外科营养支持(1.6xs)

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,营养支持病人护理,2,学习目标,掌握,肠内营养的适应证及实施,肠外营养的适应证及实施,熟悉,了解,肠内、肠外营养的概念,肠内、肠外营养病人的护理,手术、创伤病人的代谢特征,营养评定及营养不良的类型,3,案例分析,女,50,岁,，因颅脑损伤住院治疗，呈嗜睡状，,遵医嘱给予,流质,饮食,在喂,食,时护士发现,患者,出现呛,咳。针对上述现象，请问：,1.,该,患者,目前应,首选,哪种,营养支持,？,2.,采取哪种给予,途径,？,4,营养支持,(nutritonal supports,NS),是指经口、肠道或肠外途径为病人提供较为,全面的营养素。包括,肠内营养,和,肠外营养,。,营养支持途径的选择,-,营养支持,“,金标准,”,首选肠内营养，必要时肠内和肠外联合应用！,一、概 述,历史上是以外科医师为先驱研究临床营养,故又称外科营养,(surgical nutrition,SN),。,5,手术、创伤、严重感染,脂肪分解增强,体内脂肪动用,胰高血糖素,糖异生增强,血糖,蛋白分解加速,尿氮排出,胰岛素,分解代谢,增强,儿茶酚胺,合成代谢,降低,(,一,),外科病人代谢特点,交感,-,肾上腺髓质系统兴奋,6,(,二,),营养状态的评定,根据上述检测结果将营养不良分为轻、中、重度,消耗疾病,手术创伤,根据病史、人体测量、实验室指标等综合评价,氮平衡,内脏蛋白,3-6,月体重,应激状态,严重感染,人体测量,体质指数,上臂肌围,实验室检测,免疫指标,7,(,三,),营养不良的分类,体重下降,内脏蛋白基本正常。,血浆蛋白值降低、组织水肿。,兼有上述两种类型表现,常见于长期慢性营养不良者,可导致感染、脏器损害等。,1.,消瘦型营 养不良：,2.,低蛋白型营养不良：,3.,混合型营养不良：,8,混合型营养不良,肌萎缩,组织,水肿,肠内营养,肠内营养,(enteral nutrition,EN),是指经口或喂养管提供人体所需营养素,的一种方法。,10,一、肠内营养优点,凡胃肠道功能正常或功能部分存在应首选肠内营养！,“,只要胃肠道有功能就要利用它,”,已成为共识！,1.,消化吸收符合生理,有利于机体利用；,2.,食物刺激有利于保护胃肠粘膜屏障功能；,3.,无严重代谢并发症,安全、经济。,11,二、,适应证与禁忌证,禁忌症,1.,肠梗阻；,2.,消化道活动性出血；,3.,腹腔或肠道感染；,4.,严重腹泻或吸收不良,1.,意识障碍、口腔、咽喉、食管疾病,;,2.,高分解代谢状态如手术、创伤、严重,感染,;,3.,慢性消耗性疾病如肿瘤、结核,;,4.,消化道疾病稳定期如消化道瘘、炎症。,适应症,12,三、肠内营养的实施,1.,以整蛋白为主的制剂,适用胃肠道功能正常或基本正常者。,2.,以水解蛋白,(,或氨基酸,),为主的制剂,适用于胃肠道消化吸收功能不良者。,（一）,肠内营养制剂,13,三、肠内营养的实施,1.,鼻胃管或胃造口,适用胃肠功能良好者。鼻胃管用于短期,(1,个月,);,胃造口适用于需要长期肠内营养支持者。,2.,鼻肠管或空肠造口,适用胃功能不良、误吸危险性较大。鼻肠管用于,短期,(1,个月,);,空肠造口适用于长期营养支持者。,（二）肠内营养给予途径,14,经,鼻,肠,管,输,注,营,养,液,15,穿刺,置管,内固定,外固定,手,术,中,置,空,肠,造,口,管,16,手术后病人带营养管情况,17,三、肠内营养的实施,1.,分次给予,适用喂养管端位于胃内和胃功能良好者,包括用,注射器推注和输注。,100-300ml/,次,推注,10-20,分内完成,输注,2-3h,内完成,间隔时间,2-3h,。,2.,连续输注,在,12-24h,内持续滴注,采用营养输注泵可保持恒,定滴速。适用病情危重、胃肠功能和耐受性较差,（三）肠内营养的给予方式,18,营养袋,营养泵,电源插头,肠内,导管,外接输,液管,肠内营养输注装置全图,19,四、肠内营养的护理,护理评估,护理诊断,护理措施,20,（一）护理评估,1.,健康史：,疾病和相关因素、既往史。,2.,身体状况：,局部情况、全身情况。,3.,心理,-,社会状况,21,1.,误吸的危险,与意识障碍、体位不当、喂养管,移位及胃排空障碍等有关。,2.,胃肠功能失调的危险,与长期不能经口进食、病人,对营养液,不耐受等有关。,3.,皮肤粘膜受损的危险,与长期留置喂养管、胃造,口及空肠造口有关。,4.,潜在并发症,吸入性肺炎、腹膜炎。,（二）护理诊断,22,1.,预防误吸,(1),管道护理：妥善固定,输注前确定营养管的位置。,(2),体位合适：鼻胃管、胃造口、昏迷患者取半卧位。,(3),评估胃内残留：输注前或每,4h,抽吸,100,ml暂停。,(4),观察：出现呛咳者及时清除吸入物,刺激,/,鼓励咳嗽。,（三）护理措施,23,2.,提高胃肠道耐受性,(1),输注环节管理：营养液温度、浓度及输注速度。,(2),防止污染：严格无菌操作,营养液要现用现配。,(3),纠正低蛋白血症：以防胃肠粘膜水肿导致腹泻。,(4),观察：有无腹泻、腹胀、腹痛、恶心、呕吐等。,（三）护理措施,24,3.,避免粘膜和皮肤损伤,(1),留置鼻胃管或鼻肠管者,应定时更换鼻腔,可用,油膏润滑鼻粘膜,以防长期受压,导致粘膜溃疡。,(2),经胃造口、空肠造口营养支持者,保持造口周围,皮肤清洁干燥,防止造口周围皮肤受腐蚀损伤。,（三）护理措施,25,4.,感染性并发症的预防,(1),吸入性肺炎：关键是避免误吸,(,同护理措施,1),。,(2),急性腹膜炎：对空肠造口置管肠内营养者严密,观察有无腹痛、造口周围渗出,/,引流出营养液，,及时协助引流、应用抗生素，控制腹腔感染。,（三）护理措施,26,5.,保持喂养管通畅,(1),避免喂养管扭曲、折叠、受压；,(2),药物经研碎、溶解后注入喂养管,以避免堵塞；,(3),输注营养液前后、用药前后、连续输注过程中,每间隔,4h,用温水,30ml,冲洗管腔,预防管腔堵塞。,（三）护理措施,肠外营养,肠外营养,(parenteral nutrition,PN,),是指通过静脉途径提供人体所需的营养素。,所有营养素完全经肠外营养方式提供时,称,全胃肠外营养,(total parenteral nutrition,TPN,),。,28,一、肠外营养适应证,1.,胃肠道功能障碍者；,2.,因疾病或治疗不能经胃肠道进食者；,3.,高分解代谢状态：严重创伤,/,感染、手术等；,4.,抗肿瘤治疗期间不能正常进食者；,5.,需要改善营养状况者。,29,二、肠外营养的实施,（一）肠外营养制剂,葡萄糖,氨基酸,脂肪乳剂,电解质,维生素,微量元素,30,二、肠外营养的实施,1.,经周围静脉肠外营养支持,适用肠外营养时间,10,日、营养素需要量较多及,所输营养液的渗透压较高的患者。,（二,）肠外营养液输注途径,31,输,液,泵,控,制,滴,注,速,度,周,围,静,脉,输,注,营,养,液,32,中心,静,脉,输,注,营,养,液,颈,内,静,脉,穿,刺,置,管,33,二、肠外营养的实施,1.,全营养混合液,(TNA),“,全合一,”输注,无菌操作下将每天所需营养素配制于,3L,输液袋,内连续输注。优点如下,多种营养素同时进入体内,增加节氮效果；,降低代谢性并发症发生率,如单输脂肪乳剂；,简化输液过程,节省护理工作时间；,全封闭输注系统,减少了污染机会。,2.,单瓶输注,在,不具备配制,TNA,的,条件下可采用。,（三）肠外营养液的输注方法,34,在没有超净工作台的条件下,TNA,的,配制方法,35,将各种,营养素单瓶交,替输注,36,三、肠外营养的护理,（一,）常见护理诊断,潜在并发症,气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、,导管移位、感染、血栓性静脉炎等。,37,1.,置管相关并发症的预防,与中心静脉置管及留置静脉导管有关,包括,气胸、血管损伤、空气栓塞、导管移位等。,(1),严格掌握中心静脉置管技术；,(2),妥善固定中心静脉导管,防止移位；,(3),定期检查体外导管的长度及衔接情况。,（二）,护理措施,38,中心,静,脉,输,注,营,养,液,颈,内,静,脉,穿,刺,置,管,39,（二）,护理措施,2.,感染并发症的预防,与置管处皮肤感染、输入营养液污染、长期,全肠外营养支持导致肠道缺少食物刺激有关。,(1),严格无菌操作,做好导管局部的护理,;,(2),严格规范营养液的配制、管理和应用,;,(3),病情许者鼓励患者尽早恢复肠内营养。,40,（二）,护理措施,3.,血栓性静脉炎预防与护理,多发生在周围静脉营养支持时,与营养液渗透压,高及静脉穿刺针刺激血管内皮导致损伤有关。,(1),经周围静脉营养时注意及时更换输注部位；,(2),及时局部热敷、外涂消炎软膏等；,(3),禁忌局部按摩,以防血栓脱落导致栓塞！,41,4.,健康教育,指导患者和家属保护静脉导管,避免脱出；,输注过程不可自行调节营养液的滴速。,讲解尽早经口饮食或肠内营养的重要性。,指导出院患者日常生活要均衡营养。,根据病情指导定期随诊。,（二）,护理措施,42,本章小结,外科营养支持病人的护理,1.,营养支持的概念,2.,外科病人代谢特点,3.,营养不良的分类,4.,肠内营养的概念、实施、护理,5.,肠外营养的概念、实施、护理,43,案例分析,女,50,岁,，因颅脑损伤住院治疗，呈嗜睡状，,遵医嘱给予,流质,饮食,在喂,食,时护士发现,患者,出现呛,咳。针对上述现象，请问：,1.,该,患者,目前应,首选,哪种,营养支持,？,2.,采取哪种给予,途径,？,44,病 例,男,70,岁,胃空肠吻合术后,每日经周围静脉输注,2500ml,全营养混合液,(TNA),一周后,输注部位,出现,长,条索状,硬结，局部,红肿,，,有触痛。,请问,:,1.,以上情况出现了什么问题？,2.,应,采取哪些护理措施？,