性黄疸,Z,蛋白,Y,蛋白,高尔基氏体,微粒体内多种酶,UDGT,毛细胆管,酯化胆红素,光面内质网,黄疸的分类,肝细胞,肝前性,/,溶血性黄疸,肝后性,/,阻塞性黄疸,肝内,/,肝外阻塞性,衰老红细胞破坏“旁路性”胆红素非酯型胆红素与血浆白 蛋白结,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,先天性溶血性贫血,获得性溶血性贫血,溶血性黄疸的发病机制,特点,血液,总胆红素,非结合胆红素,尿液,尿胆原,粪便,粪胆原,非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原先天性溶血性贫血获得,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,各种肝病,肝细胞性黄疸的发病机制,特点,尿液,尿胆红素,尿胆原,粪便,粪胆原,尿胆红素,血液,总胆红素,非结合胆红素,结合胆红素,非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原各种肝病肝细胞性黄疸,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,炎症、肿瘤、结石,阻塞性黄疸的发病机制,特点,血液,总胆红素,结合胆红素,尿液,尿胆红素,粪便,粪胆原,尿胆红素,非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原炎症、肿瘤、结石阻塞,衰老红细胞破坏,血红蛋白,“,旁路性,”,胆红素,非衰老红细胞来源,与血浆白 蛋白结合,肝窦,与白蛋白分离,小胆管,总胆管,肠道,原胆元,正常或减少,尿胆原,正常或减少,体循环,尿胆素,胆红素阳性,大便色可变浅,Z,蛋白,Y,蛋白,高尔基体,微粒体内多种酶,UDGT,毛细胆管,酯化胆红素,肾脏,尿胆元,正常,或减少,胆红素增加,尿胆元,光面内质网,非酯型胆红素增加,酯型胆红素 排泌障碍,胆汁淤积性黄疸,逆流入血,黄疸,肝细胞,破损,衰老红细胞破坏“旁路性”胆红素与血浆白 蛋白结合肝窦与白蛋,胆汁淤积的发病机制,Na,K,+,-ATP,酶泵活性抑制和肝内胆汁淤积,胆汁淤积的发病机制NaK+-ATP酶泵活性抑制和肝内胆汁淤,胆汁淤积的发病机制,胆汁淤积的发病机制,胆汁淤积的发病机制,胆汁淤积的发病机制,新生儿黄疸的诊断与治疗课件,各种黄疸的常见临床特征,溶血,面色苍白,、,身体乏力,、,头昏,肝炎,发烧、疲乏、食欲减退,结石,腹痛、皮肤痒、粪色浅尿色深,各种黄疸的常见临床特征溶血肝炎结石,肤色,饮食、药物,病程,体征的影响因素,肤色饮食、药物病程体征的影响因素,黄疸实验室检查的方法,血清胆红素的测定,血清肝酶谱的检测,血、尿常规的检查,有无黄疸,确定类型,确定类型,黄疸实验室检查的方法血清胆红素的测定血清肝酶谱的检测血、尿常,血清胆红素的测定,结合胆红素,非结合胆红素,重氮试剂,偶氮胆红素,B,加速剂,偶氮胆红素,A,直接胆红素,(CB),总胆红素,(STB),间接胆红素,血清胆红素的测定结合胆红素非结合胆红素重氮试剂偶氮胆红素B加,胆红素测定的意义,实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸,?,类型,TB(,mol/L),CB/TB,溶 血 性, 85.5, 171, 50 %,胆红素测定的意义 实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?类型T,血清肝酶谱的检测,反映肝细胞损害,反映胆汁淤积,肝细胞,胆管上皮细胞,碱性磷酸酶,(ALP),谷氨酰基转移酶,(GGT),丙氨酸氨基转移酶,(ALT),门冬氨酸氨基转移酶,(AST),血清肝酶谱的检测反映肝细胞损害反映胆汁淤积肝细胞胆管上皮细胞,血液常规检验（,Routine,Blood Test,）,球型红细胞镰刀型红细胞疟原虫,血细胞分析仪血涂片镜检,血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断,血液常规检验（Routine Blood Test）球型红细,尿液成份分析 （,Urinalysis,）,尿胆红素尿胆红素,尿胆原,尿胆红素 ,尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断,尿液成份分析 （Urinalysis）尿胆红素尿胆,实验诊断病例 （,Case,）,医生如何运用实验室检查对他们进行诊断？,王某某，男，岁，出差,2,月回家，突感乏力，发烧，在家休息，,3,日后出现,皮肤黄染,来院就诊。,李某某，女，岁，右上腹疼痛近,1,月，近日发热，疼痛加剧，,皮肤黄染,伴瘙痒，被家人送来急诊。,周某之子，男，天，出现,皮肤发黄,，精神不振，转儿科治疗。,张 某，女，,32,岁， 为美容吃大量水果（广柑），发现,皮肤渐渐变黄,，来美容科就诊。,实验诊断病例 （Case）医生如何运用实验室检查对他们进行诊,实验室检验的选择,肝功能试验,血液常规检查,尿液成份分析,实验室检验的选择肝功能试验血液常规检查尿液成份分析,黄疸的实验室鉴别诊断,项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性,结合胆红素,非结合胆红素,丙氨酸转氨酶,门冬氨酸转氨酶,碱性磷酸酶,谷氨酰基转移酶,尿胆红素,尿胆原,血红蛋白,黄疸的实验室鉴别诊断项目正常溶血性,影像学检查,Imaging Test,B,超 检 查,CT,扫 描,磁共振成像,胆 管 造 影,诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因,影像学检查 Imaging Test B 超 检 查 CT,肝穿刺活检,Liver Biopsy,确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变,肝穿刺活检 Liver Biopsy确诊肝内胆汁淤积或肝实质,肝损害,病毒,药物,溶血,胆汁淤积,肝硬化,胆结石,肿 瘤,黄疸病因诊断机制图,血常规、溶血特检,肝功能检查,肝炎病毒标志物,肝纤谱,肿瘤标志物,肝损害病毒药物溶血胆汁淤积肝硬化胆结石肿 瘤黄疸病因诊断机制,实验室检查：溶血性黄疸（共同特征）,血清胆红素增高，大多数不超过,85.5mol/L,，非结合胆红素在,75%,以上,外周血红细胞显著减少,尿胆原呈强阳性,尿胆红素应为阴性，但因常伴肝细胞损伤，也可呈阳性,血中网织红细胞增多,骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现有核红细胞,实验室检查：溶血性黄疸（共同特征） 血清胆红素增高，大多数不,实验室检查：溶血性黄疸（特殊异常）,血红蛋白尿或尿潜血阳性,含铁血黄素尿,红细胞渗透脆性增加（遗传性球形红细胞增多症）,抗人球蛋白试验（,Coombs,试验）阳性（自身免疫性溶血性贫血）,酸溶血试验阳性（阵发性睡眠性血红蛋白尿）,实验室检查：溶血性黄疸（特殊异常） 血红蛋白尿或尿潜血阳性,实验室检查：肝细胞性黄疸,肝功能试验,血清结合胆红素和非结合胆红素不同程度升高，以结合胆红素为主,反映肝细胞功能的试验表现异常,尿二胆试验,尿胆红素阳性,尿胆原一般呈阳性,特殊异常,肝炎病毒的抗原、抗体和核酸（,+,）,自身免疫性抗体（,+,）（,PBC,和,AIH,）,甲胎蛋白（原发性肝癌）,实验室检查：肝细胞性黄疸肝功能试验,实验室检查：先天性非溶血性黄疸,血清胆红素升高以非结合胆红素为主者：,Gilbert,综合征、,Crigler-Najjar,综合征、,Lucey-Driscoll,综合征等,血清胆红素升高以结合胆红素为主者：,Dubin-Johnson,综合征、,Rotor,综合征,溴磺酞钠（,BSP,）试验有潴留,尿胆红素阳性,Dubin-Johnson,综合征肝细胞有褐色颗粒潴留和胆囊造影不显影,其他肝功能正常,实验室检查：先天性非溶血性黄疸血清胆红素升高以非结合胆红素为,图,Dubin-Johnson,综合征,Kuntz E, Kuntz HD. Hepatology, 2006: 223,广泛细胞内溶酶体脂褐素沉积,腹腔镜下“黑肝”（“,black Liver”,）,图 Dubin-Johnson综合征Kuntz E, Ku,实验室检查：阻塞性黄疸,血清胆红素，主要为结合胆红素升高。,尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻塞性黄疸时常减少,血清胆固醇、,ALP,和,GGT,明显升高,实验室检查：阻塞性黄疸血清胆红素，主要为结合胆红素升高。,超声检查,胆管扩张,胆管不扩张,CT,、,MRCP,、,ERCP,、,PTC,根据临床资料,？胆管疾病,？肝内淤胆,MRCP/ERCP,肝活检,结石,胰腺或壶腹,部肿瘤,胆汁淤积的诊断步骤,超声检查胆管扩张胆管不扩张CT、MRCP、根据临床资料？胆管,黄疸病人的诊疗路径,病史，体检，,实验室常规检查,碱性磷酸酶或,转氨酶异常？,胆道梗阻的,临床可能性,超声（或,CT,扫描）异常,检查溶血，遗传,性高胆固醇血症,特定肝病的,生化检查,观察，考虑,肝活检,MRCP,、,ERCP,或,PTC,治疗干预,是,小,胆管,不扩张,胆管,扩张,胆道梗阻,无胆道梗阻,无,否,黄疸病人的诊疗路径病史，体检，碱性磷酸酶或胆道梗阻的超声,诊断和鉴别诊断（,1,）,病史,年龄,性别,饮食和营养,职业与环境,家庭史,用药史,输血及手术史,临床症状,发热与寒战,消化道症状,腹痛,皮肤瘙痒,诊断和鉴别诊断（1）病史输血及手术史,诊断和鉴别诊断（,2,）,体格检查,-,黄疸：色调、持续时间、深度,-,肝脏,-,胆囊肿大,-,脾肿大,灰色或白色粪便,尿液颜色,皮肤黄色瘤,淋巴结肿大,腹水,腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化）,心动过缓（阻塞性黄疸）,诊断和鉴别诊断（2）体格检查,诊断和鉴别诊断：实验室检查,血清胆红素、尿胆红素,血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯,血清脂蛋白,X,（,LPX,）,凝血酶原时间,BSP,试验,血清乙型肝炎病原,免疫球蛋白和自身抗体,X,线检查、影像检查、病理检查,肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查,诊断和鉴别诊断：实验室检查血清胆红素、尿胆红素,梗阻性黄疸的主要特点,病史,-,腹痛,-,发热，寒战,-,胆道手术史,-,年龄较大,体检,-,高热,-,腹部压痛,-,腹部触及包块,-,腹部疤痕,实验室检查,-,血清胆红素和碱性磷酸酶增高突出,-,凝血酶原时间正常或应用维生素,K,后正常,-,血清淀粉酶增高,梗阻性黄疸的主要特点病史,胆汁淤积性肝病的主要特点,病史,-,厌食、违和、肌痛等病毒感染前驱症状,-,已知感染接触史,-,接受血制品，静脉吸毒,-,接触已知肝毒素,-,家族性黄疸史,体检,-,腹水,-,肝病征象（腹壁静脉凸显、男子乳腺增大、蜘蛛痣、,Kayser-Fleischer,环）,-,扑翼样震颤、脑病,实验室检查,-,血清转氨酶增高突出,-,凝血酶原时间延长，不能因维生素,K,的应用而恢复正常,-,血液化验提示特定肝病,胆汁淤积性肝病的主要特点病史,淤胆型肝炎（毛细胆管炎型肝炎）,较长期（,2,4,个月）肝内梗阻性黄疸,皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大、,ALP,及,GGT,淤胆型肝炎（毛细胆管炎型肝炎） 较长期（24个月）肝内,表 两型,Gilbert,综合征比较,I,型,型,最早发现黄疸时期,常在,30,岁内,生后不久，或,10,岁内,慢性黄疸家族史,约,20%-30%,约,60%,症状,可有疲乏及消化不良,可有疲乏及消化不良,体征,轻度黄疸，偶有轻度肝大,显著黄疸,常规肝功能试验,正常,正常,胆囊造影,正常,正常,肝组织检查,通常正常，有时可见轻度,结构改变,正常,病程,良好，血清胆红素浓度可,间歇波动,良好，血清胆红素浓度,无明显波动,体内葡萄糖醛酸胆红素形成,在正常范围,减少,肝葡萄糖醛酸转移酶活性,在正常范围,降低,表 两型Gilbert综合征比较I型型最早发现黄疸时,表 先天性非溶血性疸鉴别表,Gilbert,综合征,Dubin-Johnson,综合征,Rotor,综合征,黄疸家族史,多有,较少,常有,遗传,常染色体显性,常染色体隐性,常染色体显性,黄疸起病年龄,多在,1520,岁出现,常在,30,岁以内,常在,20,岁以内,黄疸发作,隐潜，不知不觉波动，,无症状性黄疸,隐潜，不知不觉波动，,偶可为症状性黄疸,隐潜，不知不觉动，,无症状性黄疸,症状,常无症状,屡有消化道症状,常无症状,肝肿大,无或轻度肿大,常有,常有,血清总胆工素,多在,85mol/L,以上,50-170mol/L,50-120mol/L,尿胆红素,阴性,阳性,阳性,尿中粪卟啉总量,正常或略增,明显增多,尿中粪卟啉,I,型,明显增加占总量,90%,以上,轻度增加,尿中粪卟啉,型,减少,轻度增加,BSP,试验,正常,45min,后出现第二个高峰,明显潴留,ICP,试验,正常,正常,明显潴留,口服胆囊造影,正常,不显影,正常,肝活体组织检查,正常,有异常色素沉着,正常,表 先天性非溶血性疸鉴别表Gilbert综合征Dubin-J,总结,发病机制,形成机制,：,3,个原因（溶血、肝损、阻塞）,鉴别方法,：,3,个方面（体征、化验、影像）,实验室检查,胆红素检查,：判断是否发病、鉴别及程度,血清酶检查,：确定肝胆病因并形成诊治方向,血液学检查,：诊断各种溶血性黄疸,总结发病机制,识黄魔,直胆色素特占强,间胆贫血柠檬黄,直胆为主示阻黄,间胆为主示溶黄,肝黄乏力纳差现,阻黄疼痛加瘙痒,溶黄贫血和浅黄,非驴非马示肝黄,识黄魔,卧床或适当休息,适当保肝，输液,低脂、低糖、清淡易消化饮食,补充脂溶性维生素等,勤洗澡和换衣服,被子和衣服不要过厚,一般对症治疗,卧床或适当休息一般对症治疗,退黄药物：中药,茵栀黄注射液、岩黄连注射液等有一定退黄作用,复方丹参注射液、川芎注射液等通过改善肝脏微,循环起辅助退黄作用,茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性肝,病有一定退黄作用,片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈,退黄药物：中药 茵栀黄注射液、岩黄连注射液等有一定退黄作,诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和,Na,-K,-ATP,酶的活性,促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆,红素的酯化,常用量为,30,60mg,，,3,次,/d,改善酶活性药物苯巴比妥,改善酶活性药物苯巴比妥,在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性内源,性胆汁酸盐，使之经回肠吸收减少并与内源性胆,汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体，使之对肝细,胞的损害减少,可稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌功,能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用,治疗剂量一般为每日,13,15mg/kg,保肝利胆药物：熊去氧胆酸,(UDCA),在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性内源保肝利胆药物：,一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重,要作用。膜磷脂,SAMe,依赖性甲基化可恢复肝细胞,膜结构的流动性和,Na,-K,-ATP,酶活性,促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用,肝病时内源性,SAMe,合成减少，导致谷胱甘肽减少,或耗竭。因此补充外源性,SAMe,对肝内胆汁淤积有,防治作用,常用剂量：,11.5g/d,，静滴或分次肌注,S-,腺苷蛋氨酸,(SAMe),一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重S-腺苷蛋氨,去氢胆酸,利胆醇,(,苯丙醇,),利胆酚,(,柳胺酚,),胆通,(,羟甲香豆素,),胆维他,加诺,促进胆汁分泌药物,去氢胆酸促进胆汁分泌药物,具有抑制免疫、消炎、利胆作用,常用剂量为强的松,10,30mg/d,以后逐渐减,量。或地塞米松,5,10mg,，加入葡萄糖液中,静脉点滴，,3-5,天后递减,免疫抑制、消炎利胆药物：皮质激素,具有抑制免疫、消炎、利胆作用免疫抑制、消炎利胆药物：皮质激,激素的适应证,自身免疫性肝炎,急性酒精中毒,淤胆型肝炎,急性重型肝炎,激素的适应证自身免疫性肝炎,使用激素的缺点,促进病毒复制,诱发出血,诱发感染,使用激素的缺点促进病毒复制,激素治疗无效的原因,激素促进非结合胆红素的摄入，而不能促进胆红素的结合，大量的非结合胆红素进入肝细胞，则加重肝细胞的变性水肿乃至坏死,激素可抑制微粒体呼吸链中的电子转移，使,ATP,合成减少，导致胆汁酸代谢、分泌和排泄障碍而加重淤胆,激素影响肝脏单核,/,巨噬细胞系统功能，不能清除肠道的内毒素，内毒素增加后反而使胆汁排泌减少，胆汁流量减少，,Na,+,，,K,+,-ATPase,活力下降而加重淤胆,激素治疗无效的原因激素促进非结合胆红素的摄入，而不能促进胆红,甲氨喋呤,(MTX),：具有免疫抑制和消炎作用。对于自身免疫性疾病引起的肝内胆汁淤积有一定疗效,环孢素,(CSA),：可用于免疫反应引起的胆汁淤积性肝病,免疫抑制、消炎利胆药物：其他,甲氨喋呤(MTX)：具有免疫抑制和消炎作用。对于自身免疫性疾,对稳定肝细胞膜和溶酶体膜、改善肝脏代谢及促进肝功能恢复等都有重要作用,改善肝脏微循环，增加肝脏血供,抑制肝脏中枯否细胞生成,TNF,和,IL-1,抑制肝纤维化的胶原基因表达,改善微循环药物：,PGE1,对稳定肝细胞膜和溶酶体膜、改善肝脏代谢及促进肝功能恢复等都有,继发症状的治疗,继发症状的治疗,瘙痒：抗组胺药,苯海拉明和,非那根,缓解瘙痒作用可能与镇静有关,可作为夜间瘙痒患者的辅助用药,瘙痒：抗组胺药苯海拉明和非那根,瘙痒：肝药酶诱导剂,利福平：可在天内使瘙痒缓解，,6,周内使,50%,患者的瘙痒消失,-,问题：尿色变红，可出现中毒性肾损害、肝,毒性，偶有溶血发生,苯巴比妥：可增加胆汁酸非依赖性胆汁流，诱导细胞色素,P450,，增加胆汁酸羟化，对瘙痒有改善作用,瘙痒：肝药酶诱导剂利福平：可在天内使瘙痒缓解，6周内使50,瘙痒：鸦片受体拮抗剂,内源性阿片物质与瘙痒的发病机制有关,阿片受体拮抗剂如纳美芬、纳络酮和纳曲酮对缓解瘙痒和疲劳有效,对胆汁淤积本身无作用,瘙痒：鸦片受体拮抗剂内源性阿片物质与瘙痒的发病机制有关,瘙痒：,5-,羟色胺拮抗剂,（,5-HT,）,中枢,5-HT,可能参与诱发胆汁淤积瘙痒,昂丹司琼为选择性,5-HT3,受体拮抗剂,昂丹司琼,4,8mg,静推，,30,60,分钟后瘙痒显著减轻，持续时间达,2,6,小时,口服,8 mg Tid,，一周后起效,瘙痒： 5-羟色胺拮抗剂（5-HT）中枢5-HT可能参与诱发,瘙痒：肝移植手术,经上述治疗无效的顽固性瘙痒患者，如因严重影响患者生活质量，可考虑进行肝移植手术,瘙痒：肝移植手术经上述治疗无效的顽固性瘙痒患者，如因严重影响,骨质疏松症,慢性胆汁淤积疾病可加重骨质疏松症,需要激素治疗，从而导致骨质疏松症缓慢加重,这些患者应从乳制品或钙剂中补充钙，,1 500 mg/d,，可同时补充维生素,D,400-1 000,IU/d,每,1-2,年定期检查骨质密度和血清维生素,D,水平,骨质疏松症慢性胆汁淤积疾病可加重骨质疏松症,脂溶性维生素缺乏,可因肠内胆汁酸减少而发生脂肪泻，导致脂溶性维生素吸收障碍,应补充维生素,A,、,D,、,E,和,K1,继发症状的治疗只是使症状暂时得到缓解，且其疗效有限，应注意原发病的治疗,脂溶性维生素缺乏可因肠内胆汁酸减少而发生脂肪泻，导致脂溶性维,结 论,发病机制：尚未完全阐明,诊断：重点为病史、体检、实验室及超声检查，疑有胆管扩张者应作,CT,、,MRCP,、,ERCP,等,治疗：主要针对病因，退黄一线药以腺苷蛋氨酸适应最为广泛，强调早期用药，同时应针对继发症状进行治疗,结 论发病机制：尚未完全阐明,新生儿黄疸,新生儿黄疸,本 课 目 的,了解胆红素代谢特点,鉴别生理性、病理性黄疸,诊断新生儿高胆红素血症,常见病因及特点,治疗目的，有哪些方法,本 课 目 的了解胆红素代谢特点,定 义,新生儿黄疸是因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染。新生儿血中胆红素超过,5,7mg/dl,（成人超过,2 mg/dl,）可出现肉眼可见的黄疸。,定 义 新生儿黄疸是因胆红素在体内积,0,2,4,6,8,10,12,14,胆红素,mg/dl,成人隐性黄疸,成人可见黄疸,新生儿可见黄疸,成人正常值,02468101214胆红素mg/dl成人隐性黄疸成人可见黄,胆红素代谢特点,胆红素来源,胆红素在血液中的运输,肝细胞对胆红素的摄取,肝细胞对胆红素的排泄,胆红素的肠肝循环,胆红素代谢特点胆红素来源,红细胞的血红蛋白,肝细胞,Y,、,Z,蛋白摄取,葡萄糖醛酸转移酶,直接胆红素,葡萄糖醛酸酶,肝脏,肠道,肠肝循环,粪、尿胆原,胎儿乏氧,胆红素代谢,红细胞多且大,过多破坏,生后,易被破坏,间接胆红素,(,游离,),白蛋白,转运,间胆,葡萄糖,醛酸,葡萄糖,醛酸,间胆,细菌,肠道重吸收,生成多，,转运相对少。,肝脏发育未完善，,肠酶活力特别高。,循环能不好？,新生儿,红细胞的血红蛋白肝细胞Y、Z蛋白摄取葡萄糖醛酸转移酶直接胆红,间胆（脂溶性，无法从胆汁、尿液中排出）,直胆（水溶性，可从胆汁、尿液中排出）,至 少 记 住,葡萄糖醛酸转移酶,直接胆红素,肝脏,间胆,葡萄糖,醛酸,至 少 记 住葡萄糖醛酸转移酶直接胆红素肝脏间胆,新生儿黄疸,生理性 病理性,新生儿黄疸,新生儿黄疸,生理性 病理性,高,结合,高,未结合,胆红素 胆红素,血症 血症,新生儿黄疸,生理性黄疸,physiological jaundice,指单纯由于新生儿胆红素代谢特点所致的无临床症状的黄疸,。,生理性黄疸 physiological jaundice,生 理 性 黄 疸,由于新生儿胆红素代谢的特点，约,50,60%,的足月儿和,80%,的早产儿出现生理性黄疸。该诊断是一个除外诊断，必须除外病理性黄疸的各种原因方可确定。,生 理 性 黄 疸 由于新生儿,生 理 性 黄 疸,临床特点：,1,、,一般情况良好；,2,、足月儿生后,2,3,天出现黄疸，,4,5,天达高峰，,5,7,天消退，最迟不超过,2,周，最高值,221umol/L(12.9mg/dl),。早产儿,3,5,天出现，,5,7,天达高峰，,7,9,天消退，最长可延迟到,3,4,周,最高值,257umol/L(15mg/dl),；,3,、每日血清胆红素升高,610,12,/L,，血红蛋白,220g/L,，红细胞压积,65%,。常见于母,-,胎或胎,-,胎间输血，脐带结扎延迟、先天性青紫性心脏病及糖尿病母亲婴儿等。,一、胆红素生成过多1、红细胞增多症：即静脉血红细胞610,一、胆红素生成过多,2,、血管外溶血：较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血或其它部位出血。,一、胆红素生成过多2、血管外溶血：较大的头颅血肿、皮下血肿、,一、胆红素生成过多,3,、同族免疫性溶血：见于血型不合如,ABO,或,Rh,血型不合等。,一、胆红素生成过多3、同族免疫性溶血：见于血型不合如ABO或,一、胆红素生成过多,4,、感染：细菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原体和原虫等引起的重度感染都可引起溶血，其中金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症较多间。,一、胆红素生成过多4、感染：细菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原,一、胆红素生成过多,5,、肠肝循环增加：先天性肠道闭锁、先天性肥厚性幽门狭窄、巨结肠、饥饿、喂养延迟等均可导致胎粪排泄延迟，胆红素重吸收增加；母乳性黄疸，可能与母乳中,-,葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内，使肠道内未结合胆红素生成增加有关。,一、胆红素生成过多5、肠肝循环增加：先天性肠道闭锁、先天性肥,一、胆红素生成过多,6,、红细胞酶缺陷：葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶（,G-6-PD,），丙酮酸激酶和己糖激酶缺陷均可影响红细胞正常代谢，使红细胞膜僵硬，变形能力减弱，滞留和破坏于网装内皮系统。,一、胆红素生成过多6、红细胞酶缺陷：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（,一、胆红素生成过多,7,、红细胞形态异常：遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症等由于红细胞膜结构异常使红细胞在脾脏破坏增加。,一、胆红素生成过多7、红细胞形态异常：遗传性球形红细胞增多症,一、胆红素生成过多,8,、血红蛋白病：,a,地中海贫血等病，由于血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起的溶血。,一、胆红素生成过多8、血红蛋白病：a地中海贫血等病，由于血红,一、胆红素生成过多,9,、其他：维生素,E,缺乏和低锌血症等，使细胞膜结构改变导致溶血。,一、胆红素生成过多9、其他：维生素E缺乏和低锌血症等，使细胞,二、肝脏胆红素代谢障碍,由于肝细胞摄取和结合胆红素的功能低下，使血清未结合胆红素升高。,二、肝脏胆红素代谢障碍 由于肝细胞摄,二、肝脏胆红素代谢障碍,1,、缺氧和感染：如窒息和心力衰竭等，均可抑制肝脏鸟苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的活性。,二、肝脏胆红素代谢障碍1、缺氧和感染：如窒息和心力衰竭等，均,二、肝脏胆红素代谢障碍,2,、,Crigler-Najjar,综合征：即先天性鸟苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶缺乏。属于染色体遗传病。,二、肝脏胆红素代谢障碍2、Crigler-Najjar综合征,二、肝脏胆红素代谢障碍,3,、,Gibert,综合征：即先天性非溶血性未结合胆红素增高症，属常染色体显性遗传。,二、肝脏胆红素代谢障碍3、Gibert综合征：即先天性非溶血,二、肝脏胆红素代谢障碍,4,、,家族性暂时性新生儿黄疸综合征：由于妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制鸟苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶活性所致。本病有家族史，新生儿早期黄疸重，,2,3,周自然消退。,二、肝脏胆红素代谢障碍4、家族性暂时性新生儿黄疸综合征：由于,二、肝脏胆红素代谢障碍,5,、药物：某些药物可与胆红素竞争,Y,、,Z,蛋白的结合位点，如：磺胺、水杨酸盐、,VitK3,、消炎痛、西地兰等。,二、肝脏胆红素代谢障碍5、药物：某些药物可与胆红素竞争Y、Z,二、肝脏胆红素代谢障碍,6,、其他：先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或生理性黄疸消退延迟。,二、肝脏胆红素代谢障碍6、其他：先天性甲状腺功能低下、脑垂体,三、胆汁排泄障碍,肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高。,三、胆汁排泄障碍 肝细胞排泄结合胆红,三、胆汁排泄障碍,1,、新生儿肝炎：多由病毒引起的宫内感染所致，常见有乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及,EB,病毒等。,三、胆汁排泄障碍1、新生儿肝炎：多由病毒引起的宫内感染所致，,三、胆汁排泄障碍,2,、先天性代谢缺陷病：半乳糖血症、果糖不耐受症等病均可有肝细胞损害。,三、胆汁排泄障碍2、先天性代谢缺陷病：半乳糖血症、果糖不耐受,三、胆汁排泄障碍,3,、先天性非溶血性结合胆红素增高症，是由肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致。,三、胆汁排泄障碍3、先天性非溶血性结合胆红素增高症，是由肝细,三、胆汁排泄障碍,4,、胆管阻塞：先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿，使肝内或肝外胆管阻塞，结合胆红素排泄障碍。是新生儿期阻塞性黄疸的常见原因；胆汁粘稠综合征是由于胆汁淤积在小胆管中，使结合胆红素排泄障碍，见于严重的新生儿溶血病；肝和胆道的肿瘤也可压迫胆管造成阻塞。,三、胆汁排泄障碍4、胆管阻塞：先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊,鉴别病因,依据：,病史,黄疸出现时间、伴随表现,体检,辅助检查,鉴别病因 依据：,黄疸出现时间、伴随表现,24h,内：,Rh,、,ABO,溶血病，宫内感染,2,3d,：生理性；重而持续不退病理性,4,5d,出现或加深：感染、胎粪排泄延迟,消退延迟或持续加深：母乳性、感染性,尿黄、便白：胆道梗阻、肝炎,黄疸出现时间、伴随表现,体 检,结合胆红素，呈暗绿色或阴黄,未结合胆红素，呈桔黄色或,金黄色,有无贫血、肝脾大、水肿,体 检结合胆红素，呈暗绿色或阴黄,母乳性黄疸,breast milk jaundice,母乳性黄疸breast milk jaundice,母乳性黄疸分型,早发型 迟发型,黄疸出现时间 生后,3,4,天 生后,6,8,天,黄疸高峰时间 生后,5,7,天 生后,2,3,周,黄疸消退时间,2,3,周,6,12,周,母乳性黄疸分型 早发型,病 因,尚未明确，可能与胆红素的肠肝循环增加有关。,病 因 尚未明确，可能与胆红素的,诊 断,目前尚无实验室检测手段赖以确诊，可先排除其他引起黄疸的原因。,诊 断 目前尚无实验室检测手段赖以确诊，可先排除其,母乳性黄疸处理,早发型,：,频繁喂乳，监测胆红素，达指征光疗,迟发型,：,胆红素,15mg/dl,停母乳；,20mg/dl,光疗,母乳性黄疸处理早发型：,预 后,以往认为良好，但有报道可引起神经系统损害。,预 后 以往认为良好，但有报道可引起神经系统损害,新生儿溶血病,hemolytic disease of the newborn,新生儿溶血病hemolytic disease of,发生机理,母,婴血型不合胎儿,RBC,经胎盘入母体母血型抗体再入胎儿循环,RBC,破坏。,Rh,、,ABO,系统最常见,。,发生机理 母婴血型不合胎儿RBC经胎盘入母体母血型抗体,ABO,溶血：,主要发生母亲,O,型而胎儿,A,或,B,型，如母亲,AB,型而胎儿,O,型，则不发生,ABO,溶血。,40,50%,的,ABO,溶血病发生在第一胎。,ABO溶血：主要发生母亲O型而胎儿A或B型，如母亲AB型而胎,ABO,血型不合,母,O,型、子,A,、,B,型,可发生于第一胎,ABO血型不合母O型、子A、B型,Rh,溶血：,Rh,血型系统中有,6,种抗原，,D,、,E,、,C,、,c,、,d,、,e,，抗原性强弱依次为,DECce,，故,Rh,溶血病中以,RhD,溶血病最常见，其次是,RhE,。传统上红细胞缺乏,D,抗原为,Rh,阴性，而具有,D,抗原称为,Rh,阳性，中国人绝大多数为,Rh,阳性。母亲若,Rh,阳性，但也可缺乏,Rh,系统中其他抗原如,E,，若胎儿具备该抗原时也可发生溶血病。,Rh溶血：Rh血型系统中有6种抗原，D、E、C、c、d、e，,Rh,溶血病一般不发生在第一胎，因自然界无,Rh,血型物质，,Rh,抗体只能由人类红细胞,Rh,抗原刺激产生。,既往输过,Rh,阳性血的,Rh,阴性母亲，其第一胎可以发病。,抗原性最强的,RhD,血型不合者，也只有,1/20,发病：母亲对胎儿红细胞,Rh,抗原敏感性不同，而且与父亲的血型基因也有关。,Rh溶血病一般不发生在第一胎，因自然界无Rh血型物质，Rh抗,Rh,血型不合组合,母,Rh (-),、子,Rh (+),母,Rh(+),，由抗,E,、抗,C,引起,第一胎少发,Rh血型不合组合 母Rh (-)、子Rh (+),临床表现,：,症状轻重与溶血程度基本一致。多数,ABO,溶血病患儿除黄疸外无其他明显异常，而,Rh,溶血病患儿临床症状重，甚至死胎。,临床表现： 症状轻重与溶血程度基本一致。多数,临床表现,胎儿水肿,黄疸,贫血，可致晚期贫血,肝脾大,核黄疸,临床表现胎儿水肿,Rh,与,ABO,溶血病的比较,频率,苍白,水肿,黄疸,肝脾大,第,1,胎受累,贫血,直接,coombs,Rh,不常见,显著,较常见,重度,显著,很少,显著,阳性,ABO,常见,轻,常见,轻,中度,较轻,约半数,轻,改良法阳性,Rh与ABO溶血病的比较RhABO,实验室检查,1,、母子血型检查,2,、检查有无溶血：溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿血红蛋白,6%,）；血涂片有核红细胞增多（,10/100,个白细胞）；血清总胆红素和间胆明显增加。,实验室检查1、母子血型检查,实验室检查,3,、致敏红细胞和血型抗体测定,改良直接抗人体球蛋白试验：即改良,Coombs,试验，如有红细胞凝集为阳性。,Rh,溶血病阳性率高而,ABO,溶血病病阳性率低。确诊实验。,抗体释放试验：也为确诊实验，是检测致敏红细胞的敏感试验。,Rh,和,ABO,溶血病一般均为阳性。,游离抗体试验：不是确诊试验，有助于估计是否继续溶血及换血后的效果。,实验室检查3、致敏红细胞和血型抗体测定,诊 断,产前诊断：凡既往有不明原因的死胎、流产、新生儿重度黄疸史的孕妇及其丈夫均应进行,ABO,、,Rh,血型检查，不合者进行孕妇血清中抗体检测。孕妇血清中,IgG,抗,A,或抗,B1,：,64,，提示有可能发生,ABO,溶血病。,Rh,阴性孕妇在妊娠,16,周时应检测血中,Rh,血型抗体作为基础值，以后每,2,4,周检测一次，抗体效价上升，提示可能发生,Rh,溶血病。,诊 断产前诊断：凡既往有不明原因的死胎、流产、新生儿重,诊 断,生后诊断：新生儿娩出后黄疸出现早，且进行性加重，有母子血型不合，改良,Coombs,试验或抗体释放试验中有一项阳性者即可确诊。,诊 断生后诊断：新生儿娩出后黄疸出现早，且进行性加重，,胆红素脑病,bilirubin-encephalopathy,（,核黄疸,kernicterus,）,胆红素脑病bilirubin-encephalopathy,概 述,胆红素脑病（核黄疸）为新生儿溶血病最严重的并发症，早产儿更易发生。多于生后,4,7,天出现症状，分,4,期。,概 述 胆红素脑病（核黄疸）为新生儿溶血,概 述,未结合胆红素重度升高时，游离胆红素浸润脑组织引起损害。,易侵犯基底核。,概 述未结合胆红素重度升高时，游离胆红素浸润脑组织引起损,高危因素,胆红素浓度,血脑屏障成熟度,缺氧、酸中毒,低血糖、低体温、感染,高危因素胆红素浓度,临床分期,警告期：,嗜睡、反应低下、吸吮无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等，偶有尖叫和呕吐，持续约,12,24,小时。,痉挛期：,出现抽搐、角弓反张和发热。轻者仅双眼凝视，重症出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋，甚至角弓反张。持续约,12,24,小时。,临床分期警告期：嗜睡、反应低下、吸吮无力、拥抱反射减弱、肌,临床分期,恢复期：,吃奶和反应渐好转，抽搐次数减少，角弓反张渐消失，肌张力逐步恢复。持续约,2,周。,后遗症期：,脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等。,临床分期恢复期：吃奶和反应渐好转，抽搐次数减少，角弓反张渐消,后遗症,：四联症,手足徐动症,眼球运动障碍：,落日眼,听觉障碍：,耳聋，对高音频失听,牙釉质发育不全：,牙呈绿色或深褐色。,后遗症：四联症手足徐动症,高胆的治疗,目的,:,防止发生核黄疸,高胆的治疗 目的: 防止发生核黄疸,治疗方法,光疗：,是降低血清未结合胆红素简单有,效的方法。,换血,药物,治疗方法光疗：是降低血清未结合胆红素简单有,光疗,phototherapy,原理,：,光分异构作用,未结合胆红素在光的作用下，转换成水溶性的异构体，经胆汁和尿液排出。波长,425,475nm,的蓝光和波长,510,530nm,的绿光效果较好，日光灯和太阳光也有一定疗效。光疗主要作用于皮肤浅层组织，因此皮肤黄疸消退并不表示体内未结合胆红素正常。,光疗 phototherapy原理：光分异构作用,光疗,phototherapy,方法,：单、双面蓝光、 持续或间歇光疗。,设备：（单、双面）光疗箱、光疗灯、光疗毯等。光疗箱以单面光,160W,，双面光,320W,为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距离床面得距离分别为,40cm,和,20cm,；蓝光灯管使用,300,小时、,900,小时、,2000,小时其能量分别减少,20%,，,35%,、,45%,；光疗时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，会阴和肛门也要用尿布遮盖，其余部位均裸露，照射时间以不超过,4,天为宜。,光疗 phototherapy方法：单、双面蓝光、 持续或间,光疗指征：,任何原因的高未结合胆红素血症,胆红素达指标,有核黄疸高危因素放宽指征,换血前后,光疗指征：任何原因的高未结合胆红素血症,不同胎龄、日龄和出生体重的患儿黄疸光疗推荐标准,不同胎龄、日龄和出生体重的患儿黄疸光疗推荐标准,光疗指征：,、血清总胆红素,205umol/L,，,（,12mg/dl,）；,、已诊断为新生儿溶血病，若生后血清胆,红素,85umol/L(5mg/dl),便可光疗；,、,ELBW,的血清胆红素,85umol/L(5mg/dl),，,VLBW,的血清胆红素,103 umol/L(6mg/dl),。,也有学者主张对所有高危儿进行预防性光疗。,光疗指征：、血清总胆红素205umol/L，,光疗注意事项,眼、生殖器的保护,温度、湿度、水分、钙剂,蓝光可分解体内的核黄素，超过,24,小时可引起核黄素减少需补充。,光疗注意事项眼、生殖器的保护,副作用,可出现发热、腹泻、皮疹，可逆。,一般不严重，可继续光疗。当直胆,68umol/L,（,4mg/dl,），并且血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时可出现青铜症，要停光疗，可自行消退。,副作用可出现发热、腹泻、皮疹，可逆。,新生儿黄疸的诊断与治疗课件,新生儿黄疸的诊断与治疗课件,换血疗法,-,指征,确诊溶血病，出生时脐,血,Hb,120/L,，,伴水肿、肝脾大、心衰,血清胆红素重度升高,有早期核黄疸症状者，不论胆红素高低,早产儿前一胎病情严重者，放宽指征,换血疗法-指征确诊溶血病，出生时脐血Hb120/L，,药物疗法,（一）酶诱导剂,苯巴比妥,尼可刹米,药物疗法（一）酶诱导剂,（二）减少游离胆红素,白蛋白：,1g/kg,， 或血浆，,25ml/,次，可给,1,2,次。,（三）抑制溶血,静脉用丙种球蛋白：阻断,Fc,受体来抑制溶血，,1g/kg,，,6,8,小时内持续静滴。,（二）减少游离胆红素,谢 谢,谢 谢,