呼吸系统疾病护理评估-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸系统疾病护理评估-课件,1,呼吸系统疾病常见症状的护理评估,呼吸系统疾病常见症状的护理评估,2,呼吸系统疾病是我国的常见病：,1、发病率,逐渐增加，明显高于其他系统,2、死亡率：,在城市：第4位，占13.36%,在农村：第1位，占,22.46%,呼吸系统疾病是我国的常见病：,3,本课内容,常见症状的评估要点,呼吸系统疾病常见症状,呼吸系统生理基础知识,本课内容常见症状的评估要点呼吸系统疾病常见症状呼吸系统生理,4,呼吸系统生理基础知识,呼吸系统生理基础知识,5,呼吸系统解剖,上呼吸道鼻、咽、喉,湿化,和,净化,空气的作用,喉 会厌、声门、声带,保护性反射，发音、,防止误吸,下呼吸道气管、左右主支气管、二级支气管,气体通过的通道、纤毛活动,气道防御,终末呼吸单位终末支气管、肺泡管、肺泡,参与,气体交换,呼吸系统解剖上呼吸道鼻、咽、喉,6,呼吸系统解剖,右肺上、中、下叶,左肺上、下叶,肺表面为,脏层胸膜,覆盖,和肺接触的胸腔部位,为,壁层胸膜,覆盖,两层胸膜之间称为胸膜腔，正,常为,负压,，有少量液体起润滑 作用,呼吸系统解剖,7,呼吸系统解剖,胸廓,支撑,和,保护,肺脏,呼吸肌膈肌、肋间外肌,参与,呼吸运动,呼吸系统解剖,8,呼吸系统的功能,呼吸系统的主要功能是进行气体交换，并具有防御功能、免疫功能和内分泌、代谢功能。,呼吸系统的功能,9,呼吸过程,呼吸：机体与外界环境之间的气体交换过程。,呼吸过程呼吸：机体与外界环境之间的气体交换过程。,10,呼吸系统疾病常见症状,咳嗽与咳痰,肺源性呼吸困难,咯血,胸痛,呼吸系统疾病常见症状 咳嗽与咳痰,11,一、咳嗽与咳痰,咳嗽,是一种反射性防御动作，,借以清除呼吸道分泌物及气,道内异物。,咳痰,是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物,从口腔排出体外的动作。,概念,痰：,是由支气管粘膜的分泌物或肺泡的渗出物所形成,一、咳嗽与咳痰概念痰：是由支气管粘膜的分泌物或肺泡的渗出物所,12,【护理评估】,（一）病史,？有无气道、肺实质、胸膜疾病,？有无,受凉、气候变化、粉尘吸入,？有无,服用血管紧张素转换酶抑制剂,？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神 性咳嗽,【护理评估】（一）病史,13,【护理评估】,1、咳嗽的性质 疾病,干性或刺激性咳嗽 上呼吸道炎症、气管异物、胸膜炎,慢性连续性咳嗽 慢性支气管炎、支气管扩张,夜间咳嗽明显 左心衰竭、肺结核,犬吠样咳嗽 会厌、喉部疾患、气管受压或异物,金属音调咳嗽 纵隔肿瘤、支气管癌压迫气管,嘶哑性咳嗽 声带炎、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹,【护理评估】1、咳嗽的性质,14,【护理评估】,2、痰的颜色及性状 可能提示的疾病,大量黄脓痰 肺脓肿或支气管扩张（化脓性感染）,铁锈色痰 肺炎链球菌感染（大叶性肺炎）,红棕色胶冻样痰 肺炎克雷白杆菌感染,粉红色泡沫痰 肺水肿,咖啡样痰 肺阿米巴病,果酱样痰 肺吸虫病,灰黑色痰 吸入大量煤炭粉尘或长期吸烟,痰量的减与增，是反应肺部炎症得到有效控制或感 染加重的客观指标。,【护理评估】2、痰的颜色及性状 可能,15,【护理评估】,3、伴随症状,咳嗽伴呼吸困难,喉水肿、,慢性阻塞性肺、,重症肺炎,肺结核、大量胸腔积液及气胸等。,咳嗽伴发热 呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。,咳嗽伴咯血 支扩、肺结核、肺癌及二狭等。,咳嗽伴大量脓性痰 常见于肺脓肿、支扩等。,咳嗽伴胸痛 肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。,可能提示的疾病,【护理评估】3、伴随症状 咳嗽伴呼吸困难,16,【护理评估】,（二）身体评估,1、一般状态：体温、血压、,意识障碍,2、体位与皮肤黏膜：紫绀、强迫体位,3、胸部：呼吸音,【护理评估】（二）身体评估,17,【护理评估】,（三）心理-社会状况,频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。,【护理评估】（三）心理-社会状况,18,特别关注,注意患者的,意识状态,、有效咳嗽、咳痰的能力,咳嗽、咳痰的性状提供疾病的相关信息,进食时咳嗽警惕,误吸,的发生,咳大量痰时注意痰液引流，,防止窒息,剧烈咳嗽,注意安全,，防止咳嗽性晕厥,特别关注,19,二、肺源性呼吸困难,指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。,概念,二、肺源性呼吸困难 概念,20,弄清5个概念：,肺源性呼吸困难：,心源性呼吸困难：左心衰、冠心病,血源性呼吸困难：贫血、大出血,中毒性呼吸困难：酸中毒、药物中毒,神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎,呼吸困难,弄清5个概念：呼吸困难,21,性质：急性、慢性,诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或屏气,年龄、性别：青年人：肺结核、胸膜疾病,老年人：肺癌、COPD,【护理评估】,性质：急性、慢性【护理评估】,22,吸气性呼吸困难,：,上呼吸道,狭窄，出现吸气相高调哮鸣音，,三凹征；,系喉、气管、大支气管狭窄或阻塞所致，如异物、肿瘤、水肿等；,呼气性呼吸困难,：,下呼吸道,广泛支气管痉挛，出现呼气性哮鸣音；系肺泡弹性减弱、小支气管痉挛，如支气管哮喘、慢阻肺等；,混合性呼吸困难,：,见于重症肺炎、大量胸腔积液等；,按性质分,胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙吸气时显著凹陷。,【护理评估】,吸气性呼吸困难：上呼吸道狭窄，出现吸气相高调哮鸣音，三凹征；,23,吸气性呼吸困难（三凹征）,吸气性呼吸困难（三凹征）,24,呼气性呼吸困难,端坐呼吸 张口呼吸,呼气性呼吸困难 端坐呼吸,25,病人呼吸困难时的表现,病人呼吸困难时的表现,26,按程度分,轻度,：,能与相同年龄的健康人同样的行走，但不能同样的登高或上台阶；,中度,：,在平地不能与相同年龄的健康人同样的行走，但可按自己的速度行走或步行中需要不断休息；,重度,：,说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动,。,【护理评估】,按程度分 轻度：能与相同年龄的健康人同样的行走，但不能同样的,27,【护理评估】,评估呼吸困难程度的方法：,数单字法：正常人一口气可说,10-20,字，严重呼吸困难只能说1-2字。,端坐呼吸时需要支撑的枕头数。,呼吸困难解除时测量床头抬高的角度。,如：35角时呼吸困难缓解。,【护理评估】评估呼吸困难程度的方法：,28,神志：烦躁不安、神志恍惚、谵妄或昏迷,肺性脑病、呼吸衰竭,面容与表情：表情痛苦、鼻翼煽动、点头呼吸、口唇发绀,呼吸困难、缺氧,护理评估,身体评估,神志：烦躁不安、神志恍惚、谵妄或昏迷护理评估 身体评估,29,呼吸：频率、深度、节律,呼吸衰竭,O,2,和或CO,2,深而快的呼吸,O和或CO,2,浅而快的呼吸,呼吸肌疲劳,O,2,和或CO,2,浅而慢的呼吸,呼吸停止,机械通气,护理评估,身体评估,呼吸：频率、深度、节律护理评估 身体评估,30,胸部：桶状胸、双肺呼吸音,动脉血气分析：,判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。,肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。,护理评估,身体评估,护理评估 身体评估,31,呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。,随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。,护理评估,心理-社会状况,呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐,32,特别关注,呼吸困难突然发生,急性肺栓塞、气胸、,急性左心衰,三凹征大气道狭窄,呼吸的评估：实事求是测量呼吸频率,关注卧位，当床头抬高超过30时，注意因剪切力和摩擦力增加引起的,皮肤损伤,特别关注,33,三、咯血,凡喉部以下的呼吸道和器官病变出血经口咳出者称为咯血。,以肺结核、支气管扩张、肺癌最常见。,概念,三、咯血概念,34,【护理评估】,致病因素：,肺结核,、支气管扩张、肺脓肿,肺癌、肺梗死,咯血颜色、量、速度：,咯血程度,痰中带血。,小量咯血：出血量,100ml,/d,中等量咯血：在,100500ml,/d,大量咯血：一次出血量,300ml或500ml/d,鉴别咯血与呕血,【护理评估】致病因素：肺结核、支气管扩张、肺脓肿咯血程度,35,【护理评估】,咯血先兆症状,：,咽痒、喉部作响、胸部发热、听诊水泡音。,咯血窒息先兆,：胸闷气促，唇甲发绀，面色苍白，冷汗淋漓，烦躁不安。,咯血窒息,：咯血中忽然咯血中止，严重发绀，烦躁冷汗，喉头痰鸣音，呼吸微弱或停止，表情恐怖，张口瞪目，随之意识丧失。如不及时抢救，则很快心脏停跳而死亡。,【护理评估】咯血先兆症状：咽痒、喉部作响、胸部发热、听诊水泡,36,特别关注,咯血量、性质、速度的评估与记录，床旁备,吸引装置,密切关注咯血,窒息,的先兆,心理评估、消除,恐惧,特别关注,37,四、胸痛,是由于胸内脏器或胸壁组织病变累及壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部病变所致。,概念,四、胸痛概念,38,【护理评估】,1、病史：,胸壁疾病 皮肤、肌肉、肋骨及肋间神经的炎症和损伤。,呼吸系统疾病 胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌、肺梗梗死等。,心血管疾病 心绞痛、心肌梗死、心包炎、神经官能症等。,【护理评估】1、病史：,39,【护理评估】,2、胸痛的时间、性质 疾病,剧烈劳动、深吸气或咳嗽时 自发性气胸,突然发生剧烈胸痛,尖锐刺痛或撕裂痛、深呼吸 胸膜炎、,肺栓塞,咳嗽时加重,突发持续、压榨性剧痛,心肌梗死,并向左肩部放射,气管疼痛呈烧灼感、深呼吸 氧中毒、异物吸入,咳嗽时加重,【护理评估】2、胸痛的时间、性,40,【护理评估】,3、,疼痛的伴随症状,突发胸疼+呼吸困难+干咳自发气胸,胸疼+发热肺炎，结核性胸膜炎，肺脓肿,胸疼+咳嗽、咳痰、咯血肺结核，支扩，肺癌,注意观察脉搏、呼吸、血压有无变化。,注意评估体位及活动的难易程度,【护理评估】3、疼痛的伴随症状,41,特别关注,引起胸痛的原因,心肌梗死、肺栓塞、主动脉 夹层,胸痛发生与呼吸的关系，是否影响呼吸,不要忽视患者的主观感受,特别关注,42,整体护理从评估开始,评估为护理活动提供基本依据。是整个护理程序的,基础,。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。,要想做好评估：,观察,是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。护士要有敏锐的观察力，善于捕捉病人的每一个细微的变化。,交谈、护理查体、查阅记录。,整体护理从评估开始 评估为护理活动提供基本依据。是整个护,43,呼吸系统疾病护理评估-课件,44,The End,谢谢聆听！,The End,45,