危重病患者的营养课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人的营养支持,营养支持治疗,ICU标准治疗措施之一,方法：,胃肠内营养(EN):,指从胃肠道内供给病人每天所需的营养成分.,胃肠外营养(PN):,指从胃肠道外途径供给病人每天所需要的营 养成分.,CPG提出：趋利避害,创伤感染时代谢变化（一）,表现为高代谢和分解代谢,机体能量消耗增加100%200%，程度与创伤和感染的严重程度成正比。,胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力降低，补充外源性葡萄糖对体蛋白的节省作用不如禁食时明显。,创伤感染时代谢变化（二）,体内蛋白质分解加速，尿氮增加。,脂肪动用加快。,体重下降、抵抗力减弱、肌肉无力。,临床营养支持目的,维护细胞正常代谢,支持组织器官功能,维持氮平衡 增强抗感染能力 促进,参与机体生理功能,病人,保持瘦肉体 修复组织器官机构 康复,维持机体内环境的,稳定,营养支持方法选择应用原则,肠内与肠外优先选择肠内,周围静脉与中心静脉优先选择周围静脉,肠内营养不足是可用肠外营养加强,营养需要量较高或短期内需要改善营养状况时可用肠外营养,营养支持时间较长时应设法应用肠内营养,完全胃肠内营养,(TEN),只要肠道仍在工作就要用它!,肠内营养时间,24-48h,水电解质平衡,应激 循环系统稳定 营养支持,呼吸功能稳定,肠内营养支持的优点,利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节,可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性减退,改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性,从而有防止肠道细菌易位的作用,无导管败血症的顾虑,应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN,技术及无菌要求低,使用简单,费用低廉,危重患者胃肠内营养给入方法,鼻胃管,鼻十二脂肠空肠管,胃造瘘及空肠造瘘,经颈部食管造瘘,胃肠内营养制剂的选择,(1)胃肠营养液的选择要本着简便,安全,经济,高效的原则,喂养时应从浓度低向高逐渐过渡.,(2)胃肠营养液最好选用瓶装液体制剂,开启后直接使用,防污染,必要时加简单配料,应随配随用,悬挂时间8h(或50%烧伤；多发性创伤；大手术；脓毒症；严重肠道炎性疾病,TPN输注途径,(1)经外周静脉的胃肠外营养(PPN),(2)经中心静脉的胃肠外营养(CPN)：上腔静脉插管可经颈外静脉、头静脉、颈内静脉和锁骨下静脉等途径，而以后两者为常用,(3)经外周静脉至中心静脉(PICC)的胃肠外营养,肠外营养制剂的质量要求和特征,PH值应调整在人体血液缓冲能力范围内:血液的PH值约为7.4,适当的渗透压:血浆渗透压280-320mmol/l,必须无菌,无热源,微粒异物不能超过规定:最大直径4小时,葡,葡,糖,病人,脂肪乳输入8小时,造成破乳,使用三同连接,脂肪乳输入方式,葡,萄,糖,脂,肪,乳,病人,葡,萄,糖,脂,肪,乳,病人,全营养混合液（）,全静脉营养混合液（total nutrient admixture,TNA）：是将一日所需的全部营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂，或称全合一营养液（All in one,AIO）。,TNA的优点,操作过程减少，避免污染,容器密封，避免气栓,有利于营养物质获得更好的代谢和吸收，减少代谢并发症,减轻工作量,提高了经外周输注的可能性,TNA配制的要求,配置室要求,:,TNA必须进行无菌操作，有条件者应在层流台进行。保持室内清洁,配液前紫外线照射30分钟,风机在配置时提前30分钟打开,每四周做一次洁净台,配液室的细菌培养.,物品的准备:,仔细阅读医嘱单，准备好各种液体，所有药液瓶均先用酒精纱布擦抹，不附灰尘，避免多次进出房间走动，以免增加污染。检查所有的药液有无变质、浑浊，有无絮状物，瓶子有无裂缝，瓶口有无松动，并经第2次核对后将安剖切割瓶颈后再消毒瓶颈放入洁净台。检查3L袋的外包装输液袋、管道有无破损，并检查有效期。,环境及人员的准备,避免人员过多走动，洗手至肘上、戴口罩、帽子，将袖子卷起至肘上防止进入洁净台。,TPN配置混合顺序,将电解质、微量元素、水溶性维生素（也有很多文章说水溶性维生素加入脂肪乳中）、葡萄糖或氨基酸中。,将磷酸盐单独加入另一瓶晶体液中,脂溶性维生素加入脂肪乳剂中,将已加入添加剂的葡萄糖液、氨基酸溶液经配套的输液管灌入3L袋内混合,最后将脂肪乳剂灌入3L袋中。,TPN混合液配制注意事项,钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释，以免发生反应，产生磷酸钙沉淀。故在加入葡萄糖和氨基酸以后应肉眼检查一下有无沉淀生成，确认无沉淀在加入脂肪乳剂。,加入3L袋内的溶液应1.5L，葡萄糖最终浓度为23%，有利于混合液的稳定。,TNA中不应加入其他药物，除非已有证实不影响其相容稳定性的验证或报道。,电解质不应直接加入脂肪乳中,配置后的溶液应保存在度冰箱内，24-48小时输完,部分水溶性维生素在日光下分解，应避免阳光照射（尤其是无脂肪乳的）,混合过程中应不断地摇动使之均匀混合,配液后处理,将配制好的TNA液表明床号、病人姓名、配制日期及时间,在24小时内输入。关机擦机器收拾用物。,TPN,并发症及其预防,中心静脉置管、输液相关的并发症,穿刺置管的并发症：,气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、空气栓塞等,导管扭结或折断等并发症,感染：包括导管系统以及营养液的污染,导管系统感染：,置管时无菌操作不够严格,护理不周,经常经导管加入药物或经导管取血,处理：有感染迹象，应检测输液瓶内残渣，作细菌培养和血培养，必要时拔出导营，管尖作细菌培养，针对性用抗生素,与代谢有关的并发症,输入高渗葡萄糖的并发症,高血糖：可出现高渗利尿、脱水，应观察有无利尿、出入量等，并定期检查测血糖、尿糖,高渗：在老年人、糖尿病、尿毒症及严重应激状态下，TPN输液太快，糖浓度相对过高时易于发生。一旦发生，应停输高渗糖，补充等渗盐水和电解质(如钾)，应用外源性胰岛素等，还要注意低血糖的发生，应该设法改用混合能源的TPN,非酮性高渗性昏迷：血糖高达600-700mg/dl时产生，易发生神经细胞脱水以至死亡、神经组织内出现点状出血灶和血栓形成等,。,低血糖：撤去TPN时要逐渐减量，或周围静脉输等渗葡萄糖，以防止发生低血糖。目前脂肪乳剂普及应用，只有一半的热卡来自葡萄糖，这类并发症的机会明显减少,重要营养物质的缺乏：,低血磷症：严重的低血磷症可表现为昏睡、肌肉软弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困难，甚至发生昏迷抽搐，血液中红细胞的2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)降低等。只要每日按需要量补充就可完全预防,脂肪酸缺乏：可致肝脂肪变性，后者也和营养不良本身有关。应避免长期由葡萄糖供给太高的热量或长期过量输脂肪乳剂，补充适量的脂肪乳可预防脂肪肝,锌缺乏症：可表现为口周、肛周红疹、出血性皮疹、皮肤色素沉着、脱发、腹痛、腹泻或伤口愈合不良等。由于锌是许多重要酶所必需的元素，并和免疫功能有关，故严重锌缺乏的病人往往显得很危重。TPN治疗应补充足够的锌。,输入氨基酸有关的并发症,肝脏毒性反应：TPN疗程中转氨酶、碱性磷酸酶以及血清胆红素升高等，一般认为是由于病人对氨基酸的耐受性不良所致，但长期应用高糖，小儿较长期应用过量脂肪乳剂亦可发生。多数是可逆的,肝功能不正常者，输入含色氨酸、苯丙氨酸量高的溶液，可引起脑病，应输支链氨基酸溶液。,谢谢各位老师！,