郑晓教授课件

,*,*,消除顾虑，轻装上阵,合理使用阿片类药物,当前，患者的癌痛控制情况,不理想,Annals of Oncology 19: 19851991, 2021,2021年系统综述：26项研究显示，43%的癌症患者的疼痛控制不好；,亚洲人群这一比例更高达59.1%,采用自行设计的患者疼痛认知及控制状况调查问卷，对上海市三甲医院,746,位癌症患者进行调查,解放军护理杂志,. 2007;24(2):25-27.,在患者疼痛缓解程度上，采用0-10(没有缓解到完全缓解)评分，5分以下的占52.9，说明有一半多的患者疼痛没有缓解,癌痛未控制的患者比例,(%),52.9%,缓解程度在,5,分以下的患者比例,(%),对上海市,76,家医院医生及癌痛患者的调查结果,调查显示：镇痛药剂量缺乏是患者癌痛控制不佳的重要原因之一,许德凤,.,中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.,中国麻醉药品,用药频度,：,在,GDP,前十位国家中相对极低,注: *基于统计目的的限定日剂量；GDP排名前10位从左向右排列,来源: International Narcotics Control Board (INCB) Narcotic drugs 2021 report, Average consumption in S-DDD per million inhabitants per day, 2021-2021 from p275 International Monetary Fund (IMF) Selected countries and subjects GDP, 2021 report,193,美国,中国,日本,德国,法国,巴西,英国,意大利,俄国,加拿大,60000,50000,40000,30000,20000,10000,0,(g),每百万人每日平均消耗量（,S-DDD*,）,47809,中国麻醉药品：,年消耗量占全球比重低，羟考酮更低,来源,:,International Narcotics Control Board (INCB),Consumption of principal narcotic drugs, 2003-2007 report,Consumption of fentanyl, principal fentanyl analogsand piritramide, 2003-2007 report,阿片类药物应用缺乏的 “顾虑何在,阿片类药物的使用“顾虑,顾虑一：阿片类药物容易“成瘾,顾虑二：一旦使用阿片类药物，可能就需终身需要用药,顾虑三：用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反响，应立即停药,顾虑四：非阿片类比阿片类药物更平安,临床军医杂志,. 2006;34(5):635-637.,顾虑一：阿片类药物容易“成瘾,消除顾虑，合理使用阿片类药物,疼痛是成瘾的天然拮抗剂，,使用阿片类药物不易“成瘾,临床军医杂志,. 2006;34(5):635-637.,药物成瘾性,(addiction),反复使用致依赖性药物所引起的一种周期性特殊中毒状态,特征：不顾一切地使用该药,不择手段地获得该药,表现：渴求,(craving),强迫性用药行为,(compulsive use),反复使用倾向,(relapse),目的：体验追求精神效应,主要反映精神依赖性特征，同时也多伴有身体依赖性的表现,中国人的历史心理阴影：鸦片烟的毒害,国人“吗啡成瘾恐惧症百年之后至今未愈,疼痛不敢用吗啡：病人怕成瘾，家属怕成瘾，医生怕成瘾,这种状况与国外形成鲜明对照：,美国：医用吗啡消耗量占全球的58.7%，人口只占4.9%,中国：2007年医用吗啡消耗量占1.6%，人口占世界20%,应正确区别,耐受性,与成瘾性,阿片类镇痛药具有耐受性,慢性疼痛患者连续使用同一种镇痛药，容易发生耐受，即原有剂量达不到原来的镇痛效果，患者要求加大用药剂量,连续应用阿片类药物，产生耐受是一种可以预期现象,医务人员勿将该“用药要求错判为“觅药行为,用强阿片治疗癌痛不易成瘾,循证医学的实证,患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非为享受“欣快感 疼痛是成瘾的“天然拮抗剂,口服控缓释片剂或其他无创性给药可防止瞬间血液浓度顶峰的形成,医学监护的保障,口服阿片类药物：,成瘾危险性极小,长期用阿片类镇痛药治疗，尤其是口服按时给药，发生成瘾 ( 精神依赖性 ) 的危险性极小,阿片类药物成瘾的发生率与药物剂型、给药途径及给药方式有关。静脉直接注射使血药浓度突然增高，容易出现欣快感及毒性反响，从而易于导致成瘾。,在慢性疼痛治疗中，采用阿片类药物控释、缓释制剂，口服或透皮给药，按时用药等方法，可以防止出现过高的峰值血药浓度，并且使血液中的活性药物在一定程度上保持恒定。,这种标准化的用药方法，可以在保证理想镇痛治疗的同时，显著降低发生成瘾的风险。,癌痛患者阿片类成瘾非常罕见,国外报导：发生率,%,孙燕教授：,40,余年临床工作，经历到的成瘾患者仅,4,例，且不是使用缓释制剂者,1990,年开展,WHO,癌症镇痛后，未见成瘾发生,阿片类药物医源性成瘾,非常少见,美国药物滥用警告网络Drug abuse warning network，DAWN系统1990-1996年的调查显示：阿片类止痛药的医疗用药明显增加，而在此期间阿片类药物的滥用人数呈下降趋势，医疗用药并未增加阿片类药物滥用的危险,中国药物滥用监测中心：2006年-2021年，医疗用麻醉药品和精神药品在药物滥用人群中非法使用或滥用的比例呈明显下降趋势,奥施康定治疗中至重度癌痛患者，无“成瘾 发生,1823例患者应用奥施康定片治疗中至重度癌痛不良反响少，且随时间减少(除便秘外)；无呼吸抑制及“成瘾的发生,Yu SY, et al. Oncology. 2021, 74 (suppl 1): 46-51.,顾虑二：一旦使用阿片类药物，,可能就需终身需要用药,消除顾虑，合理使用阿片类药物,疼痛得到满意控制，可停用或减量阿片类药物,临床军医杂志,. 2006;34(5):635-637.,疼痛控制时，可停用或减量阿片类药物,只要疼痛得到满意控制，可以随时平安停用阿片类镇痛药或换用非阿片类药物,吗啡日用药剂量在 30-60mg 时，突然停药一般不会发生意外,长期大剂量用药者，突然停药可能出现戒断综合征。建议对长期大剂量用药的患者逐渐减量停药。在最初的两天内减量 25-50，之后每 2 天减量 25，直至日用量减至 3060mg 时停药,减量时观察患者的疼痛情况及有无腹泻等冲动病症，如果疼痛评分 3 或有戒断病症时应缓慢减量,NCCN,关于停药或减量的建议,对于轻度疼痛的阿片类药物耐受患者，如果镇痛良好，但是无法耐受或处理不良反响，应在当前剂量下减量25%,如果患者出现难治的不良反响，疼痛评分 4分，考虑阿片镇痛药减量25%，然后再评估镇痛效果,不同阿片类药物之间换药，如果疼痛得到有效控制，应减量25%-50%,2021年NCCN成人癌痛指南,阿片类依赖戒断诊断标准,A.以下二者之一：曾大量长期数周以上应用阿片类，现停用或减量。在应用阿片类一段时期后服用某种阿片类拮抗剂。,B.在A之后几分钟至数天内出现以下3项以上：心境恶劣、恶心或呕吐、肌肉酸痛、流泪流涕、瞳孔扩大，汗毛竖起或出汗、腹泻、哈欠、发热、失眠。,C.由于B的病症，产生了临床上明显痛苦烦恼或在社交、职业或其他重要方面功能缺损。,D.排除躯体疾病或精神障碍。,美国精神病学会?精神障碍诊断和统计手册?第四版(DSM-IV),戒断综合征的处理,按急症处理,注意瞳孔变化,轻症：镇静药,中重症：药物递减或替代递减,替代药物：美沙酮口服液,必要时可视情况吸氧,癌痛患者需长期使用阿片类药物的合理性,癌痛随着病情进展而加重，需要,长期服用,阿片类镇痛药或,需要增加用药剂量,的主要是因为癌疼镇痛治疗的需要,对于中度至重度疼痛患者，疼痛会干扰和影响病人的生活质量。长期阿片类药物治疗，对,改善患者的生存质量十分关键,顾虑三：用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反响，应立即停药,消除顾虑，合理使用阿片类药物,除便秘外，,阿片类药物的不良反响可耐受,临床军医杂志,. 2006;34(5):635-637.,阿片药物可能发生的不良反响,常见副作用：恶心、呕吐；嗜睡、镇静；便秘,偶见副作用：运动和认知受损、瘙痒、谵妄,罕见副作用：呼吸抑制,不良反响的治疗原那么,在给予阿片类药物的同时即需给与预防性处理便秘,其他不良反响会随着时间逐渐减轻而耐受,进行多系统评估，积极预防并治疗不良反响,如果不良反响持续存在，可考虑阿片类药物更替,要认识到癌痛与肿瘤并存，,不良反响可能来自其他治疗或癌症本身,慢性疼痛长期服用奥施康定平安性良好,随机、双盲、抚慰剂对照研究：奥施康定长期治疗106例中重度慢性疼痛患者不良反响评估结果,四种典型不良反响便秘、嗜睡、恶心、瘙痒均随治疗时间延长而显著减少(p0.001),Smifotd H, et al. Arch Intern Med. 2000; 16(27):853-60.,平均持续时间比,恶心,75,50,25,0,瘙痒,便秘,嗜睡,75,50,25,0,0 12 24 36 48 60 72,0 12 24 36 48 60 72,周,便秘,需高度重视,便秘的特点：,不可耐受,预处理：,积极防治,，,药物与非药物治疗,手段相结合,掌握常用药物的特点，治疗应有针对性,肿瘤患者发生便秘的相关因素,药物相关,肿瘤相关,基础疾病相关,其他,长春碱类,直接相关,糖尿病,纤维素摄入不足,皮质激素类,肠道梗阻,痔疮,排便环境改变,NSAIDs,腹腔神经受侵或压迫,肛裂,年龄,抗胆碱能药,高钙血症,甲减,液体摄入不足,抗抑郁药,间接相关,柯兴综合征,利尿剂,无力,肥胖,阿片类,纳差,骨折,降压药,放疗后肠道炎,5-HT3RT,活动减少,抗惊厥药,抑郁,抗组胺药,低血钾,三级,二级,一级,刺激性泻剂,+,渗透性泻剂,预防便秘,刺激性泻剂,+,软化剂,采取直肠措施,栓剂、灌肠,药物所致便秘的治疗阶梯,阿片类药物便秘的预防,预防性的措施,预防性使用缓泻剂,维持足够液体摄入量,维持足够膳食纤维摄入,如果条件允许，适当锻炼,刺激性缓泻剂,+,大便软化剂,阿片类剂量增加时应调整缓泻剂剂量,阿片类药物所致便秘的治疗,采用何种药物、治疗方法取决于引起便秘的,原因,和,严重程度,提倡联合用药,口服给药为主，必要时采取直肠措施,治疗便秘药物的分类,缓泻剂,润肠剂,胃肠动力药,外周阿片受体拮抗剂,阿片类药物便秘的治疗,缓泻剂,大便软化剂,大便刺激剂,容积性泻剂,渗透性泻剂,外表活性剂,多库酯钠、石蜡油等,乳果糖山梨醇、聚乙二醇,镁盐、柠檬酸盐,纤维、甲基纤维素、蚤草,丹蒽醌、番泻叶、大黄、芦荟,二苯甲烷类,蒽醌类,比沙可啶,蓖麻油,脂肪酸类,缓泻剂与阿片类药物的关系,研究背景：临终关心医院,87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂,74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂,64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,晚期癌症患者即使不服用阿片类镇痛药，,其便秘的发生率也很高，,并需要使用缓泻剂治疗,外周阿片受体拮抗剂的作用机制,选择性抑制外周的阿片受体,体外研究显示甲基纳曲酮与,-,和,-,受体亲和力低,不透过血脑屏障，无中枢活性,甲基纳曲酮适应证：进展期肿瘤患者如出现阿片治疗相关性便秘，常规治疗效果不佳时，可使用甲基纳曲酮,阿片类镇痛药的不良反响：恶心呕吐,发生率约,30%,，,用药初期发生，持续,4-7,天,出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显,鉴别：,其他便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等原因所致的恶心呕吐,预防：,初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安,治疗：,轻度，选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇；重度，按时用止吐药，必要时用,HT3,受体拮抗剂；持续大于一周，减少阿片用量，换药或改给药径,抗呕吐药的作用部位,作用在皮层：大麻类和苯甲二氮卓类,作用在化学感受器触发带：吩噻嗪类、丁酰苯类、 5-HT3拮抗药、苯甲酰胺类,作用在呕吐中枢：抗组胺药、抗胆碱药,作用在内脏传入神经： 5-HT3拮抗药、甲氧氯普胺大剂量,抗呕吐药的分类,吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡嗪(prochlorperazine),丁酰苯类：氟哌利多、氟哌啶,苯甲酰胺类：甲氧氯普胺,皮质激素类：地塞米松、倍他米松,抗胆碱类：东莨菪碱,5-HT3受体拮抗药：恩丹西酮、格拉斯琼,阿扎司琼、多拉斯琼Dolasetron,抗组胺药：苯甲嗪cyclizine、羟嗪(Hydroxyzine),各抗呕吐药的受体亲合力比较,药物分类,多巴胺（,D,2,）,M-,胆碱能受体,组胺受体,5-HT,3,受体,吩噻嗪类,丁酰苯类,抗组胺药,抗胆碱药,苯甲酰胺类,5-HT,3,受体拮抗药,三环抗抑郁药,表示无作用， 多少表示作用强度,治疗阿片药物导致的恶心呕吐,选择抗呕吐药物及给药时间，如果一类药物无效就应换用另一类药物。,5-HT3受体抑制药，糖皮质激素和氟哌啶是预防PONV最有效且副作用小的药物，临床标准剂量的甲氧氯普胺防治阿片导致的恶心呕吐有一定作用。,临床治疗有效的金标准是到达24小时有效和完全的无恶心呕吐，不需要临时使用解救药物，临床研究必须考虑到空白对照也有一定的防治作用。,预防呕吐多模式方案,过去20年，阿片导致的呕吐发生率减低不明显,病人更愿意预防用药,选择性5-HT3受体拮抗药效果类似,不同类型抗PONV药合用，作用相加而副作用常不相加，两种价格适宜的药物配合优于使用一种价格昂贵的药物，如氟哌利多和地塞米松合用是性价比很高的药物组合,没有一种药物或技术对所有病人都有100的效果，可有多种治疗方法供选择并因人而异，一些非药物的方法也在研究中，如针灸，指压、经皮痛点电针刺激、生姜等,一般口服阿片药很少发生，芬太尼帖剂(FDA发出警告140例死亡病例，主要原因是芬太尼呼吸肌僵直、肺通气缺乏双重药理机制),前期表现：呼吸频率变慢,保证通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏,纳络酮0.4mgNS10ml IV慢(呼吸次数：8次/分,吗啡和纳洛酮半衰期相近，解救较为容易；芬太尼半衰期较长，不易成功解救,阿片类镇痛药的不良反响：呼吸抑制,阿片类镇痛药的不良反响：精神病症,个别患者服用吗啡可引起精神病症，包括：认知障碍、幻觉、谵妄等，但多数精神病症仅表现为认知能力的下降,出现精神病症应注意与脑转移瘤等疾病鉴别,安定药尤其是氟哌啶醇在出现谵妄的患者中使用比较普遍,如果出现躁动不安，可用苯二氮卓类药物处理，严重时需要减量或停药,1.Bruera E, et al. J Pain Symptom Manage 7:192-195, 1992,2.Battaglia J, et al. Am J Emerg Med 15:335-340, 1997,阿片类镇痛药的不良反响：眩晕,预防 初次用阿片类药用量不宜过高,方法,轻度 数日后可能自行缓解,中重度 酌情减阿片类药剂量,抗组胺，抗胆碱能或催眠镇静药苯海拉明或美克洛嗪,阿片类镇痛药的不良反响：嗜睡和过度镇静,鉴别,：镇静剂、高血钙症等所致嗜睡及过度镇静,预防,：初次用药剂量不宜过高，慎滴定剂量,治疗,：减少量用药，或换药，或改用药途径；茶、咖啡兴奋剂；咖啡因；哌甲酯；右旋苯丙胺,顾虑四：非阿片类药物比阿片类药物更平安,消除顾虑，合理使用阿片类药物,对于需要长期接受镇痛药物治疗的患者，使用阿片类更平安有效,临床军医杂志,. 2006;34(5):635-637.,阿片类药物比非阿片类药物更平安,对于需要长期接受镇痛药物治疗的病人，使用阿片类药更平安有效。对于既往未接受过阿片类药物治疗的患者，大剂量阿片类药物可能出现呼吸抑制和中枢神经系统不良反响。,但是如果正确滴定用药剂量，防治药物的不良反响，长期用药对肝脏及肾脏等重要器官无毒性作用。,相比之下， NSAIDs 类药物长期应用可引起胃肠道和肾脏毒性，并且会明显抑制血小板功能。大剂量对乙酰氨基酚可引起肝脏毒性。因此，如果能正确使用，阿片类比 NSAIDs 更平安。,化疗期间使用NSAIDs风险高， 而阿片类药物相对更平安；使用NSAID时须定期监测肝功能， 转氨酶高于正常值上限1.5倍时应停药。,总 结,长期应用阿片类药物，发生成瘾的危险极低；标准化的用药方法能使显著降低成瘾风险,患者疼痛得到满意控制时，可以随时平安停用阿片类药物或换用非阿片类药物,除便秘外，阿片类药物的不良反响大多是暂时性的或可耐受的，且时间逐渐降低,需要长期接受镇痛药物治疗的患者，使用阿片类药物更平安有效,消除顾虑，轻装上阵 合理使用阿片类药物！,谢谢！,