睡眠呼吸暂停与心力衰竭-课件幻灯

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,睡眠呼吸暂停与心力衰竭,北京大学人民医院 吴彦,心力衰竭治疗到达瓶颈，病情评价均在白天，夜间如何？,2021?心力衰竭预防共识?Circulation 2021年4月7日控制其他危险因素,阻塞性睡眠呼吸暂停者罹患心衰的相对危险为2.4,其危险性程度甚至超越了高血压、卒中与冠心病致心衰危险,持续气道正压通气可能会改善该类患者的左室功能,常用名词,呼吸暂停：气流停止,10,秒,低通气：气流减少,50%,以上，通常伴有低氧饱和,AHI,：呼吸暂停低通气指数，每小时呼吸暂停和低通气次数,OSAS,：阻塞性呼吸暂停及低通气,CSAS,：中枢性呼吸暂停及低通气,轻度：,AHI 5-20,次,/,小时，血氧饱和度,85%-89%,；中度：,AHI 21-40,次,/,小时，血氧饱和度,80%-84%,；重度：,AHI41,次,/,小时，血氧饱和度,80%,收缩性心力衰竭呼吸暂停发生率,Germany,多导联睡眠呼吸监测,阻塞性呼吸暂停,正常气道,阻塞气道,多导联呼吸监测,Rib cage,阻塞性呼吸暂停,腹式呼吸,胸式呼吸,气道气流,OSA,加重心力衰竭的机制,(1),交感神经张力增加：心脏、肾脏，增加夜间和白天血管阻力,(2),短期和长期增加心脏后负荷,(3),加重低氧，增加右室后负荷,(4),增加心肌梗死风险,OSA,对心血管系统的影响,Copyright 2006 American College of Cardiology Foundation.Restrictions may apply.,Shivalkar,B.et al.J Am Coll Cardiol 2006;47:1433-1439,(A)AHI,与室间隔厚度,(IVS),Copyright 2006 American College of Cardiology Foundation.Restrictions may apply.,Shivalkar,B.et al.J Am Coll Cardiol 2006;47:1433-1439,(A)CPAP,治疗后室间隔厚度改善,OSA,与左房直径,OSA,与左室舒张末径,OSA,与室间隔厚度,OSA,与左室后壁厚度,OSA,与左室重量指数,OSA,与左室肥厚,心力衰竭伴,OSA,的治疗,睡眠卫生,防止 酒精、安定、万艾可,减体重,CPAP，双水平,手术或下颌骨托,吸氧,OSA/SHF,患者,CPAP,改善,LVEF,AHI,n/h,Duration,CPAP titration,LVEF,%,n,Mansfield,Kaneko,Smith,Yoshinaga,6W,30,38,yes,3.5,19,7,3M,35,21,23,yes,NR,36,6W,38,6.2,Compliance,h,40,12,4W,25,yes,5.6,Auto,Change in LVEF,%,N0,5,5,9,OSA,对心力衰竭死亡率的影响,AHI apnea-hypopnea index;CSA central sleep apnea;HF heart failure;M-NSA mild to no sleep apnea;OSA obstructive sleep apnea;PSG polysomnography.,(J Am Coll Cardiol 2007;49:162531,(J Am Coll Cardiol 2007;49:162531),睡眠呼吸暂停与心血管病互为因果,Primary,Secondary,睡眠呼吸暂停,及低通气,Secondary,Primary,心血管病,多导呼吸监测,Rib cage,腹式呼吸,胸式呼吸,气道气流,中枢性呼吸暂停,Hunter-Cheyne-Stokes Breathing in SHF,CSA,产生机制,呼吸频率增加，过度通气,使,PaCO2,低于阈值,抑制中枢神经系统对呼吸肌的刺激,导致中枢性呼吸暂停,CSA,病生理变化,高危患者,AHI到达 30,左房增大,舒张压低,右室功能严重受损,OSA与CSA共存,CSA,是心力衰竭的结果,VariableAHI5/hrAHI 5/hr P,LVEF,%27220.006,RVEF,%49430.048,Atrial fibrillation,%6200.1,NHYA Class I,%2590.09,NHYA Class II,%53 550.09,NHYA Class III,%22360.09,88例除外OSA有/无CSA)的心力衰竭患者 Javaheri et al,J Am Coll Cardiol (May,2007),Survival%,Months,Javaheri et al,JAAC,2007,(N=32,),(N=56),CSA,是死亡率独立危险因素,44,36,35,35,36,45,P=0.01,90,P=0.01,62,P=0.02,59,P=0.003,60,P=0.002,60,P=0.002,59,Median survival(months),AHI5 VS 5,AHI10 VS10,AHI15 VS 15,AHI20 VS 20,AHI25 VS 25,AHI30 VS30,Less than the cutoff point,Greater or equal than the cutoff point,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,Javaheri et al,JAAC,2007,心力衰竭伴,CSA,的治疗,ACEI减少 AHI 改善夜间氧饱和,利尿剂降低心脏灌注压，减轻 CSA，但是代谢碱中毒促进CSAPaCO2,BB减少CSA患者AHI,但是这些药物治疗并未减少 CSA 发生率,夜间吸氧改善低氧、减轻 CSA，,但是长期治疗并未改善心功能及生活质量,加拿大，,CSA+,心力衰竭患者,采用,CAPA,治疗,CSA,研究,拟证实改善非心脏移植存活率,背景,心力衰竭患者中枢性呼吸暂停,CPAP,治疗,Continuous Positive Airway Pressure,Bradley TD et al.,N Engl J Med,2005;353:2025-33.,终点,(,平均随访,2,年,):,主要,:,死亡或心脏移植,次要终点：,AHI,生活质量,心力衰竭患者中枢性呼吸暂停,CPAP,治疗研究,CANPAP,Presented at ACC Scientific Sessions 2005,258,例，年龄,18-79,心力衰竭，,LVEF 40%,CSA.,理想药物治疗,随机，平均年龄,63 years,，基线,LVEF 24.5%,夜间,CPAP,Titrated as tolerated to 10 cmH,2,O,n=128,No CPAP,n=130,CPAP,每天平均使用,4,小时,CPAP,对呼吸暂停和低通气的影响,Bradley TD et al.,N Engl J Med,2005,P0.001,对照组,CPAP,组,治疗时间,(,月,),呼吸暂停和低通气频率,(,每小时,),50,40,30,20,10,0,0 324,Presented at ACC Scientific Sessions 2005,主要终点：死亡或住院,p=0.54,CANPAP,研究,平均睡眠时间：304 mCPAP组308 m对照组),Presented at ACC Scientific Sessions 2005,次要终点,CANPAP,研究,:12 weeks,睡眠呼吸障碍指数,AHI,P0.001,去甲基肾上腺素,p=0.014,Bradley TD et al.,N Engl J Med,2005,非心脏移植存活率,非心脏移植存活率,(%),观察时间,(,月,),对照组,(32,例死亡,),CPAP,组,(32,例死亡,),P=0.54,100,80,60,40,20,0,0 12 24 36 48 60,CPAP,没有减少死亡或心脏移植,尽管改善,AHI,、去甲基肾上腺素、氧饱和、,LVEF,由于总临床事件发生率低于预期，提前终止研究,Presented at ACC Scientific Sessions 2005,CANPAP,结论,起搏器治疗,CRT,降低,AHI 19.2,至,4.6,改善氧饱和,缩短呼吸暂停和低通气时间,提高心排血量,25%,与减少二尖瓣返流相关,HF,伴,CSA,小结,具有较高死亡率，但是机制不明,尝试多种治疗方法，但疗效和耐受性均不满意,尚未证实能改善死亡率,总结,心力衰竭普遍存在睡眠呼吸障碍，两者互为因果,OSA 与CSA可以通过机械、血流动力学、神经内分泌等影响HF,CSA是影响HF存活率的独立危险因素.,传统药物治疗对睡眠呼吸障碍没有作用,小规模随机研究证实改善病症的治疗可以改善这些HF患者心血管病预后,最终疗效有待大规模临床研究证实,