华法令在肺栓塞抗凝治疗中的剂量与使用方法课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,华法令在肺栓塞抗凝治疗中的剂量与使用方法,服从真理，就能征服一切事物,华法令在肺栓塞抗凝治疗中的剂量与使用方法华法令在肺栓塞抗凝治疗中的剂量与使用方法服从真理，就能征服一切事物华法令在肺栓塞抗凝治疗中的剂量与使用方法 北京大学香港科技大学医学中心 罗华,首都医科大学附属北京安贞医院 梁 瑛研 究 目 的 探讨华法令抗凝治疗肺血栓栓塞症(PTE),时快而稳定达到国际标准化比值(INR)在,23之间时的剂量及方法。,在初中英语教学中，创设情境主要是为学生学习英语知识创造一个真实的场景，让学生在这个真实的情境中去学习英语知识，进而激发他们对英语知识的学习兴趣。情境教学环节的有效创设还能够真正地体现出“以学生为本”的教学理念，在激发学生学习积极性的同时还有利于开发学生的创造性思维，为学生接下来的英语学习奠定基础。,一、引言,学习英语知识需要在具体的情境中学习，有效情境的创设对于提高英语的教学效率也是很有帮助的。有效情境教学的设计能够为学生提供更为生动、直观的课堂教学环境，让学生在这种环境下更愉快地去学习英语知识。本文主要从以下四个方面进行阐述英语情境教学设计的有效性。,二、活动情境的创设要设计的有意、取材要无意,在语法教学中，创设情境教学，有利于学生深化对语法知识的理解。在理解语法的过程中，还可以利用句型做到举一反三，在有意识地设计下随便取材，引导学生迅速地进入到教师创设的情境当中，让学生深化对文本知识理解的同时还能够掌握一些语法知识。比如，在指导学生学习被动语态的时候，教师就可以引导学生去做一些开门或者关门的动作，并提问：“Who opened/closed the door（谁在开门/关门）？”学生比较常见的回答方式主要是：XX（学生姓名）did.或者It was opened/closed by XX（学生的姓名）。在学生的回答中，主要的被动词组有be opened和be closed，通过创设这样的情境，学生也能推出be eaten，be put以及be operated等一些被动词组，这样的教学不仅通俗易懂，而且还能提高学生学习的兴趣和积极性，进而还能够提高学生对相关语法的记忆。,三、从学生的生活实际出发，创设问题情境,语言源于生活，又服务于生活。在生活中学习英语知识，这也是学好英语的必要条件。日常生活中，学生可以运用英语讨论一些与自己有关的事。因此，教师在设计教学活动时，就可以选择一些比较贴近学生实际生活的场景，这样可以放松学生的思维。比如，在教学一些关于动物的词汇时，就可以让学生谈论一下他们各自喜欢的动物、属相等；再如，教学一些关于食品、饮料或者运动的词汇时，教师也可以拿一些实物或者模型等，师生之间和学生之间再用这些实物进行必要的对话，互相了解各自的喜好等。在学习关于电话用语的时候，教师也可以结合自己的手机，让学生练习打电话以及电话用语等。当学生在这种模拟真实的环境下去学习英语知识，既能活跃课堂的教学气氛，又能提高学生的学习兴趣，这时，学生学习英语知识的自觉性和自信心也会随之大大的增强。,四、运用肢体语言，创造形象的体态情景,英语教学中，肢体语言能使抽象的知识具体化，而且便于学生们理解和记忆。英语课堂教学如果仅以交际为主，就会让学生感到乏味枯燥。如果能结合一些生动活泼甚至夸张的手势、表情或者动作等进行教学，则可以活跃课堂的气氛，集中学生们的学习注意力，而且还能够促使交际愉快地顺利完成。比如，在教学单词fat（肥的，脂肪）、 thin（瘦的）、 tall（高的、长的）、 short（短的、低的）时，教师可以结合一些手势形态进行表达，同时还可以让学生参与到表演中来表达这些单词，学生们也乐于加入到表演的行列中。他们也会用肢体语言创设一些情景，这样也有利于他们迅速地掌握要所学的语言知识。由于学生在课内一边看教师做动作，一边再自己去模仿和学习，并进行动脑思维，这样可以让学生始终处于积极的学习状态当中，进而也能促使课堂教学取得良好的教学效果。,五、借助多媒体再现情境教学,初中阶段学生的思维主要以形象思维为主，英语作为一门外语，在实际的教学中缺乏学习的环境，因此，教学时，如果英语教师单纯地对相关的知识点进行讲授的话，既不利于激发学生的兴趣，又不利于调动学生学习的积极性，这样也是不利于英语教学的。为了更好地提高学生的学习兴趣，可以结合多媒体进行教学，多媒体课件集声音、动画和文字等特点为一体，给学生提供一些更为直观的材料，而且还能增强教学的直观性，变抽象的教学内容为生动活泼，学生在学的过程中也能感觉到轻松愉快，在提高他们学习效率的同时还能够提高英语的课堂教学效果。比如，我们在学习Savings the Animals时，就可以结合多媒体课件给学生播放一些频临灭绝的动物的图片，接着再播放一些动物遭到人类残杀的视频，这些画面能迅速地集中学生们的注意力，他们也能快速地进入到情境当中，加深他们的理解，而且还能够激发他们自主学习的欲望，还有保护动物的意识。再如，在组织学生学习My Day时，为了让学生更好地了解中西方校园文化的不同，教师可以播放一些英美国家的校园生活视频给学生们看，让学生对西方文化有一个初步的了解，通过观看去认识中西方校园文化的不同，逐渐地激发他们的学习热情。,通过英语知识进行交际是其实践性的主要表现之一。正是因为其实践性比较强，情境的创设为提高英语的实践性提供了一个良好的平台，创设有效的教学情境，为学生学习英语提供良好的交际场景以及实践的机会，让学生在具体的情境下去学习相关的知识，加深他们的理解，在情境教学中，还能够让学生熟练地使用一些英语知识，进而达到学以致用的目的，而且还有利于提高学生综合语言的运用能力。,在普及素质教育的今天，培养全面发展的学生是我们教育行业的目标，涉及英语这一学科上，学生就必须具备一定水平的阅读能力，而且阅读训练也是初中英语教学的一个重要的部分，所以我们要在教学过程中注意对学生进行阅读能力的培养和训练。,一、理解是阅读的基础,阅读文章就是要理解文章所要表达的主要内容及思想，这是阅读文章的主要目标，也是培养学生一项最重要的能力。理解文章的程度可以分为三个方面：表层、深层和评价性的理解。弄懂文章表面的意思即是属于文章的表层理解；读者能够理解作者的写作思路及言外之意，即深层理解；而评价性理解是需要读者对文章内容表达自己的看法和想法。,二、对阅读理解的三个方面要清楚,（一）表层理解,对文章的表层意思理解即可，要求学生能够重复文章中的主要内容和大致意思。如根据课文内容提出一系列的问题，让学生在阅读课文后进行回答。表层理解是阅读文章的基础，学生要顺利把握文章的内容，在教学过程中教师还需要注意两点。,一方面，学生是否了解与文章有关的文化背景、语言知识等内容，教师要做到心里有数。文化知识背景可以促进学生对课文内容的正确把握，这也得到了心理学家奥苏贝尔的认可与肯定。,另一方面，在课堂教学过程中，对于文章中的较难理解的句子，教师可以简单解释。例如，教师可以设计图表板书在黑板上，以帮助学生理清文章思路，加强对课文内容的理解，让学生根据图表重复课文内容，以提高学生快速弄清课文思路，复述课文的能力，为深层理解课文打下基础。,（二）深层理解,深层理解要求学生依据自己的文化背景知识、社会经验和文章的作者所表达的一些信息来理解文章中所没有明确表达的、但是又与文章的主题有关联的信息与思想，也就是作者的“言外之意”，深层理解所表述的问题往往具有创造性。这是一种超越文字所表述的信息，但又合乎逻辑的一种思维活动。在此基础上，教师可对学生进一步进行提问。在提问的同时，应该引导学生找出课文中对回答问题有利的线索进行思考，如每一段的主题句、文章的题目等等。,（三）评价性理解,评价性理解的要求就是学生通过阅读可以利用其中的信息分析问题、解决问题，能够对文章的价值做一定程度的判断，从而提高学生理解和评价文章的能力，进一步提高综合运用英语的能力。这需从以下几方面着手。,1.及时补充学生在交际活动中遇到的词汇。,2.以小组合作的形式学习，让学生自主进行探究。以小组合作形式学习，不但可以增加学生展示自己的机会，让学生积极参与，进行讨论，促进学生思维能力的发展，而且对教师指导学生有利。教师设计这样的问题时，要将文章的思想与语言的形式、内容统一起来，在英语教学中给学生以思想教育。,3.要大力鼓励学生发表见解，允许有不同的意见存在，积极为学生创设宽松、和谐、活泼的教学气氛，促进学生由知识到能力的转化，能够更深层次地理解文章。,三、充分利用好课本,优化课堂教学结构，紧密结合精读与泛读，提倡独立阅读文章，培养学生的能力。学习一篇文章，可让学生在短时间内快速阅读，同时要做相关的练习题；接着让学生精读课文，尤其是重点段落，让学生讨论、思考，直至弄懂。这种以学生为主体，改变了传统授课的“一言堂”的教学方法，能够提高学生的自学能力。,四、训练学生限时阅读,每节课开始之前进行大约10分钟的听力和阅读训练，阅读短文在100200词之间，后边有5道阅读练习题，让学生在规定时间内完成这些练习，然后教师检查学生的阅读速度和做题的准确度，并且进行辅导。,五、课外阅读活动要积极开展,提高学生的阅读水平仅仅依靠有限的课堂时间进行快速阅读训练是远远不够的，而学生只依靠课堂时间获取阅读文章的技巧也是有限的，因此，我们还要积极让学生参与课外阅读活动，目的就是为了扩大学生的阅读量。我们可向学生推荐一些短小精悍、典型有趣、富有教育意义的阅读材料，学生读完之后还可互相交换，这样学生的知识面就扩大了，学习兴趣也提高了，英语阅读水平也就上去了。,六、正确辅导学生阅读,课外阅读活动主要是以学生为主，教师的指导是有限的，所以就要运用得力有效的措施保障其顺利进行。为了使这项活动取得应有的实际效果，我严格要求学生，严格记录学生的每天阅读量和阅读速度，并且进行分析评比，除此之外，我还指导了学生一些方法和阅读技巧方面的训练。,（一）引导学生养成良好的阅读习惯,培养学生默读课文的能力，帮助学生改掉出声读、指字读的不良习惯，训练学生减少停顿的次数，进一步扩大自己的视力范围，能够在有限的时间里收获尽量多的语言信息。,在阅读文章的过程中，引导学生能够依据文章的前后句、上下文猜测单词、句子的含义，训练学生遇到不认识的单词不要紧张，要冷静处理，可以通过一定的方法或者技巧，如单词的构词法、近反义词、上下文的关系或者暗示来猜测词语的意思。,（三）引导学生看问题阅读短文,这个问题就是文章后面的阅读理解题目，我们不但可以把它们看做理解课文的检测题，还可以看成是阅读材料的提纲。学生在进行阅读的时候，可以预先看看问题，再阅读短文，根据问题去短文中找出相应的答案，再去题目当中选择正确答案，这样不仅可以加速学生对文章内容的理解，还可以提高学生做题的速度，提高学生做题的准确率，真可谓“一举三得”。,总之，阅读教学是初中英语教学的一个重要组成部分，历来就受教师和学生的重视。通过阅读，学生可以获得文章的重要信息，开拓自己的眼界，还可以与文章的作者进行心灵上的交流与沟通，提高自己的感悟能力，更为重要的是提高了自己综合运用语言进行交流的能力。所以我们只有掌握了一定的阅读方法和技巧，在平时的课堂上及课外时间对学生加以持之以恒的训练，才可以取得良好的教学效果。,（责编 张亚欣）,华法令在肺栓塞抗凝治疗中的剂量与使用方法服从真理，就能征服一,1,华法令在肺栓塞抗凝治疗中的剂量与使用方法课件,2,华法令在肺栓塞抗凝治疗中的剂量与使用方法课件,3,华法令在肺栓塞抗凝治疗中的剂量与使用方法课件,4,华法令在肺栓塞抗凝治疗中的剂量与使用方法课件,5,抗 凝 方 法,单纯肝素抗凝,1 天,APTT 4670S,肝素,+,华法令,重叠抗凝,5,天,INR23,单纯,华法令,抗凝,3,月,INR23,抗 凝 方 法单纯肝素抗凝 1 天 APTT,6,INR 检 测 方 法,INR值检测及处理对策参考:,ACCP2001年可密定抗凝建议,1.达标前每日检测,INR,值一次，,2.达标后每,23,日检测,INR,值一次直至 以后每两周一次。,INR 检 测 方 法,7,按华法令,起始剂量,主要分,3mg,组、,6mg,组,冲击量,: 量大, 能使INR快速达标,但不意味能稳定达标,有时会超标;,起始量,: 可选用冲击量,也可选用维持量;对不合适的起始量需剂量调整;,维持量,: INR在一周内连续稳定达标2次以上的使用量,一般不需剂量调整;,按华法令起始剂量主要分3mg组、6mg组,8,观察及计算指标,基本指标,:,(Access),年龄、性别、,体重、病程、病变面积、肝肾功能、既往病史等；华法令治疗前后,PT,及,INR,值；,主要指标,:,(SAS,SPSS10.0),华法令使用总量及人均日用量；,比较华法令治疗第,3,、,5,、,10,天时,3mg,组与,6mg,组达标情况,。,观察及计算指标基本指标:(Access),9,结 果,华法令在肺栓塞抗凝治疗中的剂量与使用方法课件,10,图1: 观察期内94名PTE患者达标情况,56例患者有明确达标剂量，占59.6%,图1: 观察期内94名PTE患者达标情况 56例患者有明确,11,94人,华法令用量范围为1.5,9.0mg /日,人均3.8911.09,mg,/日,56,例达标者 人均用量4097,mg,/日,男性为 40261.214mg/日,女性为 41631.130mg/日,3mg组共达标25人(,25/49,),6mg组共达标22人(,22/34,),94人华法令用量范围为1.59.0mg /日,12,表,2-1:,达标,PTE,患者中3mg组、 6mg组达标情况对比,(n=47),达标天数,平均 中位 众数,华法令,日,平均量,达标时剂量调节次数(每10人),首次调药前用药天数,平均数 中位数 众数,3mg组(n=25,),8.28,4.22,7,5,3.458 0.661,6.7,7.586,5.38,7,3,6mg组(n=22),5.87,4.41,5,3,4.877 1.295,8.7,4.895,2.05,4,3,P值,0.029,0.01,0.57,0.02,6mg,组平均达标天数为第,56,天，,3mg,组为第,89,天（,P,0.05,）；,两组达标时所用的华法令总量平均数皆为29mg左右，达标时剂量调节的次数无显著性差异,表2-1: 达标PTE患者中3mg组、 6mg组达标情况对比,13,表2-2:,达标PTE患者,华法令不同治疗期,3mg组、 6mg组,达标情况(n=47),时日,(,天),3mg组(人),(n=25),6mg组(人),(n=22),未达标,达标,超标,未达标,达标,超标,3,24,(100%),0,(0%),0,(0%),11,(55%),8,(40%),1,(5%),5,16,(69.6%),7,(30.4%),0,(0%),7,(31.8%),9,(40.9%),6,(27.3%),10,10,(50%),7,(35%),3,(15%),5,(23.8%),12,(57.1%),4,(19.1%),抗凝第,3,、,5,、,10,天时,6mg,组达标人数及百分比均明显高于,3mg,组,6mg,组超标率也明显高于,3mg,组（,P,0.05,），但不伴有明显的出血并发症,表2-2: 达标PTE患者华法令不同治疗期时日3mg组(人),14,讨 论,讨 论,15,1,华法令起始剂量选择,:,冲击量?维持量?,观点,:,1.,早期再栓现象与冲击量偏大及INR达标 或超标后抗凝药物停止过快有关,2.合适的冲击量有助于早达标及防止早 期再栓，缩短重叠抗凝期,治疗选择,:,1.负荷量,6 mg,不引起明显的高凝状态, 其,达标快,使住院患者重叠使用肝素的时间相对缩短,但是达标不稳定,需递减剂量;,不推荐门诊患者冲击疗法,!,2.,维持量3,mg,作为起始量,达标缓慢甚至不达标,需递增剂量,其使重叠抗凝期延长但是稳定安全,。,1华法令起始剂量选择:冲击量?维持量?,16,2. 华法令个体维持量,:,3mg? 4mg?,观点,:,1)起始量距离个体实际维持量过远,使,INR,偏离达标范围,导致检测频繁,疗效波动，增 加医疗成本,影响了远期预后。,2)维持量大小可能与病程,病变面积,年龄,性别等有关,。,治疗选择,本研究,整个人群中平均,华法令维持量可能在4,mg/日左右,大多数PTE患者起始量选择可从该量起调整。维持量大小参考公式:,。,建议厂家增加2,mg,剂型的生产。,2. 华法令个体维持量: 3mg? 4mg?,17,不同华法令用量及使用方法 INR达标曲线对比,合适冲击量（6mg）,合适维持量（,4mg,）,偏小,维持量（,3mg,）,INR,治疗天数,3,2,3 5 8,不同华法令用量及使用方法 INR达标曲线对比 合适冲击量（,18,3.对“非急性” 肺栓塞患者抗凝治疗策略的选择,:,单纯华法令 ? 肝素+华法令?,观点,:,1,）病程长短不与血栓的发展阶段相平行,2) 亚急性期血栓的潜在危险也不容忽视,3) 防止,华法令冲击抗凝导致的早期高凝状态,治疗选择:,对非急性期患者也使用肝素与华法令重叠抗凝理论上利大于弊；,3.对“非急性” 肺栓塞患者抗凝治疗策略的选择 : 单纯华,19,4.当,3,INR,5 的治疗处理:,停药? 减药?,无明显出血迹象时,:,1) 以,34mg,起始抗凝者，基本不引起高凝状态，可停 药一次或减药；,2) 以,6mg,起始抗凝者，虽未引起明显的高凝状态，但慎重处理则以逐渐减药为主，重叠抗凝,5,天内不要轻易停用华法令与肝素,。,有明显出血,：,参考,ACCP2001年可密定抗凝建议,4.当3INR5 的治疗处理: 停药? 减药?,20,结 论,1. 华法令平均个体维持量在4,mg/日左右。,2.,使用6mg,负荷量的给药方法可使PTE患者在,第56天,尽快达标同时又无早期再栓及出血；,结 论1. 华法令平均个体维持量在4mg/日左右。,21,华法令治疗参考,1. 达标前每日检测INR,1,次;,2. INR达标连续,2,天以上算稳定达标;,3. 使用华法令,3,天后开始首次INR检测；,4. 人均维持量,4,毫克/天;,5. 与肝素重叠抗凝至少,5,天;,6. 若使用冲击量, 推荐,6,毫克.,华法令治疗参考1. 达标前每日检测INR 1次;,22,建 议,1. 合适的华法令剂量及使用方法选择应能适合循证医学需要,以,降低远期出血率、再栓率及改善预后,为最终治疗目的,而非仅仅满足于短期INR的达标与改善。,2. 开展,前瞻性大规模随机对照,试验对华法令负荷量的使用、非急性PTE抗凝治疗策略等方面进行,远期,疗效评判,建 议1. 合适的华法令剂量及使用方法选择应能适合循证医学,23,谢 谢,Luoxiaoerhotmail,谢 谢,24,56,、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。,库法耶夫,57,、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。,吕凯特,58,、问渠哪得清如许，为有源头活水来。,朱熹,59,、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。,笛卡儿,60,、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。,左,拉,56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。,25,