ACL损伤影像学诊断教程

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,ACL的解剖,大体解剖,前交叉韧带自胫骨髁间前窝斜向外后上方，呈散开状止于股骨外侧髁的内侧面后部。前交叉韧带可以分为二个功能不同的纤维束：前内束和后外束。,前交叉韧带的功能是防止胫骨过度前移，并与侧副韧带、关节囊后方增厚部一起限制膝部过伸。在小腿固定的情况下，防止股骨内旋。,前交叉韧带在膝关节任何位置都保持紧张状态，以维持膝关节的稳定性。,Company Logo,ACL的解剖,ACL的两个纤维束,Company Logo,ACL的解剖,前内束,胫骨止点,:,前,、,内,股骨止点:上、后,直径粗,长度长(3cm),伸直位保持膝关节稳定,屈曲位保持前/后向稳定,后外束,胫骨止点,:,后,、,外,股骨止点:下、前,直径较AM小,长度较AM短,非伸直位保持膝关节稳定,屈曲位控制旋转稳定,Company Logo,ACL损伤初步诊断,大致观察,有无跛行,有无膝关节肿胀,有无活动受限,详问病史,有无运动损伤病史,有无过劳职业行为,细致查体,前抽屉试验,Lachman试验,轴移试验,Slocum试验,KT-2000,Company Logo,ACL损伤影像学诊断,X-Ray,了解整体情况,有无膝关节脱位、半脱位,有无髁间棘骨折,有无Segond及反Segond骨折,有无侧副韧带支点骨折,有无胫骨明显前移,Company Logo,ACL损伤影像学诊断,髁间棘骨折,Company Logo,ACL损伤影像学诊断,Segond骨折,反Segond骨折,Company Logo,ACL损伤影像学诊断,侧副韧带支点撕脱,Company Logo,ACL损伤影像学诊断,MRI基础知识,世界是物质的，物质是由分子构成的，分子又由原子构成。原子由原子核和核外电子组成，原子核由带正电荷的质子和不带电荷的中子组成,磁共振成像的目的是要获得人体断面上具有磁性的某种特定原子核（如氢原子核）所产生的磁共振信号强度分布，而,MR,信号强度则是由磁性核的密度、弛豫时间等特性参数决定的,成像原理:人体内的原子核(H)无序排列加入主磁场内 H沿主磁场方向有序排列外加频率相同的射频脉冲 H接收能量宏观磁距发生变化射频脉冲消失 H回复到原来状态时释放出吸收的能量感应线圈接收产生信号通过转换及复杂的计算组成MRI图象,纵向弛豫(T1):T1值为Mz(纵向磁化矢量)达到最终平衡状态的63%的时间。,横向弛豫(T2):T2值为M,XY,(横向磁化矢量)衰减到原来值的37%的时间,Company Logo,ACL损伤影像学诊断,MRI,T1WI TR,（重复时间）,500ms TE,（回波时间）,1500ms TE,50,ms,质子加权,TR 1500ms TE 20ms,T2WI和质子加权可在一次成像中得到,质子加权诊断意义不大,现很少使用,Company Logo,ACL损伤影像学诊断,MRI,观察的组织结构,主要有:水/脂肪/肌肉/骨骼/脑实质/血肿/血流/粘液,水,T1WI,低信号,T2WI,高信号,脂肪,T1WI,高信号,T2WI,稍高信号,脂肪抑制后为低信号,Company Logo,ACL损伤影像学诊断,另外还有一类物质，如,铁、钴、镍,，它们在外磁场的作用下会产生方向与外磁场相同，但强度远大于外磁场的附加磁场（逆磁效应），这类物质称为铁磁性物质,Company Logo,ACL损伤影像学诊断,MRI,诊断软组织结构疾患的最佳影像学工具,无放射,准确清晰,对于ACL完全断裂，其灵敏度和特异度较关节镜检查无差,对于ACL部分断裂，其特异度甚至超过关节镜检查,Company Logo,MRI检查,体位选择,采用仰卧伸膝并使胫骨外旋10-15（即伸直自然放松状态下进行）,序列选择,膝关节MRI扫描主要包括：T1、T2的矢状位、冠状位及横断位。,对于ACL部分断裂患者，本人认为斜冠状位序列对其诊断价值较高，且斜冠状位最大优势在于，若出现完整韧带信号，则可排除韧带断裂，即其特异度较高,Company Logo,正常ACL的MRI表现,正常的ACL（矢状位）,Company Logo,正常ACL的MRI表现,正常的ACL,（冠状位）,Company Logo,正常ACL的MRI表现,正常的ACL,（横断位）,Company Logo,ACL断裂直接影像,ACL断裂的直接影像,最常见的撕裂部位是中部、其次是股骨髁附着点，最少见部位是胫骨附着点,，故我们观察重点也要有所侧重,ACL完全断裂,韧带连续性中断，信号模糊（中央断裂）,韧带增粗，在断端处形成无定形团块（树桩样改变或假瘤征）,韧带可表现为松弛、走行异常或呈波浪状（上止点或下支点断裂）,陈旧性损伤，则可仅表现为韧带的缺失（空壁征）,ACL部分断裂,韧带连续性未中断但有异常的信号强度、广泛或局部的韧带变细、韧带的波形轮廓但有可辨认的股骨、胫骨止点,在某个序列中见前交叉韧带撕裂的间接征象而在另一个序列中见完整的前交叉韧带,Company Logo,ACL断裂直接影像,ACL增粗，信号不均,Company Logo,ACL断裂直接影像,ACL实质连续性中断,Company Logo,ACL断裂直接影像,髁间凹空虚,Company Logo,ACL断裂直接影像,树桩样改变+后交叉韧带折叠,Company Logo,ACL断裂直接影像,坠落征,Company Logo,ACL断裂直接影像,ACL广泛变细（部分损伤）,斜冠状位发现韧带整体部分损伤（两图为同一人）,Company Logo,ACL断裂直接影像,斜冠状位连续多个层面未见ACL（关节镜下证实为ACL完全断裂）,Company Logo,ACL断裂间接影像,对吻征（轴移型骨挫伤）,在膝关节不同程度的屈曲和胫骨外旋或股骨内旋状态下，受到外翻力的作用,通常在快速减速并改变方向的时侯发生（多见于滑雪、足球、橄榄球等）,胫骨相对前移，使股骨外侧髁和胫骨外后方撞击,屈曲的程度决定股骨髁挫伤的部位,Company Logo,ACL断裂间接影像,对吻征（轴移型骨挫伤）,Company Logo,ACL断裂间接影像,胫骨前移,外侧股骨髁中部矢状位上，股骨外侧髁骨皮质后缘的切线与经过胫骨平台后缘平行于长轴的线之间的垂直距离，如大于7mm，表明胫骨前移，提示前交叉韧带撕裂（本人测得数据约为7.5+-1.02mm）,Company Logo,ACL断裂间接影像,胫骨前移7mm,Company Logo,ACL断裂间接影像,后交叉韧带折叠,后交叉韧带角：后交叉韧带近段部分与远段部分所形成的夹角，当小于105时，提示前交叉韧带撕裂,后交叉韧带指数：矢状位上，后交叉韧带在股骨、胫骨起止点处的最短连线与此线和后交叉韧带后凸最高点间的垂直距离的比例，正常时平均值为0.270.06，当前交叉韧带撕裂时其平均值为0.450.12,Company Logo,ACL断裂间接影像,正常后交叉韧带角105（红线）,正常后交叉韧带指数约为,0.270.06（黄线）,异常后交叉韧带角105,异常后交叉韧带指数，约为,0.450.12,Company Logo,ACL断裂间接影像,Blumenseat,角,平行于股骨髁间沟顶的线与前交叉韧带远段部分延长线所形成的角。正常为负值，其顶点位于后上方。若为正值，顶点位于前下方，则考虑为前交叉韧带撕裂,Company Logo,ACL断裂间接影像,正常Blumenseat角,异常Blumenseat角,Company Logo,ACL断裂间接影像,半月板后移征,矢状面上，外侧半月板后角相对于胫骨外侧平台后移,Segond,骨折,胫骨平台前外侧撕脱骨折，多因为下肢过度内翻加内旋暴力所致，常伴有前交叉韧带、内外侧半月板的损伤,Company Logo,ACL断裂间接影像,半月板后移征,Company Logo,ACL断裂间接影像,髁间窝指数,髁间窝的宽与内外髁宽的比值，研究表明NWI与ACL损伤有相关性。正常NWI为0.231+0.044，若NWI0.2，则考虑为髁间窝狭窄,Company Logo,ACL断裂间接影像,髁间窝指数,Company Logo,总结,ACL损伤诊断及手术基本成熟，但在追求卓越、追求完美的道路上，我们不能停止思考,虽然ACL损伤已进入程式化处理，但我们仍有很多诊断失误，以诊断过度为主，因此，斜冠状位是一种特异度很高的排他性诊断，可大范围推广,虽然现在有越来越多的指标出现，但我们不能忘了影像学最终目的是为临床诊断提供参考，我们不能被繁杂丰富的指标绕浑了头脑，很多时候，认真的反复查体及详细的询问病史往往能给你带来意想不到的收获,Thank you!,