第十八章-多器官功能障碍综合征

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,全身炎症反应综合征与多器官功能障碍,感染、败血症和SIRS的关系,感染、败血症和SIRS的关系,感染、败血症和SIRS的关系,感染、败血症和SIRS的关系,感染、败血症和SIRS的关系,感染、败血症和SIRS的关系,西安交通大学医学院病理生理学科,第一节 概述,(Introduction),全身炎症反应综合征,(Systemic inflammatory response syndrome,SIRS),感染或非感染因素作用于机体,难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。,败血症或脓毒症(sepsis),病原微生物从局部病灶入血后，大量繁殖并产生毒素,全身中毒症状。即,败血,症是由感染引起的,SIRS,。,多器官功能障碍综合征,(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS),在严重创伤、感染、休克、烧伤等,急性危重病时或在其复苏后,，,两个或两个以上,原无功能障碍的,器官,同时或相继发生,功能障碍,。,MSOF,的平均死亡率达70%，随衰竭器官的数量增加而上升。,严重MODS,器官,、系统衰竭，称为,多系统器官衰竭,(Multiple system organ failure,MSOF),.,第二节 全身炎症反应综合征,一、病因,（一）感染性因素：,占,70%,严重感染引起的败血症,(主要为大肠杆菌、绿脓杆菌),；,腹腔内感染、肺部感染（,老年人）。,非菌血症性临床败血症：,有全身感染表现，但,找不到感染灶，血细菌培养阴性。,（二）非感染性因素：,严重组织创伤、低血容量性休克、急性胰腺炎,SIRS,二、诊断标准,符合两个或两个以上标准可诊断为,SIRS,SIRS以,持续高代谢、高动力循环状态以及过度的炎症反应,为特征。,三、SIRS的分期,1.,局限性炎症反应阶段,严重创伤、感染,炎症细胞活化、趋化并聚集在受损局部,释放炎症介质等,在局部,杀死细菌，中和毒素，清除坏死细胞，促进组织修复。,2.,有限性全身炎症反应阶段,强烈或持久的创伤、休克、感染,局部炎症反应扩展至全身,SIRS典型征象,。,在促炎介质增多的同时，体内许多抗炎介质和天然抑制物亦增加。,3.,SIRS/CARS失衡阶段,代偿性抗炎反应综合症（compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS):,SIRS发展过程中，随着促炎,介质泛滥，抗炎介质释放过量,免疫功能降低和对感染易感性增加,。,SIRS/CARS都是机体严重失衡的表现，都可导致全身组织器官的损伤而产生MODS,（一）始动环节,1.内毒素的作用：,启动炎症级联反应,四、发病机制,2.器官血流量减少和再灌注损伤,3.肠屏障功能受损及肠细菌移位,休克等多种病因,肠壁缺血缺氧、（复苏）再灌注损伤,肠粘膜屏障结构、功能受损,肠,细菌、内毒素入血,MODS,创伤、感染、休克,单核-巨噬细胞、中性白细胞、内皮细胞和血小板,活化,炎症介质泛滥,。,包括细胞因子泛滥,（TNF-、IL-1、,IL-2、IL-6、IL-8、IFN、,趋化因子,）、,脂类炎症介质,泛滥,（TXA,2,、LTs、PAF）、,粘附分子表达增多,、,氧自由基和血浆源性炎症介质大量活化等。,（二）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血,（三）促炎介质/抗炎症介质平衡失调,机体主要的抗炎症介质和激素:PEG2,IL-4,IL-10,IL-13,STNFR,IL-1ra,糖皮质激素等。,1.,单相速发型,：,由损伤因素直接引起。,创伤、休克 MODS,迅速,2.,双相迟发型：,并非仅由原始损伤直接引起，而要经历“二次打击”。,缓解期,SIRS,CARS,MODS,一、分型,第三节,多器官功能障碍,综合征,创伤、休克,器官衰竭,二、机体主要器官的功能和代谢障碍,(一)肺功能障碍,出现,最早,，多在创伤和感染后2472小时出现；,发生率,最高,，MODS患者83%100%发生呼衰,-轻度：急性肺损伤（ALI）,重度：ARDS,1.肺易受累的原因,：,肺,是全身静脉血液的滤器,易受血中有毒物质损伤,;,肺富含巨噬细胞,释放cytokine,肺损伤,2.临床表现与分级,进行性呼吸困难、低氧血症、紫绀和肺水肿,级：,呼吸窘迫，PaCO,2,60 mmHg,II级：,PaO,2,60 mmHg，紫绀,III级：,PaO,2,2.0mg/dl,级：胆红素4.0 mg/dl,级：胆红素8.0 mg/dl,转氨酶、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶,（三）肾功能,障碍,发生率,40%55%，,仅次于肺和肝;,有急性肾功能衰竭者预后差。,临床表现与分级,少尿、氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱。,级：PCr1.8 mg/dl,级：PCr2.5 mg/dl,级：PCr5.0 mg/dl（需人工透析维持）,1机制,（1）应激反应,胃肠缺血；,（2）胃肠道富含黄嘌呤氧化酶,氧自由基；,（3）长期静脉营养,胃肠粘膜萎缩、屏障功能,(四)胃肠道功能,障碍,2临床表现,腹痛、消化不良、呕血、黑便，可伴麻痹性肠梗阻。,(五)心功能,障碍,发生率,10%23%,2临床表现,突发性低血压，心指数,2.0 L/min.m,2,。,1机制,（1）心肌高代谢率、高耗氧率、冠脉供血；,（2）酸中毒、高钾血症损伤心肌；,（3）内毒素、,TNF、IL-1抑制,心肌。,(六)免疫系统功能障碍,MODS早期，免疫系统被激活：,感染,免疫复合物,沉积于多个器官微血管内皮细胞,直接毒性作用或趋化PMN,器官功能障碍。,MODS晚期，免疫系统处于全面抑制状态：,PMN和单核吞噬细胞吞噬功能，杀菌功能，B细胞产生抗体的能力，抗炎介质（IL-4、IL-10、IL-13）产生,抑制免疫功能。,(七)凝血功能障碍,DIC临床表现：,血小板计数进行性，凝血酶时间、凝血酶原时间，纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物,（八）中枢神经系统功能障碍,（1）血压50 mmHg,脑组织缺血缺氧,（2）高分解代谢,假性神经递质,CNS功能障碍,（反应迟钝，意识和定向力障碍，昏迷）,多系统器官功能间紧密联系，相互影响，并可以形成因果联系。,五、防治原则,重在预防,（一）防治感染和创伤,清除感染灶、抗生素,（二）防治休克和缺血-再灌注损伤,补充血容量,抗氧化剂、细胞保护剂、自由基清除剂、钙拮抗剂,（三）阻断炎症瀑布反应,糖皮质激素、,TNF-,和IL-1抗体,（四）一般支持治疗,缩短禁食时间；热量平衡；正氮平衡，增加支链氨基酸,