高血压的联合用药

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压治疗中的联合用药,死亡原因 死亡专率占总死亡死亡原因 死亡专率占总死亡,1/10,万,%1/10,万,%,循环系病,226.138.5,内分泌，代谢,-,脑血管病,127.221.6,营养，免疫病,16.92.9,-,心脏病,98.916.8,泌尿生殖病,8.91.5,恶性肿瘤,40.523.9,精神病,6.71.1,呼吸系病,81.713.9,神经病,5.30.9,损伤，中毒,36.96.3,消化系病,17.93.0,我国城市,1999,年前,10,位死亡原因,中国,1999,年卫生统计,死亡原因死亡专率占总死亡死亡原因死亡专率占总死亡,1/10,万,%1/10,万,%,循环系病,186.630.8,泌尿生殖病,9.21.5,-,脑血管病,111.618.4*,新生儿病,810.31.3,-,心脏病,75.012.4(,每,10,万出生）,呼吸系病,133.722.0,肺结核,7.91.3,恶性肿瘤,111.618.4,内分泌，代谢,损伤，中毒,67.011.0,营养，免疫病,6.41.0,消化系病,24.24.0,我国农村,1999,年前,10,位死亡原因,中国,1999,年卫生统计,高血压引起的并发症,高血压,心房颤动,主动脉夹层,痴呆,慢性肾功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血压脑病,冠心病,脑出血,缺血性,脑卒中,子痫,卒中和冠心病事件的相对危险性,4.00,2.00,1.00,0.50,0.25,4.00,2.00,1.00,0.50,0.25,卒中与舒张压,(,基线舒张压分成五类,),7,个前瞻性研究，,843,个事件,卒中的相对危险性,基线舒张压,分类,通常,DBP,12345,76849198 105 mmHg,冠心病与舒张压,(,基线舒张压分成五类,),9,个前瞻性研究，,4856,个事件,冠心病事件的相对危险性,通常,DBP,基线舒张压,分类,12345,76849198 105 mmHg,Prevalence of Hypertension in China,19591991,中国各地区高血压患病率,(1991,年,),15%,10%14.9%,10%,Henan,Qinghai,Yunnan,Shandong,Anhui,Hunan,Sichuan,Guizhou,Gansu,Hainan,Tianjing,Heilongjiang,Beijing,Shanghai,Hebei,Xizhang,Jiling,Lemeng,Liaoning,Hubei,Jiangsu,Xingjiang,Shanxi,Shanxi,Guangdong,Ninxia,Guangxi,Zhejiang,Jiangxi,Fujian,Taiwan,Control of Hypertension%Patients,With,BP Controlled,27%,22%,20.5%,20%,19%,USA,12,Canada,14,Finland,16,Spain,16,Australia,16,140/90 mm Hg,65 yr only,12.JNC VI.Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure.,Arch Intern Med 1997;157:2413,13.Colhoun et al.J Hypertens 1998;16:747,14.Joffres et al.Am J Hypertens 1997;10:1097,15.Chamontin et al.Am J Hypertens 1998;11(6 Pt 1):759,16.Marques-Vidal et al.J Hum Hypertons 1997;11:213,Adapted from G Mancia,18-74,岁成年高血压患者知晓，治疗及控制高血压的变化趋势,#,全国健康与营养调查，加权,%,-,II III III,(1976-1980),（第,1,期,1988-1991,）（第,2,期,1991-1994,）,1999-2000,知晓,51 73 68 70,治疗,31 55 54 59,控制 *,10 29 27 34,#,1999-2000,年的数据来自国立心肺和血液研究所，全国健康与营养调查,II,和,III,（,1,，,2,期）的数据来源于,JNC VI,报告。资料中高血压是指收缩压 大于等于,140mmHg,或舒张压大于等于,90mmHg,或正在服用降压药物,*收缩压小于,140mmHg,和舒张压小于,90mmHg,Awareness,Treatment and Control of,Hypertension in China(1991),Awareness(%)Treatment(%)Control(%),Urban36.317.44.2,Rural13.75.41.2,Total26.612.22.9,高血压治疗指南,JNC 6 1997,年,11,月,WHO,ISH,高血压治疗指南,1999,年,中国高血压防治指南,2000,年,JNC 7 2003,年,5,月,21,日,欧洲高血压指南,(,ESH,ESC),2003,年,6,月,WHO(1978),正常血压,(mmHg):SBP,140DBP90,高血压,(mmHg):SBP160,及,/,或,DBP95,临界高血压,:,血压值在二者之间,18,岁以上成人血压水平的定义和分类,类别收缩压（,mmHg,）舒张压（,mmHg,）,理想血压,120 80,正常血压,120,12980,84,正常高值,130,13985,89,1,级高血压,140,15990,99,亚组：临界高血压,140,14990,94,2,级高血压,160,179100,109,3,级高血压,180 110,单纯收缩期高血压,140 90,亚组：临界收缩期高血压,140,149 90,JNC-VI,18,岁以上成人血压水平的定义和分类,类别收缩压（,mm Hg,）舒张压（,mm Hg,）,正常血压,120,和,80,高血压前期,120,139,或,80,89,1,级高血压,140,159,或,90,99,2,级高血压,160,或,100,JNC VII,1999 WHO,ISH,指南,血压水平与心血管疾病的危险呈连续相关,血压越高，危险越大,即使在正常血压范围内，血压较低，心血管疾病危险也降低。,高血压治疗的临床获益，主要来源于有效血压的控制。,ESH,/,ESC,WHO,ISH,JNC7,均强调血压的控制,目标：通过对高血压的预防和治疗，降低心血管疾,病患病率及死亡率,推荐的目标血压：,普通人群,:140/90 mmHg,中、青年,:,达到理想或正常水平（,120/80,或,130/85mmHg,）,糖尿病人,:130/80 mmHg,慢性肾脏疾病,:1g/,天，,125/75mmHg,）,老年人,:140/90 mmHg,1,有效：降压,靶器官保护，预告终点改善,2,安全：无不良反应,长期作用，代谢，中枢作用，药物相互作用,3,费用：价格低,效价比,控制血压要用多少种药物,?,Source:Bakris,et al,AJKD 2000;36:646-661,1,2,3,4,AASK(92mmHg MAP),HOT(80mmHg-,舒张压,),MDRD(92mmHg MAP),ABCD(75mmHg-,舒张压,),UKPDS(85mmHg-,舒张压,),降压药物数量,在不同血压控制水平的随机化试验中，为了降低血压而应用的不同类型抗高血压药物的平均数量。,PROGRESS:,联合治疗与单药治疗的疗效,Lancet,2001;358:1033-41,5/3,5%,10%,1%,4%,血压平均降低,(mmHg),脑卒中减少,高血压患者,正常血压患者,严重心血管病事件减少,单药治疗组 联合治疗组,12/5,43%,44%,42%,40%,高血压治疗流程,（,JNC-VI,）,改善生活方式,血压未达标,药物治疗,无并发症,6,类一线药,HF,、,DM,、,ISH,、,MI,利尿剂,应用指征 用药选择,-,阻滞剂,血压未达标,换另一类药物,加第二种药,血压未达标,加用药物或转高血压专科,高血压治疗流程,（,JNC-VII,）,改善生活方式,血压未达标,药物治疗,高血压无,HF,、,DM,、,MI,等,HF,、,DM,、,MI,、,CHD,、,1,级高血压,2,级高血压,卒中复发,噻嗪类利尿剂,2,药联合应用,或,b,B,CCB,ACEI,ARB,血压未达标,调整剂量或加用药物或转高血压专科,联合用药,JNC-6,利尿剂和,阻滞剂,利尿剂和ACEI(或ARB),钙拮抗剂(二氢吡啶,类,)和,阻滞剂,钙拮抗剂和ACEI,阻滞剂,和,阻滞剂,*,代谢综合症组成成份,联合治疗,欧洲高血压治疗指南,2003,利尿剂,+,阻断剂,利尿剂,+ACEI,或,ARB,二氢吡啶,CCB +,阻断剂,CCB+ACEI,或,ARB,CCB+,利尿剂,阻断剂,+,阻断剂,联合用药,JNC-7,更强调需要联合用药,以达到降压目标,ACEI和CCB,ACEI和Diur,ARB,和Diur,-,B,和Diur,中枢作用药物和利尿剂,Diur和Diur,协同作用,联合用药,A B C D,AB CD,Diuretics,B,ACEI,ARB,CCB,BMJ 2004.328:634,血管紧张素,II,（,AT1,受体）,基本作用：血管收缩，细胞增生,醛固酮分泌，交感活性增加,病理生理作用：,刺激胶元合成，纤维化,增强过氧化物生成（血管壁）,促进黏附分子上调（,VCAM,ICAM-1),致炎作用（,NF-KB),刺激,PAI-1,生成,改变心肌细胞间传导性,ARB,充分阻断,RAS,作用,ARBs,降压治疗的特点,降压缓慢平稳，作用持久,降压治疗有效剂量窗较大,长期疗效高，依从性好,生活质量改善,利尿剂,有效降压,预告重点获益,低剂量，不良反应少,效价比高,心衰，老年，收缩期高血压首选药物,协同作用,增强降压作用（时间，幅度）,抑制了利尿剂诱导的,RAS,激活,血钾，糖代谢,单剂量降低，不良反应减少,