多发性创伤的救治教学查房-ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,多,发,伤,的,救,治,泰兴市第二人民医院,重症医学科,张,洪,多 发 伤 的 救 治 泰兴市第二人民医院 重症医学科,病例资料,?,患者缪某，男，,60,岁，因“交通事故致全身多处伤，,神志不清半小时”由,120,送至我院急救。,?,外科情况：,T:,不升，,P115,次,/,分，,R32,次,/,分，,BP,80/54mmHg,，,SPO2 88%,面色苍白，肢端冷，神,志浅昏迷，,GCS 7,分，（,E 1V2 M4,），右眼眶青,紫肿胀，双侧瞳孔直径,3.0mm,，光反应迟钝，鼻腔及,右耳有新鲜出血。右侧胸廓明显膨隆，皮下气肿，触,及捻发音及骨擦感。右肺呼吸音弱。腹平坦，稍肌紧,张，肝浊音界存在。右小腿肿胀畸形，中下段可及骨,擦感，下段胫前内侧见,4.0*4.5cm,三角形伤口，骨折,断端外露，肌肉组织部分断裂外翻伴活动性出血。,病例资料 ?患者缪某，男，60岁，因“交通事故致全身多处伤，,辅助检查,?,DR:,右胫骨中下段粉碎性骨折,?,CT:,双侧额叶脑挫裂伤；右侧颞骨,乳突骨折伴气颅；蛛网膜下腔出血；,右侧颧弓骨折，右眼眶外侧壁骨折；,右侧多根肋骨骨折，双侧创伤性湿肺，,右侧胸腔积液，少量气胸，右侧胸壁皮,下气肿；附见腹腔出血。,辅助检查 ?DR:右胫骨中下段粉碎性骨折 ?CT:双侧额,多发性创伤的救治教学查房-ppt课件,初步诊断,?,多发伤,?,1.,创伤失血性休克,?,2.,重型颅脑损伤,GCS 7,分,双侧额叶脑挫裂,伤；右侧颞骨乳突骨折伴气颅；蛛网膜下,腔出血；右侧颧弓骨折，右眼眶外侧壁骨折。,?,3.,胸部损伤,右侧多根肋骨骨折；双侧创,伤性湿肺；右侧胸腔积液、气胸；右侧胸,壁皮下气肿；,?,4.,右胫骨开放性粉碎性骨折,?,5.,腹部闭合性损伤待查,初步诊断 ?多发伤 ?1.创伤失血性休克 ?2.重型颅脑损伤,问题一,?,多发伤,=,复合伤吗？,问题一 ?多发伤=复合伤吗？,创伤的定义,?,广义的创伤,?,人体遭受外界物理、化学或生物因素,作用后所引起的组织结构的破坏；,?,狭义的创伤,?,指人体结构连续性的破坏。,创伤的定义 ?广义的创伤 ? 人体遭受外界物理、化学,临床几个容易混淆的基本概念,?,多发伤,=,复合伤？,?,多发伤,=,联合伤？,?,多发伤,=,多处伤？,临床几个容易混淆的基本概念 ?多发伤=复合伤？ ?多发伤=,【,创伤的相关基本概念,】,?,多发性创伤,：,?,简称多发伤，是指同一致伤因素引,起的两处或两处以上的解剖部位或系统,的创伤，且至少有一处损伤不及时救治,是危及生命的。多发伤属于较严重的创,伤，多在受伤暴力较大时发生，致伤因,素为物理因素，如车祸、塌方、高处坠,落等。,【创伤的相关基本概念】 ?多发性创伤： ?,【,创伤的相关基本概念,】,?,复合伤：,?,两个或两个以上的致伤因素引起的,创伤称复合伤。致伤因素包括物理因素、,热、化学因素、核武器四种因素。原子,弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等,因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。,【创伤的相关基本概念】 ?复合伤： ?,【,创伤的相关基本概念,】,?,多处伤：,?,同一解剖部位或脏器的多处损伤叫,做多处伤。比如上肢肩胛骨或长骨骨合,并下肢长骨骨折，为多发性骨折；肝脏,多处裂伤均不诊断为多发性创伤。,【创伤的相关基本概念】 ?多处伤： ?,【,创伤的相关基本概念,】,?,复合伤,多发伤,联合伤,多处伤,【创伤的相关基本概念】 ?复合伤多发伤联合伤多处伤,问题二,?,如何评估该患者的病情并指导下,一步的治疗？,问题二 ?如何评估该患者的病情并指导下一步的治疗？,多发伤的伤情评估策略,?,初步评估,现场急救,ABBCS,顺序,?,二次评估,急诊、,ICU,后续抢救,CRASH PLAN,顺序,?,反复评估,贯穿整个抢救过程,多发伤的伤情评估策略 ?初步评估 现场急救 ABBCS,初次评估,ABBCS,顺序,?,A (airway):,检查气道是否通畅，有口腔异,物及大量分泌物、血液，有无舌根后坠；,?,B (breathing),：,检查呼吸频率和节律、呼,吸幅度、有无反常呼吸、胸壁是否有伤口；,?,B (bleeding):,检查体表有无出血，估计出,血量；,?,C (circulation):,触摸全身大动脉，如颈,动脉、桡动脉、股动脉，听诊心音是否正常。,异常者，则行,CRP,治疗；,?,S (sensation):,检查患者的意识状态、瞳,孔等，可使用,Glasgow,昏迷评分。,初次评估 ABBCS顺序 ?A (airway):,二次评估,?,二次评估是对创伤患者从头到脚的全面,检查和评估；,?,可按照,Freedand,的建议，按照,CRASH PLAN,的顺序进行；,?,选择应用辅助检查和实验室检查也在这,个阶段进行。,二次评估 ?二次评估是对创伤患者从头到脚的全面检查和评估；,二次评估,CRASH PLAN,顺序,C,cardiac,（心脏）,R,respiration,（呼吸）,A,abdomen,（腹部）,S,spine,（脊柱）,H,head,（头部）,P,pelvis,（骨盆）,L,limb,（四肢）,A,arteries,（动脉）,N,nerves,（神经）,二次评估 CRASH PLAN 顺序 Ccardiac,二次评估要回答的问题,?,患者的全身情况（血流动力学）是否,稳定？,?,患者有无损伤？,?,患者损伤的严重程度？,?,是否需要和允许进行如,X,线、,B,超、,CT,等辅助检查？,?,采取何种治疗方案，是否急诊手术？,二次评估要回答的问题 ?患者的全身情况（血流动力学）是否稳,再次评估,?,在救治过程中，随时对新情况或病情变,化进行评估，调整诊断治疗方案；,?,对是否急诊手术的判断也应随着病情变,化而变化；,?,（最典型的案例颅脑损伤迟发型颅内血肿的处置）,?,二次评估后遗留的问题，如由于伤情不,稳定而未进行的检查也要及时补充。,再次评估 ?在救治过程中，随时对新情况或病情变化进行评估，调,严重多发抢救治疗的“,VIPC,”,计,划,V,（,ventilation,）,保持呼吸道通畅,维持呼吸道通畅在救治多发伤时占,有最优先的地位，处理原则为：颅脑外,伤昏迷，应清除口腔异物，置侧卧位，,必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，,早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、,张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流，,必要时做气管插管或气管切开。,严重多发抢救治疗的“VIPC”计划 V（ventilatio,严重多发抢救治疗的“,VIPC,”,计,划,I,（,infusion,）,输液、输血扩充血,容量及细胞外液。多发伤休克主要,由失血所致，有明显休克时，失血,量一般在,10002000ml,以上。因,此，恢复血容量的重要性仅次于纠,正缺氧。,?,Buris,提出的延迟（限制性）液体复,苏的概念值得关注。,严重多发抢救治疗的“VIPC”计划 I（infusion）,严重多发抢救治疗的“,VIPC,”,计,划,P,（,pulsation,）,心功能监测,多发创伤患者的休克除了低血容量休,克和创伤性休克外，亦要考虑心源性休,克，特别伴有胸部外伤的多发伤，可因,气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞,致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏,动和心电图变化，监测,CVP,及,MAP,。针,对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控,制输液量或采取心血管活性药。对于心,肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。,严重多发抢救治疗的“VIPC”计划 P（pulsation）,严重多发抢救治疗的“,VIPC,”,计,划,C,（,control bleeding,）,控制出血,出血可是明显的或隐蔽的。,控制明显出血的最有效的急救方法是压,迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。,隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量,快速输血、输液条件下，如出现不能解释的低,血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的,可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或,B,型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术,止血、血管栓塞疗法止血。,严重多发抢救治疗的“VIPC”计划 C（control b,病情严重程度评估,?,患者伤后神志意识不清，,GCS7,分，面,色苍白、肢端冷、脉率增快、低血压、,呼吸急促，氧合差，结合病史、体格检,查及辅助检查考虑患者重型颅脑损伤、,胸腹部活动性出血及气胸、右下肢开放,性骨折损伤合并创伤失血性休克。抢救,策略：开放气道保改善氧合纠正低氧血,症、液体复苏纠正低血容量、外科手术,控制活动性出血。,病情严重程度评估 ?患者伤后神志意识不清，GCS7分，面色苍,抢救实战细节,?,开放气道：急行气管插管,?,右侧胸腔闭式引流后接呼吸机机械辅助呼吸,（,SIMV+PSV,）,?,开放静脉输液通路,:,建立两条静脉通路，其中,右锁骨下静脉深静脉置管,?,限制性液体复苏：右旋糖苷,500ml+,林格氏液,1000ml,（,10ml/min,），使得血压维持在,90-100/50-60mmHg,，,MAP60-65mmHg,范围,抢救实战细节 ?开放气道：急行气管插管 ?右侧胸腔闭式引流后,问题三,?,多发伤高级气道的建立与早期通气策略？,问题三 ?多发伤高级气道的建立与早期通气策略？,多发伤高级气道的建立,?,急性缺氧及其后续效应是创伤后死亡的,最常见原因之一；,?,意识丧失或反应迟钝的患者，气道保护,性反射下降，分泌物、反流的胃内容物,或血液误吸导致吸入性肺炎甚至窒息的,风险非常大；,?,紧急建立高级气道，保证气道通畅，改,善氧合，减少误吸。,多发伤高级气道的建立 ?急性缺氧及其后续效应是创伤后死亡的最,人工气道的类型,?,上人工气道：口咽通气管、鼻咽通气管,?,下人工气道：气管插管导管（,经口、经鼻,）,气管切开管（,经皮扩张气管切,开,）,?,环甲膜切开管,?,喉罩,人工气道的类型 ?上人工气道：口咽通气管、鼻咽通气管 ?下,经皮扩张气管切开组套,经皮扩张气管切开组套,关于人工气道认识误区的释疑,?,紧急建立人工气道无绝对禁忌症，关键在于,选择最合适的方法，除非患者或者法定监护人,明确表示拒绝；,?,存在自主呼吸不是开放气道的禁忌症；,?,循环不稳定、严重酸中毒的患者，即使氧合,尚可，从休克的复苏、纠正组织缺氧来说，也,有指征早期开放气道正压通气；,?,建立人工气道和机械通气指征不同，建立人,工气道的患者不一定需要进行机械通气，但是,进行有创机械通气必须先建立人工气道。,关于人工气道认识误区的释疑 ?紧急建立人工气道无绝对禁忌症,问题,?,何谓延迟性（限制性）液体复苏？有什,么临床意义？,问题 ?何谓延迟性（限制性）液体复苏？有什么临床意义？,限制性液体复苏与延迟复苏,?,对于严重胸腹部创伤患者，内出血尚未得到控制之,前，并不主张充分输液和应用血管活性药物快速提,升血压至正常水平，以免加重出血和血液过度稀释,（,HB70g/L,HCT0.2,），血液过度稀释会导致凝血,功能障碍；血红蛋白浓度降低、氧携带和输送下降,组织供氧减少，从而代谢性酸中毒；大量补液造成,肺水肿、肺间质水肿，不利于氧弥散。因此主张在,进行手术控制出血前，谨慎实施限制性液体措施。,其目的寻求一个复苏平衡点，既可以通过液体复苏,适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多扰,乱机体,的代偿机制和内环境。,限制性液体复苏与延迟复苏 ?对于严重胸腹部创伤患者，内出血尚,限制性液体复苏与延迟复苏,?,为了保证脏器灌注，防止器官功能障碍，,应尽快采取控制出血的方法措施，尽量,索短限制性液体复苏的持续时间，有效,的处理后尽快进行积极的液体复苏。,限制性液体复苏与延迟复苏 ?为了保证脏器灌注，防止器官功能障,损伤控制外科（,damage,control surgery,DCS,）,?,DCS,是近,20,多年来创伤外科领域中涌现出来,的极有实用价值的外科概念。,DCS,包括采用简,便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理,致命性创伤，进一步复苏和计划分期手术处理,非致命性创伤的处理模式。严重创伤患者，常,出现致命性的凝血障碍、代谢性酸中毒和体温,降低，构成所谓的“致死三联征”（或“死亡,三角”）。三者相互影响，形成一个恶性循环，,促进了生理功能的恶化。如果不纠正，病死率,达到,90%,。,损伤控制外科（damage control surgery,DCS,三阶段原则,?,初始简化手术,?,复苏,?,确定性手术,DCS三阶段原则 ?初始简化手术 ?复苏 ?确定性手术,DCS,的目的,?,救命、控制污染、避免发生多器官功能,障碍综合征（,MODS,）为计划确定性手,术赢得时机。,DCS的目的 ?救命、控制污染、避免发生多器官功能障碍综合征,DCS,的具体内容,?,立即手术，用最简单的方法控制出血,和污染；,?,ICU,的加强监护治疗，包括复苏、纠,正低温、纠正凝血障碍和酸中毒，呼吸,支持，防治,MODS,；,?,当患者病情允许时实施确定性手术。,DCS 的具体内容 ?立即手术，用最简单的方法控制出血,问题,?,该患者系重度颅脑损伤合并创伤失血性,休克患者，早期液体复苏的时机与方法？,问题 ?该患者系重度颅脑损伤合并创伤失血性休克患者，早期液体,限制,or,积极？脱水,or,扩容？,?,重型颅脑损伤合并有活动性出血的低血容量休克时，,早期的液体复苏时机与方法没有相对统一的共识。,?,颅脑外伤的处理，应着重防止因低血压和低氧血症带,来的神经继发性损伤，脑组织低灌注或缺氧科导致神,经损伤和脑细胞肿胀，进一步增加颅内压，甚至形成,脑疝。因此需要相对积极的液体复苏保证脑的灌注。,?,对于一个存在活动性出血的低血容量休克患者，积极,的液体复苏又可能增加内出血，加重休克。,?,高颅内压的脱水与休克的扩容这一对矛盾如何去协调,与平衡是考验急诊医师智慧和救治艺术的难题。,限制or积极？脱水or扩容？ ?重型颅脑损伤合并有活动性出血,问题,?,甘露醇在颅脑损伤中应该常规使用吗？,颅脑损伤合并失血性休克时能否应用甘,露醇？,问题 ?甘露醇在颅脑损伤中应该常规使用吗？颅脑损伤合并失血性,甘露醇在颅脑损伤（脑出血）中的应用,?,1989,年,WHO,的报告指出：甘露醇对出血性脑组织无,效，而使正常脑组织缩小，引起继发出血。,?,2007,年美国心脏学会,/,美国卒中学会脑出血指南指出：,甘露醇主要问题是减少血容量和引起高渗状态，推荐,渗透浓度,300-320mmol/L,。,?,美国麻省总医院颅高压治疗路径建议结合渗透压测定,进行甘露醇治疗。,?,康乃尔大学,Mayer,教授形象地说“用甘露醇可以买时,间”。,甘露醇在颅脑损伤（脑出血）中的应用 ?1989年WHO的报告,颅脑创伤临床救治指南江基尧,?,甘露醇有效降低,ICP,，在创伤性颅内高压可以,用；,?,血浆渗透压超过,320mmol/L,和有低血容量时,应避免应用；,?,为了避免反向渗透，甘露醇应间隙应用，效果,优于持续静脉给药；,?,ICP2.7kpa,的急性颅脑创伤患者不应该常规,使用甘露醇；,?,防止,ICP,反弹，建议,3-5,天后改用甘油果糖。,颅脑创伤临床救治指南江基尧 ?甘露醇有效降低ICP，在创,抢救实战细节,?,同时查血常规、血型、凝血,8,项、血气分,析、输血前常规、配输同型悬浮红细胞,3U+,血浆,600ml,，积极作术前准备工作,?,告知病情：充分告知、解释病情、签署,病危通知书及输血、手术同意书（最好,能在家属大多在场的情况下由高年资的,医师出面更妥当）,抢救实战细节 ?同时查血常规、血型、凝血8项、血气分析、输血,抢救实战细节,?,普外科会诊腹腔穿刺：阴性；,?,骨科会诊,行右胫腓骨开放性骨折清创,缝合术，支具外固定，择期二期手术；,?,床边,B,超：腹腔内可探及液性暗区，最深,处,75mm,，内见肠管漂浮。,抢救实战细节 ?普外科会诊腹腔穿刺：阴性； ?骨科会诊,问题,?,腹腔穿刺结果阴性该如何解读？,?,腹部损伤早期检查，,B,超,or CT ?,DPA or DPL?,问题 ?腹腔穿刺结果阴性该如何解读？ ?腹部损伤早期检查，B,腹部损伤的早期检查,?,B,超：腹腔积血很敏感，但对腹腔脏器损伤并,非十分敏感，敏感度,86%,；优点床边；,?,CT:,对明确出血部位尤其实质脏器的灵敏度,较高，对气腹诊断意义也大；对空腔脏器、肠,系膜损伤以及浅表实质脏器也是不太确切；,?,DPA/DPL:,优点：对腹腔脏器损伤灵敏度高,达,95%,，对空腔脏器诊断敏感性达,97%,；缺,点：系侵入性检查，无法证明出血来源，近来,应用减少；,?,根据患者血流动力学是否稳定选用合适的检查,方法,腹部损伤的早期检查 ?B超：腹腔积血很敏感，但对腹腔脏器损伤,抢救实战细节,?,13:50,HR 140,次,/,分，,BP 74/50mmHg,普外科,手术探查，术中见腹腔出血量大约,2500ml,，血凝块,300g,，脾脏破裂，肝,脏挫裂伤。行脾切除,+,肝挫裂伤修补术。,抢救实战细节 ?13:50 HR 140次/分，BP,抢救实战细节,?,术中输红细胞悬液,6.0u+,血浆,1000ml,?,术后当天输红细胞悬液,3.0u+,血浆,800ml,?,术后第三天,HB53g/L,HCT17.6%,输血,3.0u+,血浆,600ml,?,术后第二天行气管切开术,?,术后第,13,天，因右下肢开放性骨折皮瓣坏死，,家属要求转苏北人民医院手术治疗。出院时患,者神志清楚，生命体征平稳。,抢救实战细节 ?术中输红细胞悬液6.0u+血浆1000ml,诊疗经过及总结,?,对于严重多发伤患者，往往涉及多个学科，需,要各个学科协同进行救治。本病例在迅速转运,的同时开放绿色通道，通过相关临床科室及辅,助检查科室人员积极参与联合救治，使得患者,能在短时间内得到关键的手术救治措施,是,本例成功救治的中最重要的环节之一。,?,术前限制性液体复苏、损伤控制外科理念的正,确应用为计划确定性手术赢得时机。,诊疗经过及总结 ?对于严重多发伤患者，往往涉及多个学科，需要,存在的问题与不足,?,1.,多发伤高级气道的建立的时机？如何保证危重病员,转运途中的气道安全？,?,2.,急诊病情初次评估不准确，仅仅行头颅及胸部,CT,检查？胸部,CT,检查附带发现腹腔出血没有即刻行腹部,CT,检查，延误了后续抢救决策，如何准确及时全面评,估患者病情危急程度，制定合理检查计划,?,辅助科室如,何发挥主观能动性？,?,3.,腹部损伤腹穿结果阴性，意味着可以保守治疗吗？,(,闭合性腹部损伤和穿透伤后出现血流动力学不稳定和,腹膜炎症状是剖腹探查的绝对指征！,),如何正确解读临,床检查中阴性结果，作出正确处理决策？,?,4.,术中探查腹腔出血,2500ml,，能否考虑自体血回输？,存在的问题与不足 ?1.多发伤高级气道的建立的时机？如何保证,展望寄语,?,严重创伤患者需要在多学科的协同下进行,救治已经逐步成为各专科共识。创伤病人病情,复杂、伤情多变且进展迅速，需要密切监测与,有效脏器支持。重症医学科治疗是创伤救治的,的中心环节，重要器官组织灌注的早期改善与,维持，是各专科初期抢救及后续治疗的基础和,条件，各专科的参与及密切协作，是治疗成功、,降低患者死亡率的基础。应建立以重症医学科,为平台的多学科协作模式，成立专门的创伤救,治团队，完善整合、培训及教育体系，保证及,时有效的创伤救治。,展望寄语 ? 严重创伤患者需要在多学科的协同下进行,本次教学查房关键词,?,多发伤,?,创伤失血性休克,?,气道保护,?,限制性液体复苏,?,损伤控制外科,本次教学查房关键词 ?多发伤 ?创伤失血性休克 ?气道保护,多发性创伤的救治教学查房-ppt课件,