糖尿病酮症酸中毒-糖尿病防治指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/3/29,中国,2,型糖尿病防治指南,2017,年版,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/3/29,#,中国,2,型糖尿病防治指南,2017,年版,中国,2,型糖尿病防治指南,2017,年版之,糖尿病酮症酸中毒,2018,年,1,月,中国2型糖尿病防治指南2017年版之糖尿病酮症酸中毒2018,2003,年版,我国糖尿病防治指南的发展历程,2007,年版,.,2010,年版,2013,年版,2017,年版,前言,2003年版我国糖尿病防治指南的发展历程2007年版.20,2,关于,中国,2,型糖尿病防治指南,2017,年版,2017,年,版突出要点：,中,国指南，中国证据，中国实践,尽可能采用国内最新研究资料，流行病学反映民族差异,将国内新上市药物纳入指南,高血糖治疗流程与国际接轨,关于中国2型糖尿病防治指南2017年版2017年版突出要点：,3,关于本文,本文对,中国,2,型糖尿病防治指,南,（,2017,年,版,）,中关于糖尿病酮症酸中毒章节分析解读，与读者共勉。,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）是由于胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血清酮体和代谢性酸中毒为主要表现。,1,型糖尿病有发生,DKA,的倾向；,2,型糖尿病亦可发生,DKA,。,关于本文本文对中国2型糖尿病防治指南（2017年版）中关,4,病因与,表现,化验检查,临床,诊断,治疗,及监测,DKA,预防,目录,DKA,病因与表现化验检查临床诊断治疗及监测DKA预防目录DKA,5,病因与,表现,酮症酸中毒,病因与表现酮症酸中毒,病因诱因,DKA,的发生常有诱因包括急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。,精神刺激,急性感染,胰岛素不当减量,饮食不当,胃肠疾病,脑卒中,创伤、手术,妊娠、分娩,病因诱因精神刺激急性感染胰岛素不当减量饮食不当胃肠疾病脑卒中,7,临床表现,DKA,分为轻度、中度和重度,。,仅,有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症,；,轻,、中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒,；,重,度是指酸中毒伴意识障碍（,DKA,昏迷,），,或,虽无意识障碍，但血清碳酸氢根低于,10 mmol/L,。,临床表现DKA分为轻度、中度和重度。,8,临床表现,在,DKA,发病前数天可有,多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重,，,失,代偿阶段出现,食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味,）,；,病,情进一步发展，出现,严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。,临床表现在DKA发病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重,9,化验检查,酮症酸中毒,化验检查酮症酸中毒,首要的实验室检查应包括：,血糖,、,尿素氮,/,肌酐,、,血清酮体,、电解质、渗透压、尿常规、,尿酮体,、,血气分析,、血常规、心电图等,。,若,怀疑合并感染还应进行血、尿和咽部的,细菌培养,。,化验检查,化验检查,化验检查,化验检查,化验检查,首要的实验室检查应包括：血糖、尿素氮/肌酐、血清酮体、电解质,11,临床,诊断,酮症酸中毒,临床诊断酮症酸中毒,如血清酮体升高或尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血,pH,和（或）二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为,DKA,。具体诊断标,准,：,诊断,如血清酮体升高或尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血pH和（或）二氧,13,治疗,及监测,酮症酸中毒,治疗及监测酮症酸中毒,治疗,尽快补液以恢复血容量,纠正失水状态,降低血糖,纠正电解质,、,酸碱平衡失调,降低病死率,防治并发症,寻找和消除诱因,DKA,的治疗原则,治疗尽快补液以恢复血容量纠正失水状态降低血糖纠正电解质、酸碱,15,治疗,对单有酮症者，需适当补充液体和胰岛素治疗，直到酮体消失。,治疗对单有酮症者，需适当补充液体和胰岛素治疗，直到酮体消失。,16,1,补液,能纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体,。,治,疗中补液速度应先快后慢，第,1,小时输入生理盐水，速度为,1520 mlkg,-1,h,-1,（一般成人,1.01.5 L,）。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。要在第,1,个,24 h,内补足预估的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学（如血压）、出入量、实验室指标及临床表现。对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过多。,当,DKA,患者血糖,13.9 mmol/L,时，须补充,5%,葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血清酮体、血糖均得到控制。,治疗,1补液治疗,17,2,胰岛素,小剂量胰岛素连续静脉滴注方案已得到广泛认可，本指南推荐采用连续胰岛素静脉输注,0.1 Ukg,-1,h,-1,，但对于重症患者，可采用首剂静脉注射胰岛素,0.1 U/kg,，随后以,0.1 Ukg,-1,h,-1,速度持续输注。若第,1,小时内血糖下降不足,10%,，或有条件监测血清酮体时，血清酮体下降速度,0.5 mmolL,-1,h,-1,，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量,1 U/h,。,当,DKA,患者血糖降至,13.9 mmoL/L,时，应减少胰岛素输入量至,0.050.10 Ukg,-1,h,-1,，并开始给予,5%,葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度，并需持续进行胰岛素输注直至,DKA,缓解。缓解标准参考如下：血糖,11.1 mmol/L,，血清酮体,7.3,，阴离子间隙,12 mmol/L,。不可完全依靠监测尿酮值来确定,DKA,的缓解，因尿酮在,DKA,缓解时仍可持续存在。,治疗,2胰岛素治疗,18,3,纠正电解质紊乱,在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾低于,5.2 mmol/L,即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾,1.53.0 g,，以保证血钾在正常水平,。,治,疗前已有低钾血症，尿量,40 ml/h,时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾,。,严,重低钾血症可危及生命,，,血,钾,3.3 mmol/L,，应优先进行补钾治疗，当血钾升至,3.5 mmol/L,时，再开始胰岛素治疗,，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。,治疗,3纠正电解质紊乱治疗,19,4,纠正酸中毒,DKA,患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，一般认为无需额外补碱,。,严,重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症,。,本,指南推荐仅在,pH7.0,的患者考虑适当补碱治疗。每,2,小时测定,1,次血,pH,值，直至其维持在,7.0,以上,。,治,疗中加强复查，防止过量。,治疗,4纠正酸中毒治疗,20,5,去除诱因和治疗并发症,治疗,休克,感染,心力衰竭,心律失常,脑水肿,肾衰竭,5去除诱因和治疗并发症治疗休克感染心力衰竭心律失常脑水肿肾衰,21,治疗过程应准确记录,液体入量,及,出量,、,血糖,及,血清酮体,。,治疗监测,治疗过程应准确记录液体入量及出量、血糖及血清酮体。治疗监测,22,DKA,预防,酮症酸中毒,DKA预防酮症酸中毒,当,随机血糖超过,19.05 mmol/L,（血清酮体,3 mmol/L,）时，可预警,DKA,。,DKA,的预防,当随机血糖超过19.05 mmol/L（血清酮体3 mmo,24,在血钾,40 ml/h,）时即开始补钾（,B,）,治疗过程中需监测血糖、血清酮体或尿酮体,，,并根据血糖或血糖下降速度调整胰岛素用量（,B,）,补液是首要治疗措施，推荐首选生理盐水,重症患者可采用首剂静脉注射胰岛素,0.1 U/kg,，随后以,0.1 Ukg-1h-1,速度持续输注（,A,）,酮体的检测推荐采用血清酮体,请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此,。,请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。,指南要点回顾,若无法检测血清酮体，可检测尿酮体。血清酮体,3 mmol/L,或尿酮体阳性（,2+,以上）为,DKA,诊断的重要标准之一,原则上先快后慢，第,1,小时输入生理盐水，速度为,1520 mlkg,-1,h,-1,（一般成人,1.01.5 L,）。随后的补液速度需根据患者脱水程度、电解质水平、尿量、心、肾功能等调整（,A,）,严重酸中毒（,pH7.0,）需适当补充碳酸氢钠液（,B,）,在血钾40 ml/h）,THANKS,THANKS,