危重患者营养支持与管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,危重症患者的营养支持,危重症患者的营养支持,1,营养支持概述,重症医学是对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。在重症医学的综合治疗中，关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应，即灌注与氧合。其目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理，营养支持是重要手段。,营养支持概述 重症医学是对住院患者发生的危及器官功能,2,早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充；现代临床营养支持已经超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。,营养支持概述,早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补,3,营养支持的目标是供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。,营养支持概述,营养支持的目标是供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维,4,危重症的概念,危重症是指需要在,ICU,监护的可能危及生命的一系列内科或外科疾病。大多数危重症患者存在至少一种器官的严重功能衰竭并因而需要积极的支持治疗。相当多的危重症患者存在全身性炎症反应综合征（,SIRS,）或脓毒症。,危重症的概念 危重症是指需要在ICU监护的可能危及生命的,5,危重病人,.,不想,.,不能,.,不允许,.,经口不能摄入足够营养,(7,天,).,例如：吞咽困难，昏迷,例如：胃肠道严重感染,例如：恶习，呕吐,.,营养不良风险,.,营养不良,ASPEN.Nutr Clin Pract 2002;17:384,肠外肠内营养学临床指南,中华医学会肠外肠内营养学分会（,2006,版）,危重病人.不想.不能.不,6,危重症患者的营养评定,人体测量及机体组成：体重、体重指数,血清蛋白（白蛋白、,C-,反应蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白）,氮平衡,其他指标（,MRI,、骨骼肌能量测量、微透析）,危重症患者的营养评定人体测量及机体组成：体重、体重指数,7,营养支持的相关问题,基本原则,能量与营养物质的需要量与计算,营养支持模式的选择,营养液输注途径的选择,营养液的输注方法,并发症的防治,营养支持的管理,营养支持的相关问题基本原则,8,基本原则,维持水、电解质平衡,严格控制血糖,避免过度喂养,及时补充优于事后补充,基本原则维持水、电解质平衡,9,能量与营养物质的需要量,目前已被普遍接受的观点为：危重症患者的营养支持应是根据其代谢特点所进行的支持,即所谓代谢支持,按代谢支持的原则,危重症患者的合理营养支持最好是按实际测量的能量消耗供给营养底物。若不能按实际测量的能量消耗给予，则可按公式给予,能量与营养物质的需要量目前已被普遍接受的观点为：危重症患者的,10,近年来有关营养物质供给总量,总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，即,:,急性应激期掌握,“允许性低热卡”,原则,(20-25kcal/kgd),应激与代谢状态稳定后适当增加热卡,(30-35 kcal/kgd);PN,时蛋白质供给量一般为,1.2-1.5g/kgd(,氮,0.20-0.25g/kgd),；热氮比,100-150,：,1,能量与营养物质的需要量,近年来有关营养物质供给总量,总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质,11,危重症患者的营养素,常量营养素,水、电解质、微量元素与维生素,特殊营养物质,危重症患者的营养素常量营养素,12,碳水化合物（葡萄糖）,碳水化合物是营养支持中非蛋白质热量的主要提供者：葡萄糖溶液（,3.4kcal/g,）,葡萄糖每天的基础需要量为,100g,。,输注速率不超过,4-5mg/(kgmin),碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物是营养支持中非蛋白质热量的主要,13,大剂量、单独使用葡萄糖的弊端,高血糖症、高胰岛素血症使脂肪动员损害，必需脂肪酸缺乏,耗氧量增加，,CO,2,和水生成增加，加重呼吸和循环的代谢负担,过多输入葡萄糖后氧化利用反而剌激脂肪生成引起肝脏脂肪浸润,造成肝功能损害,大剂量、单独使用葡萄糖的弊端高血糖症、高胰岛素血症使脂肪动员,14,脂肪（脂肪乳）,脂肪是肠外营养支持的重要营养素和能源物质,脂肪的能量密度为,9kcal,g,危重成年病人脂肪酸的用量一般为,1,1.5g,kgd,。,脂肪（脂肪乳）脂肪是肠外营养支持的重要营养素和能源物质,15,大剂量使用脂肪的弊端,高三酰甘油血症,脂肪负荷过重,呼吸窘迫,凝血障碍,肝功能异常,网状内皮系统功能受损,大剂量使用脂肪的弊端高三酰甘油血症呼吸窘迫,16,蛋白质,(,氨基酸,),肠外营养液中的蛋白质是以人工合成的氨基酸形式存在并提供人体所需要的氮源。,氮是细胞结构的基本组成成分和合成酶、肽类激素、血清蛋白的原料。,有,8,种氨基酸人体自身无法合成，必需由体外补充。,蛋白质(氨基酸)肠外营养液中的蛋白质是以人工合成的氨基酸形,17,蛋白质,(,氨基酸,),成人蛋白生理需要量,0.8g/(kg.d),轻度应激、营养情况良好住院患者每天需要,l.0,1.2g/,（,kg.d,）蛋白以维持身体的重量。,处于高代谢状态和分解代谢过程中的患者需要,l.5,2g/(kg.d),蛋白摄入。,ICU,病人人体测量结果提示蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到,1.21.5g/(kg.d),。,蛋白质(氨基酸)成人蛋白生理需要量0.8g/(kg.d),18,水、电解质、维生素与微量元素,营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要而定。,维生素与微量元素应作为危重症患者营养支持的组成成分,创伤、感染及,ARDS,病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量,水、电解质、维生素与微量元素 营养液的容量应根据病情及每个病,19,特殊营养物质,谷氨酰胺,精氨酸,-3,脂肪酸,膳食纤维,微生态营养素,重组人生长激素,(rhGH),特殊营养物质谷氨酰胺,20,小肠粘膜细胞的主要能源物质,，,也是所有,快速增生细胞特别是免疫细胞的能源物质,，,是,危重症患者的必需氨基酸,。,危重症患者的高分解代谢导致的谷氨酰胺缺乏通常不受普通营养支持的影响。,补充谷氨酰胺后可降低危重症患者肠粘膜的通透性,保持肠道的完整性，支持免疫系统，抑制肌肉降解。,谷氨酰胺,小肠粘膜细胞的主要能源物质，也是所有快速增生细胞特别是免疫细,21,精氨酸,药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强,NK,细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高。,促进包括生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种内分泌激素释放，达到调节免疫的作用。,精氨酸药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬,22,膳食纤维,根据对胃肠道的作用，可将膳食中的纤维分为两类：,富含细胞壁成分和木质素,的纤维,(,如麦麩,),：通过剌激蠕动以减少粪便在结肠内的停留时间。,富含阿拉伯木聚糖或糖酸,的纤维,(,如果胶,),：可迅速完整地被结肠内的厌氧菌群所酵解，最重要的酵解终产物为短链脂肪酸,(SCFA),。,膳食纤维根据对胃肠道的作用，可将膳食中的纤维分为两类：,23,促进创面和伤口的愈合,促进肝细胞合成白蛋白,促进肠粘膜细胞对谷氨酰胺的摄取，降低肠道粘膜的渗透性，减少肠道菌群移位。,重组人生长激素,(rhGH),促进创面和伤口的愈合重组人生长激素(rhGH),24,能量和营养物质的计算,能量计算,:,Harris-Benedict,基础能量消耗,公式加上,临床,校正系数,根据正常状态下机体对,能量及氮量需要与,应激程度,按公斤体重粗略估计,按,非蛋白质热量,25-35Kcal/kgd,粗略估计,能量和营养物质的计算能量计算:,25,营养支持模式,(,全,),肠外营养,(T)PN(TOTAL,PARENTERAL NUTIRTION),：从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分,(,全,),肠内营养,(T)EN(TOTAL,ENTERNAL NUTRITION),：从胃肠道内供给病人每天所需的营养成分,营养支持模式(全)肠外营养,26,肠内营养（,EN,）的优缺点,优 点,缺 点,1.,符合生理,2.,维护免疫功能,3.,维护肠道功能,4.,增加肠道血流量，减少缺血,-,再灌注损伤,5.,费用低,1.,需要更多时间达到,2.,与消化道功能状况有关,3.,肠道梗阻是其反指征,4.,血流动力学不稳定，肠瘘，重度腹泻,肠内营养（EN）的优缺点优 点缺 点 1.符合生理 1.,27,肠外营养（,PN,）的优缺点,优 点,缺 点,1.,有肠内营养反指征时,2.,补充肠内营养不足,3.,24,小时内可达到全量,4.,反指征少,1.,消化道系统淋巴组织萎缩,2.,菌群过渡生长,3.,细菌移位,4.,脓毒症发病率增高,肠外营养（PN）的优缺点优 点缺 点 1.有肠内营养反指,28,危重症患者营养支持模式的选择,EN,具有更符合生理性、无需特殊设备、实施方便、并发症少、费用低等优点，在病人存在或部分存在消化道功能且进食又不影响疾病治疗时当属首选。,危重症患者因机体处于严重应激状态或有严重并发症而不能或不宜接受,EN,或单靠,EN,不能满足机体代谢需要，故通常首选,PN,。,危重症患者营养支持模式的选择EN具有更符合生理性、无需特殊设,29,PN,营养液输注途径的选择,PN,可经深部,中心静脉,及,周围浅静脉,实施，主要依营养支持应用时间长短与营养液渗透压等选择,浅静脉,股静脉,颈内静脉,锁骨下静脉,PN营养液输注途径的选择 PN可经深部中心静脉及周围浅静脉,30,EN,营养液输注途径的选择,肠内营养途径,有无误吸危险,时间长于,6,周,经皮内镜下空肠,置管,(PEJ),经皮内镜下胃造,口,(PEG),鼻空肠管,鼻十二指肠管,鼻胃管,有,无,EN营养液输注途径的选择肠内营养途径有无误吸危险时间长于6周,31,含脂肪的全营养混合液（,total nutrients admixture,TNA,）,的优点,减轻护理工作量，减少配制时间，简化输注设施,各种营养成份同时均匀输入，有利于代谢和利用,减少空气栓塞并发症与污染机会,渗透压接近,10,GS,，可以经外周静脉输注,减少代谢并发症,溶液稳定性良好，便于配制规范化、标准化,含脂肪的全营养混合液（total nutrients adm,32,患者能否进食,经口进食（可摄入,80%,营养）,能,胃肠有无功能,无,肠外营养,否,有,消化吸收功能是否正常,整蛋白配方,是,否,预消化配方,特殊疾病配方,腹泻或便秘膳食纤维配方,高血糖低糖配方,高血脂低脂配方,容易摄入受限高热卡配方,EN,营养制剂的选择,含膳食纤维,不含膳食纤维,患者能否进食经口进食（可摄入80%营养）能胃肠有无功能无肠外,33,连续灌注法,:,在营养泵控制下，,24h,连续匀速提供当天的配方量。浓度由,8%,开始，逐渐增加到,25%,；速度由,20-60ml/h,开始，以后每隔,24h,增加,10ml/h,，直至,100-125ml/h,，开始每,4,小时抽吸,1,次，如胃内回抽液超过,250,300ml,或肠内回抽液超过,150,200ml,，则减量或暂停输注,循环灌注法,:,在营养泵控制下，每天,10,15h,内连续匀速提供当天的配方量,EN,营养液的输注方法,连续灌注法:在营养泵控制下，24h连续匀速提供当天的配方量。,34,间断灌注法：,每天,3-6,次，通过重力管或营养泵分段匀速提供当天的配方量。每次管饲前抽吸胃内容物,1,次，如回抽液超过,250,300ml,，则减量或暂停喂养,团块灌注法,:,每天,3-6,次，用,60ml,注射器分餐提供当天的配方量。每一管量（,15min,，每餐,100-300ml,EN,营养液的输注方法,间断灌注法：每天3-6次，通过重力管或营养泵分段匀速提供当天