内分泌与代谢急症

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内分泌与代谢急症,首都医科大学燕京医学院,第一页，共四十三页。,第一节 糖尿病酮症酸中毒DKA,何为酮体？,乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮,第二页，共四十三页。,定义,由于胰岛素的绝对或相对缺乏而造成脂肪分解加速，导致机体出现高血糖、高酮血症及代谢性酸中毒的病症。,DKA是糖尿病的一种严重急性发症，也是常见内科急诊，一旦发生，应积极治疗。,第三页，共四十三页。,病因,1型糖尿病：患者有自发DKA倾向，新确诊的或已确诊的TM1患者中止胰岛素治疗或用量缺乏易发生DKA。,2型糖尿病：患者在一定诱因下可发生DKA，常见诱因有感染、胰岛素治疗中断或者不适当减量或剂量缺乏、饮食失调或胃肠疾病、创伤、手术、妊娠、分娩等。,第四页，共四十三页。,发病机制与病理生理,DKA的发生一方面由于胰岛素绝对或相对缺乏，另一方面由于拮抗胰岛素的胰高血糖素、皮质激素、儿茶酚胺、生长激素等过度增高加速脂肪发动，酮体生成增加而利用减少，酮体在血中积聚形成酮症。,第五页，共四十三页。,发病机制与病理生理,(一)代谢性酸中毒,糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪发动和分解加速，大量脂肪酸在肝内经氧化产生大量 乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮，三者统称酮体。当酮体生成量剧增，超过肝外组织氧化能力时，血酮体升高，超过机体处理能力时就发生代谢性酸中毒。,第六页，共四十三页。,发病机制与病理生理,二脱水和电解质平衡紊乱,酮症酸中毒可引起严重失水，失水量可达机体的10%，严重失水可由以下因素引起,、高血糖加重渗透性利尿,、蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物 排出，加重水分丧失,、肠道丧失,第七页，共四十三页。,发病机制与病理生理,三周围循环衰竭和肾功能障碍,严重失水、血容量减少、酸中毒可引起微循环障碍，假设未及时纠正，最终可导致低血容量性休克、血压下降；肾灌注减少，引起少尿或无尿，严重者发生肾衰竭。,第八页，共四十三页。,发病机制与病理生理,四中枢神经系统功能障碍,严重失水、循环障碍、渗透压升高、脑细胞缺氧等综合因素可导致神经功能障碍，出现意识障碍、嗜睡、反响迟钝甚至昏迷。,第九页，共四十三页。,发病机制与病理生理,五携带氧系统失常,酸中毒pH值 氧离曲线右移直接作用 HGB与氧的结合能力下降,2，3-DPG 氧离曲线左移间接作用,一般直接作用大于间接作用，但间接作用较慢而持久。,第十页，共四十三页。,临床表现,病症：,早,早期酮症,处,处于代偿,性,性酸中毒,阶,阶段，仅,有,有厌食、,恶,恶心、呕,吐,吐、乏力,、,、烦躁、,多,多饮、多,尿,尿等糖尿,病,病病症加,重,重或首次,出,出现病症,。,。随着病,情,情开展，,上,上述病症,加,加重，出,现,现头痛、,心,心悸、嗜,睡,睡、精神,萎,萎靡、烦,躁,躁不安、,呼,呼吸深速,、,、呼气有,酮,酮味烂,苹,苹果味,，,，局部病,人,人可有腹,痛,痛等类急,腹,腹症表现,。,。,第十一页,，,，共四十,三,三页。,临床表现,体征：,所,所有病人,均,均有不同,程,程度的脱,水,水，皮肤,枯,枯燥、弹,性,性差、舌,质,质干红、,尿,尿量减少,、,、眼球下,陷,陷、声音,嘶,嘶哑、脉,搏,搏细速、,血,血压下降,、,、四肢厥,冷,冷，严重,时,时反射迟,钝,钝或消失,。,。重度病,人,人出现意,识,识障碍，,甚,甚至昏迷,，,，病人呼,吸,吸深大，,脉,脉搏细弱,，,，血压明,显,显下降，,周,周围循环,衰,衰竭。,第十二页,，,，共四十,三,三页。,实验室检,查,查,一血,糖,糖与酮体,血糖多在16.7,33.3mmol/L，,血,血酮体增,高,高，严重,时,时可超过4.8mmol/L50mg/dl，,尿,尿酮体阳,性,性。,二电,解,解质平衡,紊,紊乱与酸,中,中毒,血pH7.25，二氧,化,化碳结合,力,力CO2CP40ml/h时，,提,提示严重,失,失水已改,善,善。当血,糖,糖降到13.9mmol/L(250mg/dl)时,，,，可给予5%葡萄,糖,糖溶液，,防,防止低血,糖,糖反响。,补,补液中密,切,切观察心,率,率、血压,、,、尿量和,意,意识情况,的,的变化，,治,治疗后出,现,现烦躁不,安,安、意识,变,变化，可,能,能为脑水,肿,肿的前兆,。,。,第十九页,，,，共四十,三,三页。,急诊处理,二胰,岛,岛素治疗,胰岛素是,治,治疗本病,的,的关键措,施,施。正,确,确使用胰,岛,岛素，胰,岛,岛素的剂,型,型、用量,、,、速度等,，,，一般酮,症,症酸中毒,时,时只能用,短,短效胰岛,素,素，不可,使,使用中效,或,或长效胰,岛,岛素；,主,主张采用,小,小剂量胰,岛,岛素，0.1U/Kg/h,，,，一般不,需,需给予胰,岛,岛素冲击,量,量，但有,人,人认为假,设,设血糖很,高,高33.3mmol/L,，,，可给予,首,首次冲击,量,量。控,制,制降血糖,速,速度，不,宜,宜过快，,每,每小时降,低,低3.9-6.1mmol/L为,宜,宜，治疗,中,中应每2h 测血,糖,糖1次，,根,根据血糖,、,、尿糖检,测,测结果调,节,节胰岛素,用,用量，了,解,解降血糖,的,的效果，,防,防止血糖,反,反弹；,第二十页,，,，共四十,三,三页。,急诊处理,三纠,正,正电解质,及,及酸碱平,衡,衡紊乱,轻症患者,患,患者经补,液,液及注射,胰,胰岛素后,酸,酸中毒可,纠,纠正，不,必,必补碱。,严,严重酸中,毒,毒患者使,外,外周血管,扩,扩张和降,低,低心肌收,缩,缩力，导,致,致低体温,和,和低血压,，,，当pH,值,值降至7.0-7.1mmol/L,，,，可给与,少,少许碳酸,氢,氢钠。,DKA病,人,人常在治,疗,疗14h后发生,低,低血钾，,血,血钾可迅,速,速下降。,因,因此，DKA治疗,时,时，除病,人,人有肾功,能,能不全、,无,无尿或高,血,血钾等暂,缓,缓补钾外,，,，一般在,开,开始静脉,滴,滴注胰岛,素,素和病人,排,排尿后即,可,可补钾。,假,假设有高,血,血钾、尿,闭,闭那么应,严,严密观察,，,，一旦血,钾,钾降低仍,需,需补钾，,血,血钾正常,和,和饮食恢,复,复后仍需,口,口服补钾34天,。,。,第二十一,页,页，共四,十,十三页。,急诊处理,四处,理,理诱发疾,病,病及防治,并,并发症,1、休克,2、严重,感,感染,3、心力,衰,衰竭、心,律,律失常,4、肾衰,竭,竭,5、脑水,肿,肿,6、胃肠,道,道病症体,征,征,7、良好,的,的护理,第二十二,页,页，共四,十,十三页。,第二节,低,低血糖症,定义,：,由于多种,病,病因引起,的,的空腹时,血,血糖浓度,低,低于正常,的,的一组临,床,床综合症,，,，临床表,现,现为交感,神,神经兴奋,及,及高级神,经,经功能失,常,常。,数值：低,于,于,2.8mmol/L,第二十三,页,页，共四,十,十三页。,病因分类,、,、发病机,制,制,正常值：,空,空腹及餐,后,后波动于3.38.6mmol/L,血糖内环,境,境的稳定,：,：进食、,升,升糖激素,、,、降糖激,素,素,第二十四,页,页，共四,十,十三页。,病因分类,一空,腹,腹低血糖,致血胰岛,素,素增高的,因,因素或疾,病,病：口服,降,降糖药物,过,过多，胰,岛,岛素过量,，,，胰岛素,瘤,瘤等,升糖激素,的,的缺乏,肝糖输出,减,减少,非胰岛素,增,增高的因,素,素,第二十五,页,页，共四,十,十三页。,病因分类,二餐,后,后低血糖,糖利用过,度,度,功能性低,血,血糖症,糖生成缺,乏,乏疾病,第二十六,页,页，共四,十,十三页。,临床表现,一儿,茶,茶酚胺过,度,度释放引,起,起的病症,多汗、心,悸,悸、饥饿,、,、面色苍,白,白、震颤,、,、末梢凉,、,、血压升,高,高等,二中,枢,枢神经系,统,统功能障,碍,碍,第二十七,页,页，共四,十,十三页。,实验室检,查,查,胰岛素释,放,放指数,小,小于0.3,胰岛素释,放,放修正指,数,数,血浆胰岛,素,素值,大,大于6mU/ml,血浆胰岛,素,素原/总,胰,胰岛素值,C肽抑制,试,试验,第二十八,页,页，共四,十,十三页。,诊断及鉴,别,别诊断,Whipple三,联,联征：低,血,血糖病症,、,、发作时,血,血糖低于2.8mmol/L、供糖,后,后病症迅,速,速缓解,鉴别诊断,：,：以交感,神,神经兴奋,为,为主的易,于,于识别，,以,以神经系,统,统功能障,碍,碍为主的,应,应与癫痫,、,、精神病,及,及脑血管,病,病相鉴别,。,。,第二十九,页,页，共四,十,十三页。,急诊处理,紧急处理,：,：,轻症经喂,食,食糖果、,糖,糖水等食,物,物可缓解,。,。严重者,立,立即,50%,葡萄糖,60-100ml,病因治疗,第三十页,，,，共四十,三,三页。,概念,低血糖症,：,：血糖,2.8mmol/L+低,血,血糖病症,体,体征，及,进,进糖后迅,速,速缓解,低,血,血,糖,糖,反,反,响,响,：,：,有,有,低,低,血,血,糖,糖,相,相,应,应,的,的,病,病,症,症,体,体,征,征,，,，,但,但,血,血,糖,糖,值,值,不,不,一,一,定,定,小,小,于,于2.8mmol/L,，,，,主,主,要,要,与,与,血,血,糖,糖,下,下,降,降,速,速,度,度,过,过,快,快,引,引,起,起,的,的,升,升,糖,糖,激,激,素,素,释,释,放,放,有,有,关,关,。,。,第,三,三,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,三,三,页,页,。,。,第,三,三,节,节,高,高,血,血,糖,糖,高,高,渗,渗,状,状,态,态HHS,糖,尿,尿,病,病,的,的,另,另,一,一,种,种,严,严,重,重,并,并,发,发,症,症,，,，,是,是,一,一,种,种,少,少,见,见,的,的,、,、,严,严,重,重,的,的,急,急,性,性,糖,糖,尿,尿,病,病,代,代,谢,谢,紊,紊,乱,乱,的,的,临,临,床,床,类,类,型,型,，,，,好,好,发,发,年,年,龄,龄50-70,岁,岁,，,，,死,死,亡,亡,率,率,达,达15%,。,。,第,三,三,十,十,二,二,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,三,三,页,页,。,。,病,因,因,与,与,发,发,病,病,机,机,制,制,应,激,激,状,状,态,态,高,糖,糖,摄,摄,入,入,摄,水,水,缺,缺,乏,乏,或,或,失,失,水,水,过,过,多,多,药,物,物,过,过,量,量,第,三,三,十,十,三,三,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,三,三,页,页,。,。,临,床,床,表,表,现,现,多,为,为,老,老,年,年,人,人,90%,有,有,肾,肾,脏,脏,病,病,变,变,，,，,起,起,病,病,前,前,有,有,多,多,饮,饮,、,、,多,多,尿,尿,，,，,多,多,食,食,不,不,明,明,显,显,随,失,失,水,水,的,的,加,加,重,重,出,出,现,现,神,神,经,经,精,精,神,神,病,病,症,症,，,，,表,表,现,现,为,为,嗜,嗜,睡,睡,、,、,幻,幻,觉,觉,、,、,定,定,向,向,障,障,碍,碍,、,、,偏,偏,盲,盲,、,、,上,上,肢,肢,拍,拍,击,击,样,样,粗,粗,震,震,颤,颤,、,、,癫,癫,痫,痫,样,样,抽,抽,搐,搐,等,等,，,，,最,最,后,后,陷,陷,入,入,昏,昏,迷,迷,。,。,第,三,三,十,十,四,四,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,三,三,页,页,。,。,实,验,验,室,室,检,检,查,查,一,一,血,血,糖,糖,及,及,尿,尿,糖,糖,血,糖,糖,多,多,在,