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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,因果关系的推断,1,病因的概念及其发展,流行病学定义的理解,流行病学是研究,人群,中疾病与健康状况的,分布,及其,影响因素,，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。,核心内容,“病因”,2,Koch,病因说：,1,、该种微生物只能发现于该种疾病的病人体内，而不能见于其他疾病的病人或健康人体内,；,2,、该病原体能从患者体内获得纯培养,；,3,、纯培养的微生物接种易感动物能引起该种疾病,；,4,、从被感染的动物体内又能分离出该种病原体。,3,在单病因说的思想指导下，人们把病因归纳为：,生物因素，主要是各种病原微生物；,物理因素，如声、热、光、电、放射线等超过正常范围后均可致病，此外还有损伤；,化学因素，如农药、化学药品、各种营养要素等。,4,多病因说,:,随着对病因知识的积累，认识到多种慢性病或非传染病，甚至于急性疾病和传染病的病因并不是单一的。,病原体,三角模式：,三要素等量齐观,环境 宿主,轮状模式：,1.,病原体包含于多样性的,大环境中,2.,机体中强调,G,生物,理化,社会,机体,G,5,社会经济因素,生物学因素,环境因素,心理、行为因素,卫生保健因素,医学生物学因素,（致病机制）,远因,近因,疾病,疾病因素模型（,disease-factor model,）,6,病因链和病因网,1,病因链,A B C D E,疾病,矿工 接触矽尘 矽肺 肺功能衰竭 死亡,2,病因网,:,多个病因链间又以某个节点相互连接形成病因网。,7,病因网模型（,web of causation,）,环境因素,社会因素,卫生保健,肝癌,乙肝病毒感染,黄曲霉毒素,不洁饮水,8,糙皮病,腹泻,(Diarrhea),痴呆,(Dementia),皮炎,(Dermatitis),又称为“,3D,症”,9,玉米传入,贫困,玉米单一种植,冬藏食物量少质差,春末夏初,食物匮乏,玉米主食、偏食,植物蛋白匮乏,动物蛋白少或无,农活增多,户外劳动,过度劳累,尼克酸需求增加,日晒增加,局部摩擦,糙皮病,皮炎,非,食物因素（酒精中毒）,其他营养缺乏,尼克酸、色氨酸缺乏,糙皮病,糙皮病病因网模型,10,病因定义：,Lilienfeld,从流行病学角度这样陈述：,那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。,因此，流行病学中的病因观是符合概率论因果观的。,Lilienfeld,AM.,（,1920-1984,）,约翰,.,霍普金斯大学,流行病学教授,11,病因,当其他因素或条件满足且不变时，导致该病在某一特定时间里发生所必需的因素、条件、特征或事件等。,12,暴露（,exposure,）,指研究对象接触过某种待研究的物质、具备某种待研究的特征或处于某种状态。,危险因素（,risk factor,）,使疾病发生概率即危险升高的因素。,该因素发生于疾病之前,“升高的概率”未受到其他因素的干扰,保护因素（,protective factor,）,使疾病发生概率即危险降低的因素。,几个重要的概念,13,病因分类,必要病因：缺乏此因素疾病就不会发生,充分病因：此因素必定会引起疾病的发生,促成病因：某因素的存在，可能导致某病的概率增加，但该病的发生并非一定具有该因素。,14,疾病发生条件的四种情况举例,15,因果联系方式,1,、单因单果：单一病因引起单一疾病。,2,、单因多果：单一病因引起多种疾病。,3,、多因单果：多个病因引起一种疾病。,4,、多因多果：多个病因引起多种疾病。,5,、直接病因和间接病因：,病因,X1,病因,X2 ,疾病,Y,静脉注射吸毒 共用注射器 注射器污染,HIV,HIV,感染 艾滋病发作,16,17,第二节 因果关联的推断,一、探讨病因的基本原则（步骤、过程）,三间分布,临床观察,实验室检查,理论推测,提出病因假设,（与可能有联系）,验证病因假设,（与是否存在联系）,导出结论,（是否因果联系）,分析性研究,实验性研究,Mill,准则,病因判断标准,寻求病因线索,18,如何形成工作假设（即病因假设）：,Mills canon,密尔氏准则：,1,、求同法,（,method of agreement,）：或称,“异中求同法”,。,对不同的场合或事物，找它们的共同点,正像找发病人群的共同点或找发病地方的共性。,钩端螺旋体病流行，共同点,-,下水劳动,19,2,、求异法,（,method of difference,）：又称,“同中求异法”,；,指在相似的事件（或事物）之间找不同点。,3,、共变法,（,method of concomitant variation,）,：,指注意发现疾病的患病率（或发病率）波动时有哪些因素也在变动，即出现和消长动态一致。,氟含量氟斑牙龋齿发病,4,、排除法（,method of exclusion,）：,食物中毒 与食物的关系,20,检验假设和验证假设,病例对照研究,-,比较病例组和对照组危险因素的暴露比例是否有差异及其程度（难以确定因果关系）,队列研究,-,比较危险因素的暴露组和非暴露组的发病率（或死亡率）是否具有差异及其程度（可观察“因”和“果”的时间顺序,),流行病学实验研究,-,动物实验或人为干预,21,病因与疾病的联系,病例对照研究,队列研究,D,E,统计学上的联系,22,如果,Exposure,Disease,Total,Yes,No,Yes,A,B,A+B,No,C,D,C+D,Total,A+C,B+D,A+B+C+D,那么,我们有理由认为暴露和疾病之间的关联有统计学意义。,23,统计学联系的实质,P0.05,任何因素和疾病之间的“统计学”上的联系都有可能是病因、偏倚和机遇三者或之一、之二造成。,（因果联系、虚假联系和间接联系）,24,虚假的联系,例,1:,应用某种药治疗慢性支气管炎，从春天开始治疗到夏天，因为该病到夏天缓解，于是显出该药长期服用有疗效。,例,2:,研究某中药治疗白喉，将多数重病人放在抗毒素治疗组，而将多数轻病人放在中药治疗组，得出该中药治疗白喉效果可与抗毒素效果相比的结论。,上述诸例子都有统计学的显著性，但与真实情况不符，这种联系是虚假的联系。虚假的联系是二事物实际上不存在联系，是在研究过程中有意或无意（如研究设计的缺陷、调查方法的错误等等偏倚）造成的假象。,25,间接的联系,例,1:,白发与年龄有关，癌或高血压患病率也随年龄而增加，于是就出现白发的人比非白发的人的高血压（或癌）患病率高，并且有统计学上显著意义。,例,2:,冠心病与肺癌都与吸烟有关，于是冠心病与肺癌的发病率也出现了相关。,当两种疾病（或事件）（,B,、,C,）都与某因素（,A,）有联系，则这两种疾病存在统计学上的联系，这两种疾病（或事件）的联系是间接的联系。,26,偏倚的概念,-,系统误差,指流行病学研究的设计、实施和评价阶段，由于研究方法的,缺陷或错误,，使研究结果系统地偏离真实值。,27,偏倚的种类,选择偏倚（,selection bias,）,信息偏倚（,information bias,）,混杂偏倚（,confounding bias,）,当研究某种暴露与疾病之间的关系时，由于某个既与所研究的疾病有联系又与所研究的因素有联系的因素影响，掩盖或夸大了所研究的暴露与疾病的联系强度。,虚假联系,间接联系,28,因果推断的目的,即是从统计学联系的表面现象中，剔除,虚假联系,和,间接联系,，凸现出真正的,因果联系,。,29,寻找病因的基本思路,疾病频率,及其分布,建立假说,检验假说,病因推断,描述性研究,假设演绎法,Mills,法则,分析性研究,实验性研究,病例对照研究,队列研究,实验流行病学,结合各方面因素综合进行分析、推断,求同法,求异法,共变法,剩余法,.,描述性研究,现况调查,生态学研究,30,随机误差,无,是否偏倚所致？,非因果关联,确定偏倚种类,选择偏倚？,信息偏倚？,混杂偏倚？,重新设计研究或进行调整,无,有,克服偏倚的影响,确定暴露和疾病是,否存在统计学关联,有,是否偏倚所致？,是否符合因果推论的标准,无,非因果关联,因果关联,否,是,有,是否符合因果推论的标准,第三节 因果推断,31,病因推断的标准,32,1,、联系的时间顺序（,time sequence of association,）,前“因”后“果”。暴露因素出现在前，发病或死亡或其它结局出现在后，这是判断因果关联的一个必要条件。,怀疑病因,X,疾病,Y,，则,X,必须发生于,Y,之前,实验和队列研究病例对照和生态学研究横断面研究,慢性病需注意,X,与,Y,的时间间隔,。如石棉暴露与肺癌（,10-15,年）,33,2,、关联的,强度,(strength of association),关联强度一般用相对危险度（,RR,）,或替代值比值比（,OR,）。当相对危险度越大时，该关联有因果关系的可能性越大。,关联的强度越大，同弱关联相比，该关联为因果的可能性就越大,3,、关联的可重复性（,consistency of association,）,同一暴露因素与疾病的关联，在不同时间、不同地区以及不同的人群中由不同的研究者获得同样的或类似的结果。,可重复性使因果关联的可能性增加,少数或个别研究的不同不能简单反驳因果假设,34,4,、关联的合理性（,biological plausibility of association,）疾病与暴露因素的关联能够用现有的医学和其他自然科学知识进行合理的解释。,5,、,分布的一致性,（,consistency of distribution,）,研究中的病因因子的分布，应与疾病的地理分布及其他分布符合或基本符合。,35,6,、剂量反应关系（,dose-response relationship,）关联强度的一种特殊表现形式，疾病发生的频率随暴露因素的剂量、强度和持续时间的变化而变化，则此二者之间有因果关系的可能性较大。,7,、实验证据（,experimental evidence of association,）,也称暴露的终止效应（,cessation effects of exposure,）,减少或去除暴露因素，疾病频率下降，可进一步支持因,果关联。,8,、联系的特异性（,specificity of association,）,?,某种因素只能引起某种特定的疾病，某种疾病必须有某种因素的暴露才会出现。,36,总 结,掌握病因、暴露的概念，掌握病因研究思路和病因推断标准,37,
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