事故调查与根源分析

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Apr 2007,Slide,*,Incident Investigation,Root Cause Analysis,事故根源调查分析,2024/11/18,山谷里的救护车,Apr 2007,2,“事件 与“事故 的区别？,根本定义,Apr 2007,3,Synonyms&Definitions,术语和定义,事故,一般事故,受伤,损失,险情,Apr 2007,4,引发事故的,2,个关键条件,?,_,和,_,Apr 2007,5,不平安行为,与,不平安状态,Synonyms&Definitions,术语和定义,Apr 2007,6,前提,事故预防的根本前提是所有人为引起的事故都是可以预防的,Apr 2007,7,建筑物损坏,工具和设备损坏,产品和材料损坏,应急物品和设备的费用支出,维修和更换费,调查时间,时间损失的报酬,租赁或测试更换设备的费用,加班,额外的监督时间,管理层的时间,受伤工人往返增加的次数,商业和信誉损失,治疗,伤害与,职业,病的花费,赔偿费,(,保险费,),1,美元,5-50,美元财产损失,1-3,美元,没被保险包含的各种杂费,三角关系,Apr 2007,8,三角关系,海因利希法那么,博德统计结果,600,未遂事故,24,000,不安全行为,30,财产损失事故,10,轻伤事故,1,死亡事故,300,财产损失事故,29,轻伤事故,1,重伤事故,Apr 2007,9,History,事故调查理论历史,骨牌理论,骨牌理论：从第,1,个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕,遗传与,社,会,环,境,人,不,态,伤 害,状,全,安,不,安,全,行,为,与,错,过,Apr 2007,10,History,事故调查理论历史,缺 乏 控 制,根 本 原 因,直 接 原 因,事 故,损 失,损失起因模式：,Apr 2007,11,Incident causation model,事故引发模式,Incident,事故,Contact,触发,Immediate Causes,直接原因,Root Causes(System or Basic),系统原因,Safety Management System Defects 平安管理系统缺陷,Apr 2007,12,直接起因,IMMEDIATE CAUSES,Unsafe acts and/conditions,引发,CAUSATION,事故,INCIDENT,Contact with energy or substance,损失,LOSS,People,property,production,reputation,调查,INVESTIGATION,系统原因,BASIC CAUSES,Inadequate programme or compliance,缺乏控制,LACK OF CONTROL,Inadequate management system,损失起因与事故调查模式,Loss Control and Incident Investigation,Apr 2007,13,事故多重起因理论：,美国能源部在“管理疏忽和风险树根原分析,Management Oversight and Risk Tree(MORT)Root Cause Analysis 中提到：,“在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因。,History,事故调查理论历史,Apr 2007,14,事故多重起因理论：,“今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏着许多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/或状态Peterson 1978,16,History,事故调查理论历史,Apr 2007,15,History,事故调查理论历史,Apr 2007,16,History,事故调查理论历史,Apr 2007,17,必须报告一切事故,鼓励员工报告事故,防止再次发生事故造成经济损失,预防事故,遵守法规和确定事故的全部损失,Management,管理,Apr 2007,18,Are you ready,您为事故做好准备了吗,书面正式的事故调查要求,应急响应方案和培训,事故调查培训,事故调查工具包,Apr 2007,19,事故调查的意义,识别系统缺陷,制定整改措施,分享经验教训,Apr 2007,20,Phases of an investigation,事故调查过程,准备,第,1,步：收集证据,第,2,步：找出关键起因,第,3,步：根源分析,第,4,步：制定整改建议,审查和修订调查程序,RCA Step 4:,Recommendation,根源分析第,4,步：整改建议,RCA Step 3:,Identify Root Cause,根源分析第,3,步：根源分析,RCA Step 2:,Identify Critical Factors,根源分析第,1,步：,找出关键起因,RCA Step 1:,Data Collection,根源分析第,1,步：收集证据,Management Support and Responsibilities-Establish Root Cause Culture,管理层支持和责任体系 创建事故根源分析企业安全文化,Preparing,准 备,Classification system,事故分类系统,Policy/Procedures for notification,事故通报程序,Investigation team establishment,成立事故调查小组,Team supplies and training,小组成员培训和组建,The incident,发生事故,Alert/Notification to Classify Event and Activate Team,事故通报，事件分类和启动调查小组,Begin Investigation,开始调查,Develop specific plan,制定调查计划,Secure evidence,保护证据,Collect Evidence,收集证据,People,Parts,Positions and Paper,人证、物证、位置和文件,Preserve Evidence,保护证据,Analyze Information,分析所收集的信息,Identify Critical Causal Factors,识别事故关键起因,Identify Root Cause,事故起因根源分析,Develop Recommendations,制定整改建议,Formal Report,完成调查报告,Implement Recommendations,实施整改计划,/,建议,Follow-up/Audit,后续检查审核,Complete,结束,Critique and Modify Event Investigation System,审查和修订,事故调查系统,Overall Investigation Process,事故调查总体流程图,Apr 2007,21,RCA Step 4:Recommendation,根源分析第,4,步：整改建议,RCA Step 3:Identify Root Cause,根源分析第,3,步：根源分析,RCA Step 2:Identify Critical Factors,根源分析第,2,步：找出关键起因,RCA Step 1:Data Collection,根源分析第,1,步：收集证据,事故调查过程,Apr 2007,22,事故调查的误区,?,Apr 2007,23,事故调查的误区,仅仅停留在直接原因上，没有剖析系统原因,有找错习惯和倾向,没有考虑员工的需求,Apr 2007,24,一般事故调查的通病,焦点集中在人的身上,偏离管理系统,缺乏合作,唆使扭曲事实,强调掩盖,导致自我保护,不提供所有事实,不消除系统原因,Apr 2007,25,4,P,s,调查与证据,People,人,Solutions,Parts,物,Positions,环,Paper,文,Apr 2007,26,利用统一格式的证据收集卡,建立时间链 数据分析整理,Apr 2007,27,利用统一格式的证据收集卡,建立时间链 数据分析整理,事件,Event Building Block,条件,Condition Building Block,BB,BB,BB,BB,BB,BB,BB,BB,BB,BB,非触发事件,非触发事件,非触发事件,触发事件,触发事件,Cause Analysis,5,月,1,日,5,月,2,日,Apr 2007,28,事件,事件,事件,事件,事故,时间,分析技巧,Apr 2007,29,次要事件链,主要事件链,事故,事件,事件,事件,事件,事件,事件,分析技巧,Apr 2007,30,如何确定关键因素,Critical factors,负面的事件的或意料之外的条件，影响事故的开展,如果拿掉可消除或减小事故损失程度,是时间事件中的一个环节,Negative,If reduced,can eliminate or reduce severity,One BB in the timeline,Apr 2007,31,公司层,管理层,监督层,员工或设备,层,分析技巧,Apr 2007,32,事故原因分析,行 为,条 件,个人因素,工作因素,可能的直接原因,可能的系统原因,事故原因综合分析表,CLC,Apr 2007,34,可能的直接原因,行 为,遵守工作程序,工具或设备使用,保护方法,疏忽或缺乏意识,条 件,保护系统,工具、设备及车辆,工作暴露,作业现场布置和环境,事故原因综合分析表,CLC,Apr 2007,35,可能的系统原因,个人因素,体力,身体状况,精神状况,精神压力,行为,技术水平,工作因素,培训及知识转换,管理、监督及雇员领导,承包商的选择和审查,工程设计,作业方案,采办、材料处理及材料控制,工具和设备,作业制度、政策、标准和程序,沟通,事故原因综合分析表,CLC,Apr 2007,36,事故分析的根本步骤,1.整理时间事件链，排序,2.找出关键因素触发事件,3.针对每个关键起因分析直接原因和系统原因,4.编写事故报告,注意：关键因素关键起因触发事件,/,条件,Apr 2007,37,国家的事故分类与责任追究,按危害程度分类,轻伤，指损失工作日为,1,个工作日以上,(,含,1,个工作日,),，,105,个工作日以下的失能伤害；,重伤，指损失工作日为,105,个工作日以上,(,含,105,个工作日,),的失能伤害，重伤的损失工作日最多不超过,6,000,日；,死亡，其损失工作日定为,6,000,日，这是根据我国职工的平均退休年龄和平均死亡年龄计算出来的。,Apr 2007,38,国家的事故分类与责任追究,按事故严重程度分类,轻伤事故，指只有轻伤的事故；,重伤事故，指有重伤没有死亡的事故；,死亡事故，指一次死亡,12,人的事故；,重大伤亡事故，指一次死亡,39,人的事故；,特大伤亡事故，指一次死亡,10,人以上,(,含,10,人,),的事故。,还有其他分类方法,Apr 2007,39,国家行政责任追究规定,按事故严重程度分类,特大火灾事故；,特大交通平安事故；,特大建筑质量平安事故；,民用爆炸物品和化学危险品特大平安事故；,煤矿和其他矿山特