(重症胰腺炎)疑难病例讨论课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2021/3/25,漳州市医院,MICU,王燕红,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2021/3/25,漳州市医院,MICU,王燕红,#,疑难病例讨论,重症胰腺炎,疑难病例讨论重症胰腺炎,漳州市医院,MICU,王燕红,病例介绍,患者吴丽萍，女，27岁，以“中上腹痛1天。”为主诉入院。,进食肉类食物（不详）后出现腹部疼痛，位于中上腹，呈持续性刺痛，无向他出放射，改变体位不能缓解，伴有呕吐数次胃内容物，非咖啡色，呕吐后腹痛无明显减轻，无呕血、黑便，无肛门停止排气排便，急诊当地诊所考虑“急性胃炎”予止痛等处理（具体不详）后腹痛无明显改善，且渐进性加剧，呕吐次数增多，,查彩超示“右侧输尿管上段结石并右肾积水、右肾结石、脂肪肝、脾、左肾、左输尿管、右下腹未见明显异常声像”，予对症处理,转院后复查彩超示“右输尿管上段结石伴右肾积水，右肾结石，胰腺炎，肝胆脾、左肾、左侧输尿管、膀胱未见异常声像”，考虑存在胰腺炎,查淀粉酶908.40U/L，彩超示：胰腺稍肿大并实质回声增强、胰周积液：胰腺炎症可能，肝实质回声增强增多：脂肪肝可能，右肾结石并右肾积水，血糖34.47mmol/L，酮体阴性”，予“补液、胰岛素”等应用后拟“急性胰腺炎”收住院。自发病以来，精神、睡眠差，大小便如常，体重未见明显增减。,入院一天前,转诊仰德医院,转诊我院,入院当天（,08.10,）,现 病 史,病例介绍患者吴丽萍，女，27岁，以“中上腹痛1天。”为主诉入,2,生长于原籍，未到过疟疾、肺吸虫等流行区，无烟酒嗜好，否认性病及冶游史。,初潮,12,岁，,34/28,，末次月经,2016.07.21,，无痛经、经期规则。,24,岁结婚，,2,女，女儿及配偶体健。,父亲健在，母亲死于车祸，母亲生前及外婆均有糖尿病史。,8,年前发现血糖高，具体不详，于我院诊断,“,糖尿病,”,未规则监测血糖及治疗,病例介绍,既往史,个人史及,月经史,婚育史及,家族史,生长于原籍，未到过疟疾、肺吸虫等流行区，无烟酒嗜好，否认性病,3,T:36.5脉搏:170次/分呼吸:28次/分，,血压:109/66mmHg。,神志清楚，腹部膨隆，未见胃、肠型及异常蠕动波。中上腹压痛，无明显反跳痛。,入院查体,未扪及包块。肝脾肋下未触及。Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。,T:36.5脉搏:170次/分呼吸:28次/分，神志,4,胰腺稍肿大并实质回声增强、胰周积液：胰腺炎症可能，肝实质回声增强增多：脂肪肝可能，右肾结石并右肾积水,A,阵发性室上性心动过速，T波高尖。,B,pH值7.31，二氧化碳分压,12mmHg,氧分压1,44mmHg,，实际碳酸氢根浓度7.50mmol/L，剩余碱-17.10mmol/L，,C,血淀粉酶908.40U/L、,尿淀粉酶：,11040.0U/L,酮体阴性、,乳酸,12.8,0mmol/L，,血糖,28.69,mmol/L，,糖化血红蛋白：,13.1%,钾6.10mmol/L，,钙1.,01,mmol/L，,PT:15.8S,APTT:42.4S,，,甘油三酯：,279mmol/L,，总胆固醇：,9.04mmol/L,，低密度脂蛋白：,1.01mmol/L,D,彩超,心电图,血气分析,生化,(08.10),辅助检查,胰腺稍肿大并实质回声增强、胰周积液：胰腺炎症可能，肝实质回声,5,急性重症胰腺炎（血脂性胰腺炎）；,糖尿病；,严重电解质紊乱：高钾血症，低钙血症；,代谢性酸中毒；,右肾结石并右肾积水；,脂肪肝可能；,心律失常：阵发性室上性心动过速,初步诊断,急性重症胰腺炎（血脂性胰腺炎）；初步诊断,6,08.10,22,：,10,患者出现嗜睡，全身紫花纹，全腹膨隆，腹肌稍紧张，肠鸣音听不清，予镇静后经鼻气管插管接呼吸机辅助呼吸，,禁食、灌肠通便，胃肠减压、清胰汤口服，大黄芒硝等促进胃肠功能恢复，抑酸、抑制胰酶分泌、改善循环、补液支持、纠正内环境紊乱等治疗,膀胱测压，避免腹腔高压,血浆置换滤出血脂及CRRT治疗清除炎症介质,予“比阿培南,+,万古霉素”联合抗感染,08.16,生命征相对平稳，予拔除气管插管、停呼吸机，改鼻导管氧气吸入,08.18,淀粉酶,34.9U/L,PT:14.7s,APTT,：,49.8s,，甘油三酯,3.36mmol/L,总胆固醇,3.56mmol/L,低密度脂蛋白,1.94mmol/L,，血糖,7.8mm/L,、血钾,4.4mmol/L,及血钙,2.19mmol/L,，转消化内科继续治疗,治疗经过,08.10 22：10患者出现嗜睡，全身紫花纹，全腹膨隆，腹,7,如何正确测量膀胱压,监测膀胱压的目的,讨论要点,如何正确测量膀胱压监测膀胱压的目的讨论要点,8,测量腹内压的几种方法,通过腹腔引流管或穿刺针连接传感器进行测压。,直接测量法：,指通过测量胃、,膀胱,、直肠内的压力来反映腹内压。,间接测量法：,如何正确测量膀胱压,测量腹内压的几种方法通过腹腔引流管或穿刺针连接传感器进行测压,9,膀胱属腹膜间位器官，膀胱壁良好的顺应性能较好的反映腹内压。,重症监护病房,(ICU),病人常规进行膀胱压监测，被认为是早期发现腹腔高压及腹腔间隔室综合征的“,金标准,”，以便及时采取减压治疗措施，减少并发症的发生，在危重症监护中具有重要意义。,如何正确测量膀胱压,膀胱属腹膜间位器官，膀胱壁良好的顺应性能较好的反映腹,10,膀胱测压法是临床最常采用的测量,腹腔内压,的方法，但是对测量压力的调零点的认识并不统一。有的以腋中线为调零点，有的以耻骨联合处为调零点。,在,2004,年以前，,耻骨联合,曾经被推荐为参考位置，但临床发现该位置,受体型影响，可能造成观察偏倚,。因此，,WSACS,建议采取髂嵴腋中线位置。,国外传统方法认为，向膀胱内注入,50100ml,生理盐水，以,耻骨联合为零点,监测,IVP,与直接腹腔测压有较好的相关性。但近年来其准确性受到质疑，尤其,盐水注入量,和,零点位置,对结果的影响引起了广泛探讨。,如何正确测量膀胱压,膀胱测压法是临床最常采用的测量腹腔内压的方法，但是对,11,张淑香、王淑玲,.,膀胱灌注量对重症患者经膀胱腹内压测量的影响,.,中华护理杂志,2012,年,9,月第,47,卷第,9,期,Chin J Nurs,，,September 2012,，,Vol 47,，,No,9,宋洁、刘峰,.,膀胱灌注量对膀胱压和腹内压影响的临床研究,.,国际护理学杂志,2013,年,10,月第,32,卷第,1O,期,Int JNurs,，,October2013,，,Vo1,32,N9,10,当膀胱灌注量为,10ml,并取腋中线髂嵴水平为零点时，膀胱压能准确反映腹内压。,张淑香、王淑玲.膀胱灌注量对重症患者经膀胱腹内压测量的影响.,12,2007,年，世界腹腔间隔室综合征协会,(WSACS),综合医学依据和专家观点，建立了,IAP,标准化监测方法和具有循证医学依据的临床诊治指南，推荐,IAP,测定的,操作标准为,：,仰卧位，保持腹肌松弛，,排空膀胱内尿液后注入最大量为,25m1,无菌生理盐水，,以腋中线为“,0”,点，,在呼气末测定膀胱内压力。,并建议对具有高危因素的,ICU,患者常规行,IAP,监测。,如何正确测量膀胱压,总结,2007年，世界腹腔间隔室综合征协会(WSACS)综,13,监测膀胱压的目的,监测膀胱压的目的,14,膀胱压（,IAP,）与腹内压,(IAH),腹腔是一个密闭的有限可变的腔室，腹内压主要是由于腹腔内脏器的静水压产生，正常情况下应该为,0KPa,，与大气压相近，但存在明显的个体差异，正常情况下平均压力都小于,10cmH,2,O,膀胱压（,IAP,）与腹内压有较好的相关性，能够有效反映腹腔内压力的状况，且具有无创、简单易行的优点，因此临床多采用膀胱压监测,间接反映腹内压水平,膀胱压（IAP）与腹内压(IAH)腹腔是一个密闭的有限可变的,15,IAH,与,ACS,腹腔内高压（,IAH,）,IAH,腹内压病理性持续或反复增高,12mmHg,腹内高压根据腹腔内压力可分为四级：,级,12,15mmHg,；,级,16,20mmHg,；,级,21,25mmHg,；,级,25mmHg,。,腹腔间室综合征（,ACS,）,ACS,持续的腹内压,20mmHg,（有,/,无腹腔灌注压,60mmHg,），同时伴有,IAH,相关的新的器官功能障碍,/,衰竭。,ACS,以,腹内高压,、严重,腹胀,合并,少尿,、,呼吸窘迫,为特征,。,IAH与ACS腹腔内高压（IAH）IAH腹内压病理性持续或反,16,常见病因,腹腔内出血,肠梗阻,肠系膜静脉梗阻,腹腔填塞,大量腹水,腹膜炎,腹腔脏器移植,肿瘤,胰腺炎,腹膜后,出血、水肿,腹内压急性升高,脏器,功能障碍,常见病因腹腔内出血腹内压急性升高脏器功能障碍,17,病理生理改变,心输出量下降,腹内压升高，导致下腔静脉和门静脉直接受压使其血流量减少，同时胸腔压力增加导致上、下腔静脉血流进一步减少所致。,胸腔压力增加使心脏受压，舒张末期心室容积下降。,IAH,可以明显增加心脏后负荷。,导致,心搏出量减少,及,代偿性心率增加,。表现为心率加快，严重的先出现血压升高后期出现血压下降等循环功能不全的表现。,病理生理改变心输出量下降 腹内压升高，导致下腔静脉和门静脉,18,病理生理改变,肠道,肠道,对腹内压升高最为敏感,腹内压升高除了减少动脉血流之外，还直接压迫肠系膜静脉、门静脉，从而造成,静脉高压,及,肠道水肿,，内脏水肿进一步升高腹内压，因而导致恶性循环，以致胃肠血流灌注减少，组织缺血，肠黏膜屏障受损，发生,细菌易位,。,腹内压继续升高还可导致,肠坏死,，坏死部位常在回肠和右半结肠,病理生理改变中枢神经系统,增高颅内压，降低脑灌流压。,病理生理改变肠道肠道对腹内压升高最为敏感病理生理改变中枢,19,病理生理改变,肾脏,少尿进展至无尿及对扩容无反应的,肾前氮质血症,是,ACS,造成肾功不全的特征,腹内压处于1520,mmHg,，,可以出现,少尿,腹内压增加至30,mmHg,或更高时则导致,无尿,，且扩容髓袢利尿剂治疗无效,病理生理改变,呼吸,腹内压升高可导致肺总通气量、功能残气量及残气量下降，通气血流比例失调和通气不足，分别引起,低氧血症,和,高碳酸血症,。,胸内压增加可导致,肺血管阻力增加,。,病理生理改变肾脏少尿进展至无尿及对扩容无反应的肾前氮质血症,20,如何正确测量膀胱压,IAH,ACS,MODS,腹腔高压症,腹腔间室综合征,多器官功能障碍,临床上许多疾病能引起腹内压增高，腹内压增高可引起循环系统、呼吸系统、泌尿系统、消化系统等脏器功能不全，甚至多器官功能衰竭,1,。,1,吴伟，朱维铭，李宁腹腔间室综合征,J,中国实用外科杂志，,2005,，,25(7),：,445448,IAP,增高,如何正确测量膀胱压IAHACSMODS腹腔高压症腹腔间室综合,21,死亡率,腹腔间隔,室综合征,腹内压,膀胱压与腹内压存在良好的直线相关,性,能准确估计腹内压.,腹腔间隔室综合征,会引发一系列症状，从而,导致多,器官,功能障碍综合征,.,腹腔间隔室综合征,（,abdominal compartment syndrome,ACS,）,预防,ACS,使死,亡,率,降,低,膀胱压监测,膀胱压,膀胱压,总结,死亡率 腹腔间隔腹内压 膀胱压与腹内压存,22,谢谢您的聆听,谢谢您的聆听,23,9,、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。,11月-24,11月-24,Monday,November 18,2024,10,、低头要有勇气，抬头要有低气。,18:21:49,18:21:49,18:21,11/18/2024 6:21:49 PM,11,、人总是珍惜为得到。,11月-24,18:21:49,18:21,Nov-24,18-Nov-24,12,、人乱于心，不宽余请。,1