肺血管阻力增加支气管课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,教学目标,掌握：,熟悉：,了解：,临床表现、诊断、治疗,慢性肺心病的定义、病因及发病机制；,病理、鉴别诊断、并发症；,慢性肺心病的流行病学、预后、预防,2,学时,教学目标掌握：临床表现、诊断、治疗 慢性肺心病的定义、病因及,chronic pulmonary hart disease,一,.Definition,二,.etiology,三,.Pathogenesis,四,.clinical presentations,五,.laboratory studies,六,.diagnosis,七,.differential diagnosis,八,.Treatment,九,.presentations,chronic pulmonary hart disease,据起病缓急和病程长短分急性和慢性肺心病。,肺血管阻力增加,支气管肺、胸廓或血管慢性疾病,肺动脉高压、右心室肥大，伴或不伴右心衰,一,.Definition,排除先天性心脏病和左心病变引起,肺血管阻力增加支气管肺、胸廓或血管慢性疾病肺动脉高,chronic pulmonary hart disease,流行病学,：,患病率约为,4,患病年龄多,40,岁，无性别差异，吸烟者多发,占住院心脏病人的,38.5,46,地区差异明显，,东北、西北、华北,南方,，城市,农村,冬春季节和气候骤然变化易急发,chronic pulmonary hart disea,二,.etiology,支气管、肺疾病,：以,COPD,最多见，占,80,90,；,胸廓运动障碍性疾病：,较少见,(,严重胸廓或脊柱畸形，,神经肌肉疾患,),肺血管疾病：甚少见,(,肺动脉栓塞、肺小动脉炎，原发性肺动脉高压,),其他：包括原发性肺泡通气不足、,睡眠呼吸暂停综合症等,二.etiology 支气管、肺疾病：以COPD最多见，,严重脊柱畸形,胸廓活动受限、肺受压,支气管扭曲、变形,肺功受损,气道引流不畅，反复肺部感染,28,岁，女性，产后,20,余日。咳嗽、咳痰、胸闷、气喘、呼吸困难。,血气分析提示,型呼吸衰竭，血常规,WBC1.810,9,/L,N90%,严重脊柱畸形胸廓活动受限、肺受压28岁，女性，产后20余日,(,一,),肺动脉高压的形成,1.,肺血管阻力增加的功能性因素,2.,肺血管阻力增加的解剖学因素,3.,血容量增多和血液粘稠度增加,(,二,),心脏病变和心力衰竭,(,三,),其它重要器官的损害,注意：功能性因素较解剖因素更重要，,急性发作性治疗后，缺氧高碳酸纠正,肺动脉高压,，部分正常,三,.pathogenesis,难点,(一)肺动脉高压的形成 三.pathogenesis难点,（一）肺高压形成,1.,肺血管阻力增加的,功能性因素,(,缺氧、高碳酸血症、呼吸性酸中毒,),（）,缺氧,：,体液因素,：,PaO,2,肺血管痉挛,肺循环阻力,缩血管物质,舒血管物质,(,血栓素,A,2,)TXA,2,PGI,2,(,前列腺素,F,2,)PGF,2,PGE,1,(,花生四烯酸环氧化酶产物前列腺素,),(,白三烯,)LTS,脂氧化酶产物,(5-,羟色胺,)5-HT,血管紧张素,(,血小板活化因子,),PAF,(,内皮源性收缩因子,),EDCF EDRF(,内皮源性舒张因子,),（一）肺高压形成,缺氧的直接作用,:,PaO,2,Ca,通透性,细胞内,Ca,含量,(,平滑肌,C,膜,),肺血管收缩 肺循环阻力,（,2,）,PaCO,2,呼酸,H,+,血管对缺氧收缩敏感性,(,肌肉兴奋,-,收缩偶联效应,),缺氧的直接作用:(肌肉兴奋-收缩偶联效应),肺血管阻力增加支气管课件,慢性炎症 肺气肿使肺泡内压,肺泡壁破裂,血管炎 肺泡毛细血管受压 毛细血管网毁损,（,70,）,血管狭窄、壁厚、闭塞,反复肺小动脉栓塞 肺血管阻力,肺血管重塑,肺动脉高压,炎症,高压,毁损,重构,2.,肺血管阻力,的,解剖学,因素：,(,肺血管解剖结构变化,-,肺循环血流动力学障碍,),慢性缺氧,血栓形成,慢性炎症 肺气肿使肺泡内压 肺泡壁,3.,血容量,和血液粘稠度,：,慢性缺氧,：,促红素,继发性红,C,血液粘度,循环阻力,醛固酮分泌,钠水潴留,血容量,肺高压,肾血管收缩,肾血流,3.血容量和血液粘稠度：,（二）心脏病变和心力衰竭：,1.,肺循环阻力,右心后负荷,右室肥厚心排量,右心扩大,右心衰,2.,心肌缺氧、,H,、能量合成,感染,中毒性心肌损害,酸碱紊乱、电解质失衡,（二）心脏病变和心力衰竭：,正常,肺心病：右心壁增厚，右心腔扩张,正常肺心病：右心壁增厚，右心腔扩张,（三）其他重要器官的损害,如脑、肝、肾、胃肠、内分泌等系统及器官的功能障碍（肝肾功能不全、消化性溃疡、,DIC,）,脑水肿,淤血性肝肿大,肠淤血,（三）其他重要器官的损害如脑、肝、肾、胃肠、内分泌等系统及器,各种肺疾病,缺氧、高碳酸血症,/,酸中毒 肺小动脉管腔狭窄,/,闭塞,肺泡,Cap,网狭窄,/,闭塞,/,毁损,肺血管收缩、痉挛 血容量,血液粘稠度,肺动脉高压,右心负荷,右心室肥大,心肌功能受损 细菌毒素对 心律失常,心肌的毒性作用,心肌缺氧、乳酸积累 反复肺部感染 电解质紊乱、酸硷失衡,右心衰竭,小结,四,.clinical presentations,慢性病程：肺病“三部曲”；,临床征象：,1.,肺心功能,代偿期,（包括缓解期）,2.,肺心功能,失代偿期,（包括急性加重期）,原发疾病表现,肺心功能不全（右心衰）,其他器官损害表现,四.clinical presentations慢性病程：,1.,肺心功能,代偿期,（包括缓解期）,原发病症状及体征,症状：咳、痰、呼吸困难,（与单纯肺气肿不符合）,体征：肺气肿征,+,干、湿性罗音,肺心病体征,心尖搏动位于剑突下,（右心室增大，心脏右前转位）,心浊音界缩小或不易叩出,心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进,（,P,2,A,2,）,三尖瓣区收缩期杂音,1.肺心功能代偿期（包括缓解期）,2.,肺心功能,失代偿期,（包括急性加重期）,肺心功能代偿期临床表现,心力衰竭：主右心衰，少伴左心衰,呼吸衰竭：,型呼吸衰竭,2.肺心功能失代偿期（包括急性加重期）,右心衰,体循环淤血,症状：,纳差、恶心、呕吐、腹胀,（胃肠道及肝淤血）,上腹、右季肋部痛,（肝大牵扯肝包膜）,少尿、夜尿增多,（肾淤血）,体征：,颈静脉充盈,/,怒张,，,肝肿大，肝,-,颈静脉回流征（,+,）,水肿,体静脉压力,皮肤等软组织水肿,特点：始于身体最低垂部位,两踝以下,病情进展，,水肿向上扩展,全身及阴囊,卧位以骶部水肿明显,严重：,胸腔积液,右多，偶双侧,心源性肝硬化,晚期：,黄疸、大量腹水,心脏体征：,原心脏病体征,+,三尖瓣区收缩期吹风样杂音,（右心衰三尖瓣相对关闭不全）,右心衰体循环淤血,肺血管阻力增加支气管课件,肺血管阻力增加支气管课件,右心衰分度：,度：颈静脉怒张,+,肝大、肝颈静脉回流征阳性,度：,度,+,双下肢浮肿,度：,度,+,胸腹水,右心衰分度：,左心衰：肺淤血,+,心排出量,症状：呼吸困难,劳力性呼吸困难,最早出现,端坐呼吸,夜间阵发性呼吸困难,咳嗽、咳痰、咯血,其他：乏力、倦怠、嗜睡,（心排出量,器官组织灌注不足）,体征：心脏体征：原心脏病体征,+,心率,肺部湿罗音,左心衰：肺淤血+心排出量,（一）肺性脑病：是肺心病死亡的首要原因,（二）酸碱失衡和电解质紊乱,（三）心律失常：各种心律失常，房性多见，,可出现心跳骤停。,（四）休克：,.,感染中毒性,.,失血性：上消化道出血,.,心源性：严重心衰,/,心律失常,（五）消化道出血,（六）,并发症,（一）肺性脑病：是肺心病死亡的首要原因 并发症,五,.laboratory studies,1,、,X,线检查,2,、,心电图检查,3,、超声心动图检查：,4,、心电向量图检查,5,、肺阻抗血流图检查,6,、动脉血气分析：呼衰分型、酸碱失衡判断,7,、血液检查：血常规、肝肾功、电解质、血粘滞度,8,、其他：肺功能检查、痰检查,五.laboratory studies1、X线检查,1,、,X,线检查,：,肺心病线表现,肺动脉高压征：,右下肺干增宽，横径,15mm,；,右下肺干与气管横径比值,1.07,肺段明显突出或其高度,3mm,；,右前斜位，肺园锥部突出,7mm,。,右心室增大征：,正位：心界向左扩大，心尖园隆上翘；,右前斜位：心前间隙缩小或闭塞。,1、X线检查：肺心病线表现,右下肺动脉干扩张，其横经,15mm,横径与气管横径之比值,1.07,肺动脉段明显突出或其高度,3mm,右心室增大征,右下肺动脉干扩张，其横经 15mm,2,、,心电图检查,：肺心病心电图诊断标准,主要条件：,电轴右偏，额面平均电轴,90,；,重度顺钟向转位；,肺型波，波高度,0.25mv,；,Rv,1,Sv,5,1.05mv,。,次要条件：,右束支传导阻滞；,低电压。,2、心电图检查：肺心病心电图诊断标准,电轴右偏，重度顺钟向转位，肺型,P,波,V1,导联,QRS,波群呈,qR,，,V5 R/S,1,，,RV,1,+S,5,=1.05m,电轴右偏，重度顺钟向转位，肺型P波,3.,超声心动图检查：,右肺动脉内经,18mm/,肺动脉干,20mm,右心室流出道内经,30mm,右心室内经,20mm,前壁厚度,5mm,左,/,右心室内经,2,3.超声心动图检查：,六,.diagnosis,病史,（,支气管、肺疾病,）,症状体征（视触叩听）,实验室检查（,线、,心电图检查）,+,排除能引起右心室肥大的其他心脏病,重 点,六.diagnosis 病史（支气管、肺疾病）重 点,七,.differential diagnosis,1,、与,冠心病,鉴别，注意两病共存。,2,、与,风湿性心脏病,鉴别：,3,、与,原发性心肌病、缩窄性心包炎,鉴别,病史、超声心动图、,X,线,七.differential diagnosis1、与冠心病,肺血管阻力增加支气管课件,八,.Treatment,（一）,急性加重期的治疗,：,治肺为主，治心为辅,1.,通畅呼吸道，氧疗,2.,控制感染,3.,控制心力衰竭,4.,治疗心律失常,5.,治疗肺性脑病,6.,抗凝治疗,7.,加强护理工作,重 点,八.Treatment（一）急性加重期的治疗：治肺为主，治心,3,、控制心力衰竭：,积极治疗原发病,+,强心、利尿、扩血管,强心：,两差一多,（疗效差，耐受性差，心律失常多）,原则：小剂量：,常规量,1,2,快速：作用快，代谢快。毒，西地兰（毒毛花甙,K,）,指征：,感染已控制,呼吸功能已改善,利尿效果不好,心衰表现为主，感染不明显,合并,急性左心衰,注意：纠正缺氧、控制感染，治疗低钾血症，,考核指标,不以心率,判断疗效,。,利尿剂：,机理：,心脏前负荷，减少血容量。,原则：,作用轻，剂量小。,氢氯噻嗪,+,氯化钾,/,氨苯蝶啶,副作用：电解质紊乱，痰液粘稠，血液浓缩,难点,3、控制心力衰竭：积极治疗原发病+强心、利尿、扩血管难点,扩血管：酚妥拉明、硝苯吡啶、,硝酸异山梨酯、多巴酚丁胺,机理：,前后负荷，,心肌耗氧量，,心肌收缩力。,4,、控制心律失常：,积极治疗原发病，一般可纠正；,必要时抗心律失常药，,禁忌,2,受体阻滞剂,（致气道痉挛）,5,、治疗肺性脑病：降颅压,甘露醇,纠正缺氧、二氧化碳储留,6,、抗凝治疗：肝素、低分子肝素钙防止肺微小动脉血栓形成。,7,、加强护理工作：监测心肺功，翻身、拍背。,体外振动排痰机,扩血管：酚妥拉明、硝苯吡啶、体外振动排痰机,（二）缓解期的治疗,预防呼吸道感染，,腹式呼吸、缩唇呼吸（呼吸操）,合理营养、增强体质,免疫增强剂：卡介苗、,气管炎菌苗,家庭氧疗,中草药,扶正固本、,活血化淤,（二）缓解期的治疗,九,.presentations,反复急性加重，随肺功能损