应力骨折的影像学诊断及进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,应力骨折的影像学诊断及进展,应力骨折（,stress fracture,，,sf,）亦称疲劳性骨折，是军事训练、运动员训练中常见的损伤。其发病率各家报道不一，但比一般预料的要高。美国海军陆战队新兵发病率为,2.9%,，而以色列新 兵调查则高达,31%,1,；国内报道新兵应力骨折发病率为,9.5%,16.9%,，个别报道甚至高达,32.5%,2,。,应力骨折好发于下肢，不同运动引起的应力骨折部位各异。篮球运动员的跗、跖 骨应力骨折发病率较高，田径运动员多发于胫骨、腓骨或跖骨，足球运动员好发于第,5,跖骨。军事 训练中以负重行军和长跑训练引起的胫骨应力骨折最常见（,50%,80%,）；其次为跖骨应力骨折,20%,40%,）。,与暴力引起的急性骨折不同，应力骨折是反复作用的阈下损伤积累的结果，其特征为骨的破坏 和修复同时进行，发病初期往往不影响肢体运动功能，因而易被忽视，误诊率较高。,应力骨折如不 及时发现和早期治疗，随着病程延长和损伤程度的加重，会出现骨皮质断裂，发展为完全骨折。近 年来，随着影像技术和设备的快速发展，医学影像学在应力骨折诊断方面显示了巨大作用和潜力。为提高应力骨折早期诊断的准确率，现将本病的影像学诊断进展报告如下。,1,应力骨折的,x,线诊断,由于应力骨折在症状出现后,3,4,周才能显示骨痂形成的征象，故,x,线检查的早期检出率很低，首次就诊者仅,15%,出现,x,线征象。其早期线表现为局部骨皮质变薄,边缘模糊,呈灰色骨皮质征（,gray cortex,）,3,。此征象是由于局部骨质充血水肿所致，但此种征象初诊时常常被忽视。随 着病程延长和损伤程度的加重，中晚期,x,线片可见骨折线大多呈横行，亦可呈斜行或放射状，同时 多伴有不同程度的骨膜反应，表现为鸟嘴状、丘状、带状骨皮质增厚。,2,应力骨折的,ct,诊断,2,应力骨折的,ct,诊断 与,x,线平片比较，,ct,能更准确显示骨折线及骨内外膜增生，多伴周围软组织弥漫肿胀，可帮助 除外可疑骨质破坏及软组织肿块，为临床诊断和鉴别诊断提供依据。管状骨应力骨折早期均为直或 不同程度弯曲的横形透亮线，伴邻近软组织较广泛肿胀；晚期骨内外膜增生，局部密度增高，但仍 可见骨折线痕迹；随着病程延长,局部骨痂堆积增多,骨膜反应更明显,长骨骨膜增生围绕骨干生长形 成新的不完整的骨皮质轮廓,横断面,ct,扫描呈现双皮质征,4,。肋骨应力骨折早期为局部骨质密度 减低，骨折线显示不清，相应处见局限性软组织肿胀；晚期骨质增生硬化，衬托出骨折线。锁、肩 胛、骶、髂、耻及坐骨应力骨折早期为程度不同弯曲的透亮线，晚期见明显骨痂形成，呈山丘状。,与核素骨扫描及,mri,相比，,ct,显示应力骨折的敏感性略低，但特异性好，是诊断和随访应力骨 折的一种比较重要的检查方法，尤其对骨盆、肋骨等解剖结构复杂或形态不规则区域有其独特优势，不仅能清晰准确显示解剖关系和病变的特征，而且在对病变鉴别诊断时显示特异征象。如恶性骨肿 瘤,ct,检查通常有骨质破坏且伴软组织肿块，出现病理骨折时，骨折线多不规则，而应力骨折除显示 骨折线外，未有骨质破坏，随访发现骨质修复，软组织多为弥漫性肿胀。,3,应力骨折的,mri,诊断,3,应力骨折的,mri,诊断 在骨折急性期（,3,周内），,mri,不能反映皮质骨内骨折线，故长骨骨折通常不做,mri,检查，但 对早期骨髓和软组织水肿显示比线和,ct,检查早且清晰,5,，常用于松质骨骨折急性期 的检查，特别是椎体骨折的检查。松质骨急性期的线形骨折，,t1,和,t2,加权图像上均可显示线状低 信号区。陈旧性骨折（,3,周后）断端骨髓腔及骨皮质周围有大量骨痂存在，骨痂组织,t1,、,t2,值均极 短，显示为不规则无信号区或梭形无信号区。骨膜反应为无信号区，与骨痂不易区分。,4,应力骨折的核素骨显像诊断,4,应力骨折的核素骨显像诊断 核素骨显像的基本原理是利用亲骨性放射性同位素在骨的病变部位较多地积聚并释放,射线，经过扫描及闪烁照相，将病变显示出来。理想的示踪剂要求半衰期较短，显像效果好，对人体无害，,99m,锝（,99mtc,）是常用的示踪剂。由于骨损伤局部有代谢活动增强，局部表面积增大，血供增 加，使其与焦磷酸盐的化学交换作用增加，,99m,锝,-,亚甲基四磷酸盐（,99mtc-mdp,）在该部浓集的 程度超过与正常骨的交换，从而在骨核素成像时显示异常的核素浓集灶，骨折部位可见放射性核素 呈卵圆形、梭形或弥漫性聚集,6,。,99mtc-mdp,骨扫描能在骨组织遭受应力性损伤时显示局部异常活跃的骨代谢活动，为诊断应 力骨折的最佳方法，其灵敏度达,100%,，特异度达,98%,，符合率达,100%,7,，且能在骨质遭受应 力损伤而患者尚无自觉症状时（,6,54h,），发现局部异常的骨代谢活动。目前，放射性核素骨扫描 已经成为应力骨折的常规诊断方法。但由于设备昂贵、花费时间、需静脉注射化学性核素等特点，难 以在军训人员、运动员体检中普遍使用。,5,小结,5,小结 综上所述，应力性骨折的发病部位及不同病理阶段的影像学表现均具有一定的特征性。,x,线对 应力骨折敏感性差，多在临床出现症状后,3,4,周方可显示，但价格便宜，简单易行，适于随访观察。,例,1,、跳高运动员，训练后出现双足疼痛，运动后加剧。,病例,2,，长跑运动员，集训后下肢疼痛。,例,3,、体力劳动者，在从事挑重物强体力劳动后出现足部疼痛，休息缓解。,第一次,x,光片,停止劳动,3,个月后疼痛明显缓解，复查,x,光片,9,个月后症状消失复查,x,光片,例,4,长跑后出现下肢疼痛，,x,光片及,ct,片显示骨膜反应和骨折线,例,5,新兵拉练后出现下肢痛,例,6,男，,19,岁，以“左大腿疼痛一月”入院。该患者系新入伍战士，,曾有训练中外伤史。自述四肢偶有麻木,例,7,篮球比赛后脚部疼痛 图,1 x,线未显示骨折,