疾病预后研究-ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,完整版课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,完整版课件,*,疾病预后研究,福建医科大学公共卫生学院,许能锋 副教授,1,完整版课件,疾病预后研究福建医科大学公共卫生学院1完整版课件,提纲,一、疾病预后与预后因素,二、预后研究,三、预后研究的评价标准,2,完整版课件,提纲一、疾病预后与预后因素2完整版课件,一、疾病预后与预后因素,（一）疾病自然史与病程,1疾病自然史（natural history of disease）,3,完整版课件,一、疾病预后与预后因素（一）疾病自然史与病程3完整版课件,4,完整版课件,4完整版课件,意义：研究疾病自然史有助于,1）早期诊断；,2）判断疗效；,3）探讨病因；,4）疾病预防。,5,完整版课件,意义：研究疾病自然史有助于 5完整版课件,2病程(clinical course）,定义：是指疾病的临床期，即首次出现症状、体征，直到最终结局所经历的全过程。,意义：在病程的不同时期采取干预措施，其效果差别明显。,6,完整版课件,2病程(clinical course）定义：是指疾病,（二）预后研究及其意义,1预后(prognosis),预后是指疾病发生后，对其不同结局发生概率的预测。,2预后研究及其意义,预后研究：是指关于疾病各种结局发生概率、生命质量及其影响因素的研究。,意义：研究疾病预后有助于,1）临床治疗的决策：如治疗的迫切性？采取何治疗方针与具体方案？,2）研究疾病预后因素，改善疾病预后；,3）评价治疗措施的效果。,7,完整版课件,（二）预后研究及其意义1预后(prognosis)7完整,（三）预后因素,1预后因素与危险因素的区别,预后因素(prognosistic factors)是指影响病人群体疾病结局的因素；危险因素(risk factors)是指导致人群发病率增高的因素。危险因素可以是不良预后因素，也可成为良好预后因素,8,完整版课件,（三）预后因素1预后因素与危险因素的区别8完整版课件,健康 急性心肌梗死发生 结局,死亡,恢复,再梗死,危险因素 预后因素,年龄 年龄,男性 女性,吸烟 吸烟,高血压 低血压,高脂血症等 梗死部位等,图 2 急性心肌梗的预后因素与危险因素的区别,9,完整版课件,健康 急性心肌梗死发生 结局 死亡,2常见预后因素,早期诊断、及时治疗,早期正确诊断与及时合理治疗是影响疾病预后的重要影响因素。,疾病本身的特点,疾病的性质、病程、临床类型与病变程度也影响疾病预后的重要影响因素。,病情轻重,病情轻重与预后密切相关。,患者身体素质,患者的年龄、性别、营养状况、免疫功能等。,10,完整版课件,2常见预后因素早期诊断、及时治疗10完整版课件,医疗条件,医疗条件优劣直接影响疾病的预后。,社会与家庭因素,医疗制度、社会保险制度、家庭成员之间关系、家庭经济情况、家庭文化教养，以及患者职业、行为习惯、文化教养与心理因素等均影响疾病预后。,危险因素作用强度,对于多因素慢性病，危险因素的作用强度往往也影响预后。如肺癌的主要危险因素有吸烟、空气污染、职业暴露石棉（砷及其化合物、氯甲醚等）、电离辐射等，某病人若是由于多个危险因素共同作用下发生肺癌，则预后较差。,11,完整版课件,医疗条件11完整版课件,二、预后研究,预后研究包括预后评定、健康相关生命质量研究与预后因素研究3个方面。,（一）评价预后指标,12,完整版课件,二、预后研究12完整版课件,1常用评价指标,病死率(case-fatality rate)：是指患某病者中死于该病的比例。常用于病程短易引起死亡的疾病，如各种急性传染病、急性中毒、心脑血管疾病的急性期及迅速致死的癌症。,病死率（%）100%,治愈率(cure rate)：是指患某病者中治愈者所占的比例。常用于病程短不易引起死亡的疾病。,治愈率（%）100%,13,完整版课件,1常用评价指标病死率(case-fatality ra,缓解率(remission rate):是指患某病者中经治疗进入临床消失期者所占的比例。有完全缓解率、部分缓解率和自发缓解率之分。常用于长病程低病死率的疾病。,缓解率（%）100%,复发率(recurrence rate)：是指疾病经过缓解或治愈后又重复发作的患者占观察患者总数的比例。常用于长病程低病死率的疾病。,复发率（%）100%,致残率(disability rate)：是指患某病者中发生功能丧失者所占的比例。常用于长病程低病死率的疾病。,致残率（%）100%,14,完整版课件,缓解率(remission rate):是指患某病者中经,生存率(survival rate)：是指接受某种治疗的病人或患某病的人中，经若干年随访后，尚存活病人所占的比例。常用于长病程疾病,n年生存率（np0）100%,15,完整版课件,生存率(survival rate)：是指接受某种治疗的病,2生存率分析,直接法（粗生存率）,式中np0为n年生存率，N为进入研究的总人数，dx为各年（时期）死于本病的人数，wx为各年（时期）失访人数（包括失去联系者、死于其他疾病者、进入研究时间短而未达到观察终点者）。,该方法计算简便，但观察例数较少时抽样误差较大，常出现倒置现象。,16,完整版课件,2生存率分析 式中np0为n年生存率，N为进入研,图3 小样本的生存曲线,图4 大样本的生存曲线,间接法（寿命表法、Kaplan-Meier生存曲线）,寿命表法是描述生存率的最常用也较准确的方法，多用于大样本。观察病例较少时可用Kaplan-Meier生存曲线分析法。,17,完整版课件,图3 小样本的生存曲线 图4 大样本的生存曲线 间接法（,寿命表法计算生存率范例,随访时间,(i),期内死亡人数,(d,i,),期内观察人数,(L,i,),期内死亡概率,(q,i,),期内生存概率,(p,i,),累积生存概率,(p,(i+1),),0,0,21,0,1,1,1,0,21,0,1,1,2,0,21,0,1,1,3,0,21,0,1,1,4,0,21,0,1,1,5,0,21,0,1,1,6,3,21,0.1429,0.8571,0.8571,7,1,18,0.0556,0.9444,0.8095,8,0,17,0,1,0.8095,9,0,17,0,1,0.8095,18,完整版课件,寿命表法计算生存率范例随访时间期内死亡人数期内观察人数期内死,生存率比较,1）生存曲线直观比较(P116),夹层动脉瘤,AIDS,慢性粒细胞白血病,百岁老人,19,完整版课件,生存率比较19完整版课件,2）时序检验,（logrank test）,是较为理想的比较生存曲线的方法。它是运用,2,检验，分析实际观察值与理论值间差值意义的大小，从而对各组间的差异作出有无统计学显著性意义的结论。,20,完整版课件,2）时序检验（logrank test）是较为理,3)Z检验：比较两组某一相同时点上的生存率差异。,4）Mantel-Haenszel,2,检验：将相比较两组某相同时点的观察值作为一层，每层形成22表，不同时点形成系列22表，然后用合并的Mantel-Haenszel,2,表明两组在整个观察期间的差异。,21,完整版课件,3)Z检验：比较两组某一相同时点上的生存率差异。21完整版课,（二）研究方法,预后研究方法包括描述性研究、病例对照研究、回顾性队列研究、前瞻性队列研究等，其中队列研究是,最有效,的研究方法。,1预后评定,常用描述性研究，特别是其中的纵向研究。,22,完整版课件,（二）研究方法预后研究方法包括描述性研究、病例对照研究、回,2健康相关生命质量研究,健康相关生命质量(health-related quality of life，HRQL)一般认为是病人对自己身体、情感和社会功能的自我评价和对目前功能的满意程度。,生命质量评价内容,1）身体状况：如疼痛、恶心、乏力等；,2）功能状态：如行走、进食、穿衣、洗浴、家务等；,3）家庭关系：如和谐、紧张等；,4）情感状态：如恐惧、忧郁、紧张、记忆力衰退等；,23,完整版课件,2健康相关生命质量研究健康相关生命质量(health-r,5）治疗的满意度；,6）性/亲密关系：与性伴侣间性关系和身体亲密程度；,7）社会功能：指参加社会活动、就业机会、同事关系、朋友交往等；,8）对健康的总体感受：如自我判断目前健康状况，以及对未来健康的信心；,9）生命质量评分。,24,完整版课件,5）治疗的满意度；24完整版课件,生命质量评价方法,1）根据研究目的选择研究对象；,2）选择和制订量表；,3）检验量表的效度和信度；,4）资料收集与统计分析。,25,完整版课件,生命质量评价方法25完整版课件,3预后因素研究,临床资料的回顾性描述,病例对照研究,前瞻性队列研究、回顾性队列研究,26,完整版课件,3预后因素研究26完整版课件,（三）注意事项,选择具有代表性的研究对象,研究对象来自社区还是医院，或来自哪一级（一、二、三级）医院还是某地区各级医院，其代表性差别较大甚至显著。,各观察组间应均衡可比,研究对象是否随机分组，除了所研究的预后因素以外，其他因素（如年龄、性别、病程、病情等等）在各比较组间是否均衡可比。,明确的零点时间（zero time）,研究对象是否有明确、统一与公认的诊断标准，研究起始点（即零点时间）是否事先明确规定，是以病程的哪一时点开始观察，是否从疾病早期开始观察。,27,完整版课件,（三）注意事项选择具有代表性的研究对象27完整版课件,明确的观察终点、合理随访期限与间隔时间,事先要制定明确的观察终点及其判断标准，随访期限根据病程而定，原则上随访期限要足够长，以便能观察到该病的所有结局，间隔时间以能够收集到该病所有动态变化资料为依据，一般短病程疾病，间隔时间要短，病程长的疾病，间隔时间可以长一些。,降低失访率,应采取积极办法提高随访率，并使随访资料完整齐全、准确无误。若失访率达到10%应引起注意，大于20%时应认真分析失访者的人口学特征、疾病的各种特点构成是否与随访者可比。,28,完整版课件,明确的观察终点、合理随访期限与间隔时间28完整版课件,尽可能采用“盲法”观察。,危险因素作用强度与预后,对于多因素慢性病，危险因素的作用强度往往也影响预后。如肺癌的主要危险因素有吸烟、空气污染、职业暴露石棉（砷及其化合物、氯甲醚等）、电离辐射等，某病人若是由于多个危险因素共同作用下发生肺癌，则预后较差。因此，应注意危险因素作用强度对预后影响。,29,完整版课件,29完整版课件,（四）常见偏倚及其控制,1常见偏倚,集合偏倚（assembly bias）,由于医院的性质与任务不同，各医院收治患者的病情、病程、临床类型就可能不同，就诊患者的地区、经济收入、职业文化等亦可能不同。由这样的病人集合成队列进行随访，观察到的预后差异，往往可能是上述因素差异所导致，而非所研究的预后因素造成的。其本质是研究对象的代表性存在问题，属于选择偏倚。,零点偏倚（zero time bias）,由于收集的队列不是起始队列（指由均接近疾病初发时日的病例组成的队列），而是可供研究的病例，都是从该病病程的不同时点进入队列，称为零点偏倚。,迁移偏倚(migration bias),随访期间患者退出、失访或从一个队列迁移到另一个队列等各种变动所引起的偏倚。,测量偏倚（detection bias）,对研究所需指标或数据进行测量时产生的系统误差，即测量偏倚。,30,完整版课件,（四）常见偏倚及其控制1常见偏倚30完整版课件,回忆偏倚（recall bias）,研究对象回忆以往发生的经历时，由于在准确性和完整性上出现问题所导致的系统误差，称为回忆偏倚。,报告偏倚(reporting bias),研究对象有意或无意地夸大或缩小某些信息而导致的偏倚即报告偏倚。以称说谎偏倚。,诊断怀疑偏倚（diagnostic suspicion bias）,研究者若事先知道研究对象的某种预