体温异常及管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-,*,体温异常疾病及管理,（Body Temperature Disorders And Management）,上海交通大学医学院附属 第九人民医院麻醉科 朱也森,1,-,体温异常疾病及管理（Body Temperature D,正常体温调节,环境温度低，体温下降时,收缩体表血管降低体表温度，减少传导、对流和辐射,使体表血流向脂肪层下，发挥皮下脂肪隔热作用,寒战，机体产热增加,环境温度高或大量运动时,扩张体表血管，血流流向皮肤，加速辐射和对流,刺激汗腺，蒸发为主要散热方式,体温调节中枢位于下丘脑，主要通,过皮肤调节，使深部体温保持稳定,2,-,正常体温调节环境温度低，体温下降时体温调节中枢位于下丘脑，主,皮肤调节机制,寒冷环境,温暖环境,散热减少，保持体温 散热增加,环状毛细血管收缩或舒张,静脉,动脉,3,-,皮肤调节机制寒冷环境,体 温 监 测,机体不同位置温度差异很大,应,持续监测同一位置的体温,一般可测量口温或腋下温度,心肺功能不稳定而影响皮肤,血流的患者要监测深部体温,体表比深部体温低,0.40.7,测量深部体温需电子系统,体温测量计需要经常校正,4,-,体 温 监 测 机体不同位置温度差异很大4-,体温过低,发热,热休克,恶性高热,神经阻滞恶性综合征,常见体温异常疾病,5,-,体温过低常见体温异常疾病5-,体温过低,（Hypothermia）,定义：机体深部温 度低于,35,一旦机体深部体温低于,32,时，死亡率明显升高,6,-,体温过低（Hypothermia） 定义：机体深部温 度低,低温对机体的影响,36：,寒战，收缩外周血管，加快代谢率，产热增加,32：,代谢减慢、意思模糊、瞳孔散大、寒战减弱、心动过缓、心电 图出现J波,31：,血压测不出、代谢性酸中毒,30：,肌肉僵硬、呼吸脉搏微弱、代谢率降至正常50,28：,心脏受刺激可能引起心室纤颤,26：,意识丧失、瞳孔对光反应消失、呼吸停止,24：,自发心室纤颤、肺水肿、凝血功能紊乱,20：,心跳骤停,26复苏仍然有效！,7,-,低温对机体的影响36： 寒战，收缩外周血管，加快代谢,常 见 病 因,导致患者意思丧失的疾病,脑血管意外、颅脑创伤,代谢和内分泌疾病,糖尿病并发症、甲减粘液水肿、肾上腺功能障碍,外科手术影响,术中低温常见，尤其是长时间且打开体腔手术,药物、感染及其他意外因素,尤其是滥用酒精与毒品、肺炎、溺水和登山,8,-,常 见 病 因导致患者意思丧失的疾病8-,临 床 表 现,代偿性表现,呼吸心跳加快、肌肉僵硬、寒战,逐渐失代偿,呼吸心跳减慢、血压下降、昏迷,EKG,表现,如心率减慢、,QT,延长、出现,J,波、,PR,间期延长,低于,25,出现室颤,除非体温恢复，通常不易复律,J 波,9,-,临 床 表 现 代偿性表现J 波9-,紧 急 处 理,一般处理,（A、B、C）,气道：,保持气道通畅、气管插管,呼吸：,供高流量氧（尤其是寒战患者）或机械通气,循环：,脉搏消失尽早CPR；给予儿茶酚胺、正性肌力药、 抗心律失常药 （在低温下效果较差，应积极复温）,监测：,心电图、脉搏氧饱和度、生命体征,实验室检查：,血气、血糖、电解质、胸片、12导联心电图,10,-,紧 急 处 理 一般处理（A、B、C）10-,积极复温,中心温度,30,：,以外周复温为主；,热毯，热盐水静注；,供加热加湿氧气；,体温上升以,0.5/h,为宜,中心温度,30,：,禁忌外周复温（会使血液流向体表皮 肤因而加重低温，甚至引起室颤）；,积极中心复温,11,-,积极复温11-,常用中心复温法,用,3742,液体，,48L/h,腹膜透析,经食道或胃用,42,热水，,3L/h,循环冲洗,采用体外循环技术对血液进行加温,当体温升至,35,停止复温,预后取决于患者自身情况和低温程度,中心体温,30,，死亡率,20%80%,合理的复苏和复温技术同样重要,预 后,12,-,常用中心复温法 用3742 液体，48L/h 腹膜透,发热,（Fever）,ICU,中十分常见,机体对各种致病因素的防御反应,单核细胞释放细胞因子,细胞因子作用于下丘脑 体温调定点上移,引起发热有感染和非感染原因,ICU,五大感染性发热：,肺、,血、腹部、尿路、创伤,13,-,发热（Fever） ICU中十分常见13-,ICU,非感染性发热,各种负压引流 急性肺损伤,肺栓塞和脂肪栓塞 深静脉血栓形成,心肌梗塞 脑溢血脑血栓,蛛网膜下腔出血 其他颅脑损伤,无结石胆囊炎 酒精毒品戒断,输血血小板 痛风,肿瘤 药物反应等,14,-,ICU 非感染性发热 各种负压引流,发 热 对 机 体 影 响,增加代谢率（体温上升,1，,代谢率增加,10%,）,增加机体氧耗（,VO,2,）、心率、心输出量、组织灌注,增加蛋白质分解，加强抗体和细胞因子产生,增强抗菌能力，促进伤口愈合,15,-,发 热 对 机 体 影 响 增加代谢率（体温上升1，代谢,发 热 处 理,根据致病因素（感染非感染）区,别对待，适度发热有利于机体康复,首先要明确：,非感染因素体温很少超过,38.9,除非有感染，肺不张不引起发热,适度发热有利于机体恢复,若非颅脑损伤、心血管疾病或体温超过,40,一般不用降温,16,-,发 热 处 理根据致病因素（感染非感染）区首先要明确： 1,冰袋,降温毯,蒸发设备（电扇、酒精擦浴）,退热药（对乙酰氨基酚、阿司匹林等非甾体抗炎药口服）,吲哚美辛（消炎痛，,100mg,直肠给药）,必需注意,冰袋、,降温毯,体表温度下降,外周血管收缩,血液流向,机体深部,机体中心温,度反而升高,因此，,蒸发（风扇、酒精擦浴）效果优于冰袋和降温毯,降 温 措 施,17,-,冰袋必需注意冰袋、体表温度下降血液流向机体中心温 因此，,热休克,（Heatstroke）,高龄人群,运动员参加持久运动，特别是在高温天气,心血管疾病的患者,环境温度较高（比如在小汽车内）,婴儿正发热，且包裹较多衣物,抗胆碱能药物或酒精作用,18,-,热休克（Heatstroke） 高龄人群18-,临 床 表 现,心动过速,严重呕吐和腹泻,骨骼肌抽搐、痉挛,低血压 、低循环血量,广泛细胞损伤引起横纹肌溶解,急性肝、肾、凝血功能障碍,谵妄、定向力障碍、昏迷,19,-,临 床 表 现 心动过速19-,一般处理,（A、B、C）,气道：,意识丧失或抽搐，气管插管，机械通气,呼吸：,先供100%纯氧，然后根据氧合情况调整,循环：,常出现低血容量和低血压，快速液体复苏。心功能 抑制可加用正性肌力药,监测：,使用较高读数的体温监测设备,实验室检查：,血气、血糖、血常规、电解质、肝肾功能,20,-,一般处理（A、B、C） 气道：意识丧失或抽搐，,紧 急 降 温,转移患者至阴凉处平卧,脱去衣物，抬高下肢,持续凉水或酒精擦浴,持续吹冷风（保护眼角膜）,受体阻滞剂（氯丙嗪）,胃或膀胱冰水冲洗,血液滤过、血液透析,中心体温迅速降至,40,以下,21,-,紧 急 降 温转移患者至阴凉处平卧21-,其他治疗措施,监测尿量,输血制品，纠正凝血功能紊乱,血液透析，纠正钾、钙、磷等电解质紊乱,甘露醇,0.3g/kg,，预防肌红蛋白尿引起肾衰,积极治疗抽搐、寒战,研究认为丹曲林对热休克治疗无明显效果,22,-,其他治疗措施 监测尿量22-,恶性高热,（Malignant hyperthermia）,23,-,恶性高热（Malignant hyperthermia）23,发 病 原 因,常染色体显性遗传病,有50%几率将致病基因传给子代,RyR1,（,钙释放通道）基因突变,接触触发因素,触发因素常与麻醉有关，主,要是吸入麻醉药和司可林,非麻醉因素少见，主要有剧,烈运动、肌肉创伤、感染、,甚至精神应激,24,-,发 病 原 因 常染色体显性遗传病24-,发生恶性高热反应时，钙离子经突变的,型,ryanodine,受体,（RyR1）,从骨骼肌,肌质网快速释放。肌质钙离子浓度的升高导致咬肌和其他肌肉剧烈收缩，肌肉代谢,增强，产生大量热量和乳酸，以及横纹肌溶解，引起一系列严重症状,25,-,发生恶性高热反应时，钙离子经突变的型ryan,26,-,26-,临 床 表 现,发 病 机 制 相 应 表 现,肌浆钙离子升高 咬肌痉挛,全身肌肉痉挛,产热,横纹肌溶解,高代谢 心动过速,代谢性酸中毒,ATP,缺失,高碳酸血症,横纹肌溶解,CPK,、血钾升高,肌红蛋白尿,肾功能衰竭,27,-,临 床 表 现 发 病 机 制,诊 断 标 准,爆发性,MH（f -MH）,：,A,和,B,中止性,MH（a-MH）,：,非,A,和,B,A：体温升高,最高体温,40,38.5,最高体温,40,，但体温升高,0.5/min,B：其他临床表现,心动过速、心律失常、呼吸性代谢性酸中毒、骨骼肌,僵硬、血压下降、肌红蛋白尿、血红蛋白尿、肌酸磷酸激酶,（CPK）,升高，等等,28,-,诊 断 标 准爆发性 MH（f -MH）：A 和 B A：,29,-,29-,致 死 原 因,未及时治疗，死亡率,70%,以上,严重室性心律失常，甚至心跳骤停,严重凝血功能紊乱、,DIC,急性肾功能衰竭、肝功能衰竭,严重酸中毒、电解质紊乱（高钾血症）,肺水肿、脑水肿,30,-,致 死 原 因 未及时治疗，死亡率70%以上30-,治 疗 处 理,停止使用可疑麻醉药物，中止手术,100%,纯氧过度通气,更换无重吸收的呼吸螺纹管,丹曲林：,首剂,2mg/kg,，观察疗效（中心 体温、心率、骨骼肌 僵硬度），可每,5,分钟重复一次，直至,10mg/kg,以后每,1015,h 给药一次，直到所有症状消失,31,-,治 疗 处 理 停止使用可疑麻醉药物，中止手术31-,降温措施：,冷盐水输注,冷水喷洒吹风,胃管内注冰水降温,体外循环降温 （血液滤过和心肺转流）,碱化尿液，保护肾功能：,碳酸氢钠,1mmol/kg,心律失常处理：,胺碘酮、普鲁卡因、普柰洛尔、维拉帕米,尽量避免使用：,强心甙、钙剂、奎尼丁和儿茶酚胺,送入,I C U,：,监测,尿量、中心体温、血气、血糖、肾功能、 凝血指标等,尽早,CRRT,治疗,处理多脏器功能障碍,经过及时有效治疗，死亡率降至,7%,左右,32,-,降温措施： 冷盐水输注32-,33,-,33-,后 续 步 骤,可进行基因和骨骼肌标本活检明确诊断,告知患者及家属并登记在案，家属成员也应登记,避免再次使用可疑药物，改用异丙酚静脉全麻,34,-,后 续 步 骤 可进行基因和骨骼肌标本活检明确诊断34-,我院曾成功复苏两,例恶性高热的患者,35,-,我院曾成功复苏两35-,病 例（一）,患者男，,25,岁，银行职员,术前检查正常，,ASA,级,否认心肺等系统疾病史,因“上颌骨发育过度,下颌骨发育不足,颏后缩”,择期行“下前牙根尖下截骨术+ 颏成形术”,36,-,病 例（一） 患者男，25岁，银行职员36-,麻醉手术经过,静吸复合麻醉,芬太尼、咪达唑仑清醒经鼻插管，丙泊酚、芬太,尼、维库溴铵、异氟烷维持,40,min,后,ETCO,2,异常升高，电子测温显示,43.6 ,心率增至,170,次/,min,，肌张力异常增高,予手控过度通气，,ETCO,2,下降不明显,停止手术，停用异氟烷，静脉给予咪达唑仑镇静,物理降温（冰帽、乙醇擦浴、冰盐水洗胃等）,血压,80/38mmHg,，对症处理,37,-,麻醉手术经过静吸复合麻醉37-,实验室检查,血气分析,PH,7.049,PaCO,2,97.4,mmHg,BE,-6.9,电解质,K,5.65,mmol/L,生化检查 肌红蛋白： 700,ng/ml,血肌酸肌酶： 421000,U/L,组织检查 横纹肌镜检： 部分肌纤维溶解坏死,38,-,实验室检查血气分析 PH,ICU,治疗经过,第,2,天即出现,DIC,、应激性溃疡、肝损、肝衰。予低分子肝素、纤维蛋白原、奥美拉唑及保肝治疗,患者术后第,8,天出现持续少尿,18d,，继而无尿持续,10d,。,采用碱化尿液、,CRRT,等逐步恢复肾功能,肺部感染、呼吸衰竭等。控制感染，呼吸机支持,经过,2,个多月治疗，患者脏器功能逐渐恢复出院,39,-,ICU治疗经过第2天即出现DIC、应激性溃疡、肝损、肝衰。予,病 例（二）,患者男，,16,岁，学生,因“腮腺肿瘤”择期行“腮腺肿瘤切除术”,术前体温,37,，无心、肺、肝、肾功能异常,ASA,级,40,-,病 例（二） 患者男，16岁，学生40-,麻醉手术经过,静注芬太尼、丙泊酚、维库溴铵麻醉诱导插管,静吸复合（芬太尼、维库溴铵、异氟烷) 维持,手术,3h,，发现患者,ETCO,2,异常升高达,100mmHg,肌张力增高、皮温增高，口咽部温度为,43,心率增快达,140,次/,min,怀疑为,MH,即刻停止手术,并行物理降温、过度通,气、糖皮质激素、循环支持、利尿等治疗,41,-,麻醉手术经过 静注芬太尼、丙泊酚、维库溴铵麻醉诱导插管41-,实验室检查和治疗经过,肌红蛋白最高达,129600ng/ml,血清肌酸肌酶最高达,92600U/L,横纹肌镜检报告显示肌纤维部分溶解坏死,应用呼吸机支持,11d,，连续,CRRT15d,控制体温、抗感染、保肝治疗等,患者住院,49d,后恢复出院,42,-,实验室检查和治疗经过 肌红蛋白最高达129600ng/ml,神经阻滞恶性综合征,（Neuroleptic malignant syndrome , NMS ）,罕见的对吩噻嗪和丁酰苯特异反应,可能与,中枢多巴胺,-2,受体,阻滞有关,肌张力增高，运动不能，震颤等锥体外系症状,自主神经功能紊乱（心动过速、呼吸急促）,横纹肌溶解（,CPK,和血、尿肌红蛋白增高）,急性肝、肾功能衰竭,丹曲林治疗同样有效,43,-,神经阻滞恶性综合征,引起,NMS,的常见药物,硫杂蒽类 氯普噻吨、氟哌噻吨,吩噻嗪类 氯丙嗪、奋乃静,丁酰苯类 氟哌利多、氟哌啶醇,其他抗精神病药 氯氮平,抗帕金森综合征药 金刚烷胺,所有可阻滞多巴胺-,2,受体的药物都可能诱发,NMS,研究显示大剂量、快速、非肠道用药易诱发,NMS,NMS,患者再次神经安定治疗，,30%,患者可能复发,44,-,引起NMS的常见药物硫杂蒽类,治 疗 处 理,停用可疑药物,控制气道，呼吸、循环支持（与热休克相似）,紧急降温（与热休克相似）,丹曲林：,首剂量,2 mg/kg,静脉注射，必要时每,10,分钟重 复一次，每日剂量可达,10 mg/kg,口服剂量为,50200mg/d,。,溴隐亭：,口服,7.530mg/kg,数日，与丹曲林具有协同作用,45,-,治 疗 处 理 停用可疑药物45-,Summary,体温异常要引起重视,体温调节主要靠皮肤,尽量监测同一部位的深部体温,中心体温,30,禁忌外周复温,适度发热对机体有利，,40,一般不用降温,蒸发降温效果好（外周血管不易收缩）,治疗,MH,特效药：丹曲林,治疗,NMS,时丹曲林和溴隐亭联用,46,-,Summary 体温异常要引起重视46-,Thank you for,your attention!,47,-,Thank you for 47-,