手足口病诊疗指南2013年版解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,手足口病诊疗指南,(2013,年版,),解读,手足口病是由肠道病毒,(,以柯萨奇,A,组,16,型,(CoxA16),、肠道病毒,71,型,(EV71),多见,),引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以,3,岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由,EV71,感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。,一、临床表现,潜伏期：多为,2-10,天，平均,3-5,天。,(,一,),普通病例表现,。,急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。,(,二,),重症病例表现,。,少数病例,(,尤其是小于,3,岁者,),病情进展迅速，在发病,1-5,天左右出现脑膜炎、脑炎,(,以脑干脑炎最为凶险,),、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。,1.,神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。,2.,呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。,3.,循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指,(,趾,),发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,二手足口病分期,第,1,期（手足口出疹期）,主要表现为发热，手、足、口、臀等部位,出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有,咳嗽、流涕、食欲不振等症状,部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，,个别病例可无皮疹,此期病例属于手足口病普通病例，绝大多,数病例在此期痊愈,第,2,期（神经系统受累期）,少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在,病程,1-5,天内,表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦,躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等,脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变,脑脊髓,CT,扫描可无阳性发现，,MRI,检查可见,异常,此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数,病例可痊愈,第,3,期（心肺功能衰竭前期）,多发生在病程,5,天内,表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高,血糖升高,外周血白细胞（,WBC,）升高,此期病例属于手足口病重症病例危重型,及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键,第,4,期（心肺功能衰竭期）,多发生在病程,5,天内，年龄以,0-3,岁为主,心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。,亦有以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等,属于手足口病重症病例危重型，病死率较高,第,5,期（恢复期）,体温逐渐恢复正常,对血管活性药物的依赖逐渐减少,神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，,少数可遗留神经系统后遗症状, 2,期是,3,、,4,期发生的基础，阻断,2,期向,3,期、,3,期向,4,期发展是救治成功的关键,从,2,期发展到,3,期一般需要,1,天左右，偶尔在,2,天或以上,从,3,期发展到,4,期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键,不能及时发现,2,、,3,期，是目前我国重症手足口病的最大问题,三、实验室检查,(,一,),血常规。,白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。,(,二,),血生化检查。,部分病例可有轻度谷丙转氨酶,(ALT),、谷草转氨酶,(AST),、肌酸激酶同工酶,(CK-MB),升高，病情危重者可有肌钙蛋白,(cTnI),、血糖升高。,C,反应蛋白,(CRP),一般不升高。乳酸水平升高。,(,三,),血气分析。,呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。,(,四,),脑脊液检查。,神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。,(,五,),病原学检查。,CoxA16,、,EV71,等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。,(,六,),血清学检查。,急性期与恢复期血清,CoxA16,、,EV71,等肠道病毒中和抗体有,4,倍以上的升高。,四、物理学检查,(,一,),胸,X,线检查。,可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。,(,二,),磁共振。,神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。,(,三,),脑电图。,可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘,(,尖,),慢波。,(,四,),心电图。,无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，,Q-T,间期延长，,ST-T,改变。,五、诊断标准,(,一,),临床诊断病例。,1.,在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。,32. 2.,发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。,极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。,无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。,(,注意,:,省内,16,例死亡病例分析均发热，其中,12,例（,75%,）发热为首发症状；只有,5,例首发症状中有皮疹，有,2,例整个病程中均没有出疹,),(,二,),确诊病例。,临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。,1.,肠道病毒,(CoxA16,、,EV71,等,),特异性核酸检测阳性。,2.,分离出肠道病毒，并鉴定为,CoxA16,、,EV71,或其他可引起手足口病的肠道病毒。,3.,急性期与恢复期血清,CoxA16,、,EV716,或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有,4,倍以上的升高。,(,三,),临床分类,。,1.,普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热,第,1,期：,无须住院治疗，以对症治疗为主,门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出,EV71,感染重症病例的早期表现，应当立即就诊,2.,重症病例,重症病例早期识别,:,持续高热：体温（腋温）大于,39,，常规退热效果不佳,神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、,无力、站立或坐立不稳等,呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下,呼吸频率超过,30-40,次,/,分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿,循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（,140-150,次,/,分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（,2,秒）,外周血,WBC,计数升高：外周血,WBC,超过,15109/L,，除外其他感染因素,血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于,8.3mmol/L,可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查,密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录,重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循,通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻断病情进展,(1),重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。,(2),危重型：出现下列情况之一者,频繁抽搐、昏迷、脑疝。,呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。,休克等循环功能不全表现。,六、鉴别诊断,(,一,),其他儿童发疹性疾病。,手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,(,二,),其他病毒所致脑炎或脑膜炎,。,由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒,(CMV),、,EB,病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是,EV71,的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。,(,三,),脊髓灰质炎,。,重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪,(AFP),时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第,2,周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。,(,四,),肺炎,。,重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。,(,五,),暴发性心肌炎,。,以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,七、重症病例早期识别,具有以下特征，尤其,3,岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。,(,一,),持续高热不退。,(,二,),精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。,(,三,),呼吸、心率增快。,(,四,),出冷汗、末梢循环不良。,(,五,),高血压。,(,六,),外周血白细胞计数明显增高。,(,七,),高血糖。,八、处置流程,门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。,(,一,),临床诊断病例和确诊病例按照,传染病防治法,中丙类传染病要求进行报告。,(,二,),普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。,3,岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在,5,天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。,(,三,),重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科,(ICU,或,PICU),救治。,九、治疗,(,一,),普通病例,。,1.,一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。,2.,对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。,第,1,期诊疗误区,:,诊断标准不严格，凡是有皮疹就往医院转（有家属、也有医生）；凡是有皮疹就诊断手足口病,住院留观标准太松，凡是手足口病就住院（有不少患儿不是手足口病也留观）,注重治疗不注重观察,集中处理有好处，但一些非手足口病传染了本病,(,二,),重症病例,。,1.,神经系统受累治疗。,(1),控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次,0.5-1.0g/kg,，每,4-8,小时一次，,20-30,分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用糖皮质激素。,第,2,期：,使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；,适当控制液体入量；,生理需要量,60-80 ml/,（,kgd,），建议匀速给予，,即,2.5-3.3 ml/,（,kgh,）,丙种球蛋白；见下,密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤,温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤,其是,3,岁以内、病程,5,天以内的病例,(2),酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙,1mg-2mg/kgd,；氢化可的松,3mg-5mg/kgd,；地塞米松,0.2mg-0.5mg/kgd,，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在,2-3,天内给予甲基泼尼松龙,10mg-20mg/kgd(,单次最大剂量不超过,1g),或地塞米松,0.5mg-1.0mg/kgd,。,(3),酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量,1-2g/kg,，分,2-5,天给予。,(4),其他对症治疗：降温、镇静、止惊。,(5),严密观察病情变化，密切监护。,第,3,期时,:,应收入,ICU,治疗。,在第,2,期治疗基础上，及时应用血管活性药物，如,米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。,酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性,应用抗菌药物。,丙种球蛋白：,1.0 g/,（,kgd,）（连续应用,2,天）,糖皮质激素：甲基泼尼松龙,1-2mg/,（,kgd,），氢化可,的松,3-5 mg/,（,kgd,），地塞米松,0.2-0.5 mg/,（,kgd,）,2.,呼吸、循环衰竭治疗。,(1),保持呼吸道通畅，吸氧。,(2),确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。,(3),呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度,80%-100%,，,PIP 20 -30cmH2O,，,PEEP 4-8cmH2O,，,f 20-40,次,/,分，潮气量,6-8ml/kg,左右。根据血气、,X,线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加,PEEP,，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。,病情第,4,期时,:,在第,3,期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。,肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压,（,PEEP,）；不宜频繁吸痰。,低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。,严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合,(4),在维持血压稳定的情况下，限制液体入量,(,有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量,),。,第,3,期： 血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下,正常血压以上，可用酚妥拉明,1-20g/,（,kgmin,），,或硝普钠,0.5-5g/,（,kgmin,）,以,10Kg,体重儿童为例，酚妥拉明每支,10mg,，加生理盐水配成,50ml,。首剂,10,分钟内推入,5ml,（相当于,100g /kg,），此后以,3ml/h,（相当于,1g /kg/min,）的速度泵入,第,4,期时液体疗法：,休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水,10-20ml/kg,进行液体复苏，,30,分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注,计算补液量时，可选择补液范围的最低量，保证患儿不脱水,有条件的医疗机构可采用中心静脉压（,CVP,）、有创动脉血压（,ABP,）、脉搏指数连续心输出量监测（,PICCO,）指导补液,(5),头肩抬高,15-30,度，保持中立位；留置胃管、导尿管。,(6),药物应用：根据血压、循环的变化可,选用米力农（ 第,3,期：,常用米力农注射液：负荷量,50-75g /kg,，维持量,0.25-0.75g /,（,kgmin,），一般使用不超过,72,小时。, 1,支米力农,5mg,加生理盐水配成,50ml,，以,10Kg,体重儿童为例，首剂,10,分钟内推入,5ml,（相当于,50g /kg,），此后以,3ml/h,（相当于,0.5g /kg/min,）的速度泵入。,5mg/,支,),血管活性药物使用,:,第,4,期时要尽可能升高血压,。,多巴胺（,5-15g /kgmin,）,多巴酚丁胺（,2-20g /kgmin,）,肾上腺素（,0.05-2g/kgmin,）,去甲肾上腺素（,0.05-2g /kgmin,）,左西孟旦（起始以,12-24g /kg,负荷剂量静注，而后以,0.1g /kgmin,维持）,血管加压素（每,4,小时静脉缓慢注射,20g /kg,，用药时间视血流动力学改善情况而定）,酌情应用利尿药物治疗。,(7),保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。,(8),监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。,(9),抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。,(10),继发感染时给予抗生素治疗。,3.,恢复期治疗。,第,5,期：,给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；,肢体功能障碍者给予康复治疗；,个别病例需长期机械通气治疗以维持生命,(1),促进各脏器功能恢复。,(2),功能康复治疗,(3),中西医结合治疗。,(,三,),中医治疗。,1.,普通病例：肺脾湿热证,主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。,治法：清热解毒，化湿透邪,基本方药： 甘露消毒丹加减,连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石,(,包煎,),、生甘草、白茅根,用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎,100150,毫升，分,34,次口服。,加减：,(1),便秘加大黄；,(2),咽喉肿痛加元参、板蓝根；,中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。,2.,普通病例：湿热郁蒸证,主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。,治法：清气凉营、解毒化湿,基本方药： 清瘟败毒饮加减,连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角,用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎,100150,毫升，分,34,次口服，或结肠滴注。,中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。,3.,重型病例：毒热动风证,主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。,治法：解毒清热、熄风定惊,基本方药：羚羊钩藤汤加减,羚羊角粉,(,冲服,),、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎,用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎,100150,毫升，分,34,次口服，或结肠滴注。,中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。,4.,危重型病例：心阳式微 肺气欲脱证,主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液,(,痰,),，舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。,治法：回阳救逆,基本方药：参附汤加味人参、炮附子、山萸肉,用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，浓煎鼻饲或结肠滴注。,中成药：参麦注射液、参附注射液等,5.,恢复期：气阴不足 余邪未尽,主症：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔薄腻，脉细。,治法：益气养阴，化湿通络,基本方药：生脉散加味人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草,用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎分,34,次口服。,针灸按摩：手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。,6.,外治法,口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等日,2,次。,谢谢大家！,