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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,直肠癌术后吻合口出血,胃肠外科 李良,.,直肠癌术后吻合口出血胃肠外科 李良.,1,病例汇报,赫某，男，,77,岁，因“大便带血半年余”入院,既往无手术、外伤、输血史，否认高血压、心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。,查体：一般情况可，无腹部压痛、反跳痛，未触及腹部包块。肛诊：进指,6cm,可触及一菜花样肿物，占直肠,1/3,周，质韧，无法触及肿物上缘，退指无染血。,.,病例汇报赫某，男，77岁，因“大便带血半年余”入院.,2,辅助检查,病理：,直肠中分化腺癌,.,辅助检查病理：.,3,辅助检查,胸片,双肺纹理增强,主动脉型心脏,.,辅助检查胸片.,4,辅助检查,CT,腹主动脉下段溃疡及粥样斑块，双侧髂血管增粗,.,辅助检查 CT腹主动脉下段溃疡及粥样斑块，双侧髂血管,5,辅助检查,直肠左前壁非均匀性增厚，增强后病灶强化,.,辅助检查直肠左前壁非均匀性增厚，增强后病灶强化.,6,排除手术禁忌，患者于,2016-01-08,在全麻下行直肠癌根治术（,dixon,术），手术顺利，术后患者生命体征平稳,.,术后病理提示：直肠中低分化腺癌伴灶性坏死，深部浸润至纤维膜外,患者于术后第,7,天出现肛门处出血，暗红色，量约,100ml,，并持续缓慢出血,.,排除手术禁忌，患者于2016-01-08在全麻下行直肠癌根治,7,下一步该如何治疗？,保守,?,手术,?,其他,?.,.,下一步该如何治疗？.,8,直肠术后吻合口出血,.,.,9,特点,隐匿性出血较多，多数病人临床表现为术后反复排鲜红或暗红色血便，有凝血块流出，出血量,50-300ml/d,，可伴有直肠刺激症状如里急后重感。,多发生于术后,4h,至,9d,吻合口持续性出血较少见,.,特点隐匿性出血较多，多数病人临床表现为术后反复排鲜红或暗红色,10,流行病学,文献报道发生率为：,1.5%-6.7%,池畔 回顾直肠癌根治术患者，腹腔镜组与开腹组吻合口出血分别为,5.8%,与,3.5%,。,.,流行病学文献报道发生率为：1.5%-6.7%.,11,发生原因,手术器械相关的术后吻合口出血：,圆形吻合器操作不当 超过,30s,吻合器击发时未能一次击发到底，致吻合器闭合不严，发生粘膜下渗血,吻合口组织较厚，吻合钉未能且完全形成,B,型,腔镜下切割闭合器吻合钉重叠,.,发生原因手术器械相关的术后吻合口出血：.,12,发生原因,手术技巧相关的术后吻合口出血：,裸化肠管不彻底，较大血管进入吻合口,荷包缝合不完全、肠壁水肿较重 粘膜撕裂致闭合不彻底,近端肠管系膜游离不彻底，吻合口张力大，粘膜撕裂,.,发生原因手术技巧相关的术后吻合口出血：.,13,发生原因,术后围手术期并发症导致,骶前静脉出血,吻合口瘘及其他导致的盆腔感染,.,发生原因术后围手术期并发症导致.,14,发生原因,王志刚,报道,3,例超低位,保肛术后（吻合口距肛缘,3-4cm,近尺线上,1cm,）因内痔出血的患者,特点：,多出现在术后57 d，量比较大，常常是慢性出血，积聚在结直肠中，排出时可以是鲜血，也常见暗红色血，反复多次，可伴有循环不稳定表现,直肠镜下往往无法清晰显露出血部位,王志刚,阎钧,.,重视内痔导致低位直肠吻合术后吻合口出血的防治,J,国际外科学杂志,2013,40(8):572-574,.,发生原因王志刚 报道3例超低位保肛术后（吻合口距肛缘3-4c,15,治疗措施,保守治疗,局部填塞止血,位置较低 油砂布 去甲肾,/,凝血酶,带有气囊的肛门管压迫 气管插管 二囊三腔管,中药保留灌肠,.,治疗措施保守治疗.,16,肛管引流,简单、安全、有效,.,肛管引流.,17,治疗措施,保守治疗,内镜下止血,位置较高,喷洒止血药物 电凝止血、止血夹,缺点：视野 吻合口漏,.,治疗措施保守治疗.,18,优点：,1.,减少再次手术的痛苦,不需要麻醉,2.,围手术期相关并发症减少,3.,减少住院费用和时间,.,优点：.,19,发生率：,6/2181,例,0.3%2h-7d,无吻合口瘘、狭窄,安全、有效,.,发生率：6/2181例 0.3%2h-7d.,20,发生率低，大部分发生在在吻合订所在的吻合口,非手术治疗,内镜下电凝 安全 有效,.,发生率低，大部分发生在在吻合订所在的吻合口.,21,评价术中内镜下评估吻合口及治疗出血,6.5%,（,18/279,）,7,例保守，,9,例内镜下治疗，,2,例再手术,术中内镜是独立的保护因素，内镜下止血是被推荐的,.,评价术中内镜下评估吻合口及治疗出血.,22,治疗措施,DSA,超选择性动脉栓塞,并发症：肠管坏死、心肌梗死、再次出血,内镜止血失败的治疗,.,治疗措施DSA超选择性动脉栓塞.,23,治疗措施,手术治疗,局部烧灼止血,位置较低,5-7cm,肛门镜,开腹手术治疗,位置较高 活动性大出血,内镜下确定,.,治疗措施手术治疗.,24,预防措施,.,预防措施.,25,谢谢！,.,谢谢！.,26,
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