原发性胆汁性肝硬化完美版(病例讨论)课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例讨论,指导教师：牛义淳,2015级规培学员:赵维海,2015年11月19日,病例讨论,1,病史汇报,姓名：李文凤 年龄：65岁,性别：女 出生地：云南玉溪,民族：汉族 婚姻：已婚,入院时间：2015-11-10,病史汇报,2,主诉,：发现原发性胆汁性肝硬化,6,月，上腹疼痛1周。,现病史：,患者6,月前因右上腹疼痛到我院就诊，诊断为“1.原发性胆汁性肝硬化；2.2型糖尿病；3.胆汁反流性胃炎”。 出院后遵医嘱服用“熊去氧胆酸,”,。一周前无明显诱因出现上腹痛持续性隐痛，以右侧明显，无恶心、呕吐、发热，无胸闷、腹泻，无腹胀、腹泻，无便血、黑便、便秘，无黄疸、瘙痒,，无,下,肢水肿，到五华区人民医院就诊后，血生化示ALT,：,73U/L,，,AST59U/L，未给予特殊处理，为求进一步治疗，到我院就诊，患者自发,病,以来,精神、,饮食可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。,主诉：发现原发性胆汁性肝硬化6月，上腹疼痛1周。,3,既往史,：,患者平素身体一般,。患糖尿病12年，平时用赖脯胰岛素早8u、晚6u控制血糖，血糖控制可（具体不详）。2003年于我院行“胆囊切除术”，2013年五华区医院行“左附件囊肿切除术”。否认食物、药物过敏史。,个人史、月经史、婚姻史无特殊。,生育史：妊娠4胎，流产3胎，顺产1胎。现有1子。,家族史：否认家族中有遗传倾向性疾病或传染病史。,既往史：患者平素身体一般。患糖尿病12年，平时用赖脯胰岛素早,4,入院查体,：T:36.0，P:79次/分，R:21次/分，BP:147/81mmHg。神志清，精神尚可。,心肺未见异常,。,巩膜、皮肤无黄染，,腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型和蠕动波，腹部柔软，无压痛、无反跳痛，未触及异常肿块。肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性。胆囊未触及，Murphy氏征阴性。腹部叩诊：肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。未闻及血管杂音。,入院查体：T:36.0，P:79次/分，R:21次/分，B,5,辅助检查,上次住院辅助检查：,2015-5-20腹部彩超提示：1.肝实质回声增粗、增强、不均匀（多考虑肝脏慢性损伤声像）；2.肝外胆管显示段扩张声像。,辅助检查上次住院辅助检查：,6,2015-5-20门静脉、下腔静脉、肝动静脉CT螺旋平扫+增强提示：1.肝硬化、脾大；2.胆囊缺如，考虑术后改变；3.左肾旋转不良；4.门静脉、下腔静脉、肝静脉CTA未见明显异常。,2015-5-20门静脉、下腔静脉、肝动静脉CT螺旋平扫+增,7,原发性胆汁性肝硬化完美版(病例讨论)课件,8,2015-5-21胃镜提示：胆汁反流性胃炎。,2015-5-20血生化：ALT62U/L，AST76U/L，ALP,298,U/L，GGT,479,U/L，总胆汁酸TBA39.3mol/L，总胆红素TBIL22.9mol/L，直接胆红素DBIL8.3mol/L，间接胆红素IBIL14.6mol/L。,2015-5-21 ANA谱提示：重组Ro-52-（52） 64+，,线粒体M2亚型 89+,.,2015-5-29 B超引导下肝穿刺活组织检查,，,病理诊断：慢性肝炎。,2015-5-21胃镜提示：胆汁反流性胃炎。,9,此次入院辅助检查,：,肝胆胰脾平扫+胆胰管水成像提示：1.肝损伤征象；2.肝内外胆管及主胰管未见异常,。,此次入院辅助检查：肝胆胰脾平扫+胆胰管水成像提示：1.肝损伤,10,1.ANA谱提示：重组Ro-52-(52) ：52 +，,线粒体M2亚型(M2)：66 +,.,2.血生化提示：白球比A/G1.31，前白蛋白166mg/L，ALT75U/L,AST77U/L,ALP,280,U/L,GGT,499,U/L，总胆汁酸TBA33.7mol/L，总胆红素TBIL34.1mol/L，直接胆红素DBIL11.1mol/L，间接胆红素IBIL23.0mol/L。,血常规、尿常规、粪常规+隐血试验、凝血四项、肿瘤标志物全套、肝炎全套+HIV+梅毒、心电图、胸片未见明显异常。,1.ANA谱提示：重组Ro-52-(52) ：52 +，,11,1.原发性胆汁性肝硬化,2. 2型糖尿病,诊断,1.原发性胆汁性肝硬化诊断,12,原发性胆汁性肝硬化,Primary Biliary Cirrhosis,（,PBC,）,原发性胆汁性肝硬化 Primary Biliary Cir,13,概述,一种原因不明的慢性炎性胆汁淤积性肝病,主要由,T,细胞介导的慢性肝内微胆管破坏性炎症,小叶间和叶间隔肝内胆管的慢性炎症性病变,小叶间破坏呈不可逆进行性进展,自身免疫有关,80%-90%,为女性,84%,伴有肝外自身免疫性综合征,概述一种原因不明的慢性炎性胆汁淤积性肝病,14,病因学,PBC,发病原因不清楚，有以下因素：,1,、遗传因素,2,、环境因素,3,、免疫学的因素,4,、细菌学的因素,5,、淋巴细胞改变,6,、白三烯作为致病因素,7,、肝细胞膜抗体,病因学PBC 发病原因不清楚，有以下因素：,15,流行病学,女性,65/100 000,，男性,12/100 000,有家庭聚集性,病人亲属的线粒体抗体检出率升高,环境因素,90%,的,PBC,患者为女性,年龄多为,4060,岁，也有小至,20,岁或大至,80,岁,流行病学女性65/100 000，男性12/100 000,16,机制,体液免疫：,AMA,靶抗原是丙酮酸脱氢酶复合物,细胞免疫：,PBC,患者,T,细胞自身免疫应答可能会导致胆管损伤,机制体液免疫：AMA靶抗原是丙酮酸脱氢酶复合物,17,管,小胆管的破坏,胆滚,管小胆管的破坏胆滚,18,PBC的组织病理学特征为慢性非化脓性破坏性胆管炎,组织学上分四期,：,期,，胆管炎期（汇管区炎症胆管损伤）,期，,胆管增生期,期，,纤维化期（间隔纤维化和桥接形成）,期，,肝硬化期,唯一有诊断意义的病变是,间隔或小叶间胆管受损,PBC的组织病理学特征为慢性非化脓性破坏性胆管炎,19,PBC,临床分期,1,、临床前期,AMA阳性，无症状，肝功正常，可长达十几年。,2,、肝功异常无症状期,多因ALP升高而检测AMA确定诊断，多于2-4年出 现症状。,3,、肝功异常症状期,4,、肝硬化期,PBC临床分期1、临床前期,20,临床表现,疲乏,瘙痒,干燥综合征,(,Sjogren syndrome,，,SS,),门脉高压,骨质疏松,高脂血症,维生素缺乏,临床表现疲乏,21,胆汁淤积的临床和生化表现,胆汁淤积表现,碱性磷酸酶升高,谷氨酰转肽酶升高,高胆红素血症,高结合胆红素血症,高胆固醇血症及黄色瘤形成,血清胆汁酸盐升高,肝外表现,瘙痒,疲倦,脂肪吸收不良所致脂肪泻,脂溶性维生素吸收不良,骨质疏松,胆汁淤积的临床和生化表现胆汁淤积表现肝外表现,22,PBC: Clinical manifestation,Fatigue,（乏力）,70,Pruritus,（瘙痒）,69,Jaundice,（黄疸）,30,Pigmentation,（色素沉着）,55,Hepatomegaly,（肝肿大）,50,Splenomegaly,（脾肿大）,30,Xanthoma,（黄瘤）,20,Asymptomatic,（无症状 ）,30,PBC: Clinical manifestationFat,23,特殊情况,AMA,阴性,PBC,与,AMA,阳性,PBC,临床表现、肝脏组织学及自然史基本一致。,抗核抗体（,ANA,）,/,抗平滑肌抗体（,SMA,）阳性。,诊断需肝脏活检证实。,MRCP/ERCP,排除原发性硬化性胆管炎,/,胆道梗阻。,瘙痒少见、肝外自身免疫性疾病（如,RA,、硬皮病）多见；,IgM,水平低,对,UDCA,生化反应无区别,特殊情况AMA阴性PBC,24,诊断,符合下列标准中的两项,胆汁淤积的生化学证据：,ALP,升高为主；,（,ALP,2ULN,，或,GT,5ULN,）；,AMA,阳性；,肝活检：非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破坏的组织学证据。,诊断符合下列标准中的两项,25,生化检测,ALP,肝内胆管缺失、炎症严重度；,ALT/AST,汇管区、小叶坏死和炎症程度,IgG,升高,汇管区、小叶坏死和炎症程度,胆红素,肝内胆管缺失、胆管碎片样坏死程度,自发性消退的黄疸,可除外,PBC,ALT,、,AST,升高,4,倍,可能存在其它疾病,生化检测ALP肝内胆管缺失、炎症严重度；,26,Immunological abnormality,Autoantibody,Positive rate,AMA/AMA-M2 96%,RF,70%,SMA,66%,Thyroid specific antibody,41%,ANA,23%,anti-DNA Ab 22%,IgM,80%,Immunological abnormality A,27,鉴别诊断,1.肝内外胆管阻塞引起的继发性胆汁性肝硬化,2.自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis, AIH),3.原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis, PSC),4.AIH-PSC重叠综合征、PBC-PSC重叠综合征,鉴别诊断1.肝内外胆管阻塞引起的继发性胆汁性肝硬化,28,PBC: Differential diagnosis,PBC,female +,pruritus+,ALT/ASL,ALP/rGT,AMA-M2,ERCP,Sjogren,AIH,young /middle age femle,pruritus+,ALT/AST,ALP/rGT,ANA/SMA/LKM1/SLA,ERCP,SLE/RA,PSC,male+,pruritus+,ALT/ASL,ALP/rGT,ANCA,ERCP,UC,PBC: Differential diagnosis,29,治疗目标,症状改善,( relieving symptoms),生化指标改善,(improving biochemical tests),组织学改善,( halting histological progression),生存改善,( improving survival),肝移植的需求减少,( decreasing the need of OLT),治疗目标症状改善( relieving symptoms),30,熊去氧胆酸（,Ursodeoxycholic Acid,，,UDCA,）,13-15mg/kg/d,，,FDA,批准用于,PBC,治疗的唯一药物,亲水性胆汁酸,扩张亲水性胆汁酸池、直接促进胆汁酸分,泌、抗炎以及抑制肝细胞凋亡等功能,降低潴留的内源性疏水性胆汁酸对肝细胞膜的损害,减少HLA I和II类抗原分子的异常表达,免疫调节,熊去氧胆酸（Ursodeoxycholic Acid，UDC,31,效果评估,6-9,个月,90%,肝功能改善,2,年后,20%,恢复,5,年后,35%,恢复,改善,LDH-C,、静脉曲张风险、组织学,不改善,疲乏、瘙痒、骨病、自身免疫特征,其它药物 合用不能进一步改善肝脏疾病，不优于单独,UDCA,治疗。,效果评估6-9个月 90% 肝功能改善,32,UDCA,应答欠佳患者的特点,UDCA应答欠佳患者的特点,33,应答欠佳原因：,UDCA,剂量不足,不服从治疗,合并,AIH,的重叠综合征,同时存在动脉,-,门静脉篓等其他肝病,应答欠佳原因：,34,对,UDCA,生化学应答欠佳的无肝硬化（I-III期）患者，可考虑,UDCA,联合布地奈德,6-9mg/d,治疗。,联合秋水仙碱,联合硫唑缥呤,联合环孢素A,联合苯扎贝特,联合非诺贝特,联合法尼酯X受体激动剂 6-乙基鹅去氧胆酸(OCA),对UDCA生化学应答欠佳的无肝硬化（I-III期）患者，可考,35,胆汁淤积瘙痒常用药物,胆汁淤积瘙痒常用药物,36,对症处理,眼睛干燥：,人工泪液，人工泪液无效可用毛果芸香碱或匹罗卡品（,M,受体激动剂）；环孢霉素,A,。,骨质减少和骨质疏松症,基线及每,2-3,年骨密度检测；,进展期每年检测维生素,D,；,每日供应钙,1000-1500mg,，维生素,D,1000IU,；（无肾结石病史者）；,无酸反流或静脉曲张，每周服用阿伦磷酸钠,70mg,对症处理眼睛干燥：,37,高脂血症,所有慢性胆汁淤积性肝病均可并发高脂血症；,通常不需要降胆固醇药物；,有心血管疾病家族史者考虑加用降胆固醇药物；,他汀类对于需要治疗的患者是安全的，即使有肝脏转氨酶异常。,维生素缺乏,补充维生素A、D3、K。,脂肪泻,补充中链甘油三酯辅以低脂饮食。,高脂血症,38,肝移植,肝移植指征,生活质量不能耐受的失代偿期肝硬化患者,由于难治性腹水和自发性细菌性腹膜炎、反复静脉曲张破裂出血、肝性脑病或肝细胞癌而预期寿命短于,1,年患者。,血清胆红素超过,6mg/ml,（,103umol/L,）的疾病晚期患者。,肝移植肝移植指征,39,随访,肝功能,3-6,个月,甲状腺功能,每年,骨密度,2-4,年,维生素,ADEK,每年,胃镜,1-3,年（有肝硬化者）,腹部超声、甲胎蛋白,6-12,月（有肝硬化者）,雌激素和妊娠会促进胆汁淤积，诱发或加重瘙痒,患者一级女性亲属筛查,随访肝功能3-6个月,40,Thank you,Thank you,41,