新生儿疼痛评估与护理干预-广东省人民医院

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,新生儿疼痛评估与护理干预,广东省人民医院,黄蝶卿,课程结构,疼痛的定义及表现形式,疼痛对新生儿的影响及疼痛的评估方法及评估工具,疼痛干预和管理措施,学习目标,掌握疼痛的定义及表现形式,熟悉疼痛的评估方法及评估工具,掌握对新生儿的疼痛干预和管理措施,一、疼痛的定义,国际疼痛协会(International Association for the Study of Pain，IASP)将疼痛定义为:,一种不愉快的感觉和伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验，属主观感觉。无交流能力却不能否认一个个体没有疼痛体验和需要适当缓解疼痛的可能性,IASP在疼痛的定义中补充说明：“疼痛的表达，在某种程度上可以降低个体正经受的伤害,有学者就新生儿疼痛提出了另一观点，认为疼痛为新生儿的潜在特质，是个体发育早期的组织损伤信号系统,二、新生儿疼痛的来源,各种侵入性操作,足底采血,动静脉穿刺,各种注射,气管插管及吸引,留置胃管,腰穿,局部感染,手术,早产儿：日常的护理操作,更换尿布,体温测量,血压的测量,三、新生儿疼痛的表现,疼痛的表现,生理改变,行为表现,其他表现,一生理改变,呼吸、心率增快、血压升高、颅内压波动,迷走神经张力减低、氧饱和度,(SaO2),、氧分压,(PO2),、二氧化碳分压,(PCO2),下降，外周血流减少，掌心出汗,植物神经系统改变：肤色苍白，恶心、呕吐、张口、呃逆，出汗，瞳孔扩大,二行为表现,行为表现,面部表情,哭 声,身体运动,1,、与疼痛有关的面部表情,最可靠的疼痛指标,皱眉、挤眼、眼睛紧闭,缩鼻、鼻唇沟加深,下颌抖动、努嘴、口张开、口型变长,舌体僵硬凹陷,震颤,2,、哭声特点,剧烈、刺耳、不规律的尖声啼哭,很多早产儿和危重儿在接受疼痛刺激时不哭或仅仅轻微地呻吟,镇静药物或行气管插管，新生儿哭泣时不能发出声,哭声不是评估早产儿或危重儿疼痛有效指征,3,、身体运动表现,明显的肢体运动和躲避反射,四肢屈曲，上肢挥动，握拳或手指展开，肌肉僵直,危重早产儿表现出四肢肌张力低下，松弛或紊乱,三、其他表现,精神性格的改变：烦躁不安、反响低下,食欲减退,睡眠觉醒生物钟的改变,日常活动改变,四、疼痛对新生儿的影响,一近期影响,明显的生理反响,脑血流的明显变化,激素和代谢水平变化,血压变化和脑血流的再分布,影响睡眠(觉醒)状态、食欲、母婴交流等,引起烦躁不安、反响低下等精神性格的改变,二远期影响,痛觉改变、慢性疼痛综合征和躯体不适,中枢神经系统发育异常,中枢神经结构发生改变,五、疼痛的评估方法,一维性,评估,新生儿面部,编码系统,低龄儿童术后疼痛,FLACE,行为评分量表,1、新生儿面部编码系统 NFCS,NFCS10,项,皱眉,挤眼,鼻唇沟加深,张口,嘴垂直伸展,嘴水平伸展,舌呈杯状,下颌颤抖,嘴呈“O形,伸舌(只用于评估早产儿),1,、新生儿面部编码系统,1,、新生儿面部编码系统,(neonatal facial coding system,，,NFCS),NFCS,用于评估早产儿和足月儿疼痛,近期的研究证据显示临床应用此工具可靠,每项表现,1,分，总分,8,分,2,、,FLACC,行为评分,面部表情(facial expression),下肢动作(1egs),活动(activity),哭闹(cry),是否易抚慰(consolability),2,、,FLACC,行为评分,FIACC,行为评分法适用,术后疼痛及不适,选择性外科手术术后,不能精确表达的,0,岁,7,岁,5,项指标的总和，最低为,0,分，最高为,l0,分,得分越高，不适和疼痛越明显,FLACC,行为评分表,项目,0,分,1,分,2,分,面部表情,下肢动作,活动,哭闹,是否易安慰,无特殊表情或微笑,姿态正常或放松姿态,安静卧床，姿态正常，活动正常,不哭（清醒或安睡）,满足，放松,偶尔面部扭曲或皱眉、孤独、淡漠,不自然，不安静，紧张,身体扭曲，辗转不安，紧张,呻吟或抽泣，偶有不适主诉,偶尔进行交谈即可安慰，注意力不集中,经常下颌颤抖，紧闭牙关,踢腿或下肢紧张,脚弓反张，强直或抽动,不停哭闹、尖叫或抽泣，常有不适主诉,难安慰和难以使其感到舒适,六、疼痛的评估方法,多维性,（综合评估）,行为表现,生理指标,多维性疼痛评估方法,多维性评估,新生儿疼痛评估量表,新生儿疼痛与不适量表,早产儿疼痛量表,CRIES,量表,1,、新生儿疼痛评估量表,(neonatal infant pain scale,，,NIPS),评估早产儿、足月儿操作性疼痛，如静脉穿刺等,包括面部表情、哭闹、呼吸形式、上肢、腿部和觉醒状态,6,项,总分为,6,项之和，最低为,0,分，最高为,7,分，分值愈高表示疼痛愈重,1,、新生儿疼痛评估表,项目,0,分,1,分,2,分,面部表情,哭闹,呼吸形式,上肢动作,下肢动作,觉醒状态,安静面容，表情自然,不哭,自如,自然,/,放松,自然,/,放松,睡眠,/,觉醒,面肌收紧（包括眉、颏和鼻唇沟），表情痛苦,间歇性轻声呻吟,呼吸不规则、加快、屏气,肌紧张，腿伸直、僵硬和,/,或快速伸直,肌紧张，腿伸直、僵硬和,/,或快速伸直,警觉、烦躁、摆动身体,持续性大声尖叫,2,、新生儿疼痛与不适量表,(neonatal pain and discomfort,scale),由法国Antoine Beclere大学妇儿医院制订,用于评估早产儿持续性疼痛,包括面部表情、肢体活动、睡眠质量、与护士接触的质量和可抚慰性,2,、新生儿疼痛与不适量表,项目,0,分,1,分,2,分,3,分,面部表情,肢体活动,睡眠状态,与护士接触的质量,可安慰性,放松,放松,易入睡,微笑，对声音敏感,安静，完全放松,一过性做怪相，皱眉、撅嘴下颏颤动或脸绷紧,一过性颤抖,不易入睡,在护理过程中有一过性不安恐惧表现,接受针刺、声音、吸引等刺激后能很快安静下来。警觉、烦躁、摆动身体,经常愁眉苦脸，持续做怪相,一过性颤抖，能够安静,经常自发觉醒伴有躁动,与护士交流有困难，轻微刺激即哭闹,不易安静,持续性愁眉苦脸伴随哭闹或面无表情,持续性颤抖伴有肌张力增高,不能入睡,拒绝与护士交流，无任何刺激也呻吟不停,不可安慰拼命吸吮,3,、早产儿疼痛量表,(,premature infant pain profile,，,P1PP),PIPP,量表由加拿大,Toronto,和,McGill,大学制定,用于评估早产儿疼痛,PIPP,的总分为,7,项之和，最低为,0,分，最高为,21,分，分值大于,12,分表示存在疼痛,得分越高，疼痛越显著,3、早产儿疼痛量表PIPP,评价指标,胎龄,疼痛刺激前的行为状态,心率对疼痛刺激的反响,疼痛刺激时血氧饱和度的变化,疼痛刺激时皱眉动作,疼痛刺激时的挤眼动作,疼痛刺激时鼻唇沟深浅变化,3、早产儿疼痛量表PIPP,项 目,0,分,1,分,2,分,3,分,胎龄,行为状态,心率最大值,血氧饱和度最低值,皱眉动作,挤眼动作,鼻唇沟加深,36,周,活动,/,觉醒,双眼争开，有面部活动,增加,0/min-4/min,下降,0.0%-2.4%,无（观察时间的,9%,）,无（观察时间的,9%,）,无（观察时间的,9%,）,32,周,-36,周，,6d,活动,/,觉醒,双眼争开，无面部活动,增加,5/min-14/min,下降,2.5%-4.9%,最小值（观察时间的,10-39%,）,最小值（观察时间的,10-39%,）,最小值（观察时间的,10-39%,）,28,周,-32,周，,6d,活动,/,睡眠，双眼闭合，有面部活动,增加,15/min-24/min,下降,5.0%-7.4%,中值（观察时间的,40-69%,）,中值（观察时间的,40-69%,）,中值（观察时间的,40-69%,）,95所需的氧浓度required O2 for SpO295,生命体征升高(increased vital signs),面部表情(expression),失眠(sleeplessness),用于评估胎龄32周60周(胎龄+生后年龄=60周)的新生儿术后疼痛,4,、,CRIES,量表,也可监测患儿对治疗的反响或恢复情况,各项的分值为0分2分，总分为l0分,3分那么应镇痛治疗，4分6分为中度疼痛，7分10分为重度疼痛,生命体征在最后测量，以免惊醒患儿,4,、,CRIES,量表,项 目,0,分,1,分,2,分,哭闹,SPO295%,所需的氧浓度（,%,）,生命体征,面部表情,睡眠障碍,无（非高调哭）,无,心率和平均血压术前值,无痛苦表情,无,高调哭但可安抚,30%,心率或平均血压增高但幅度,30%,心率或平均血压增高但幅度,术前值的,30%,不能入睡,注意：睡眠障碍是基于记录,1h,前的观察结果,七、新生儿疼痛干预和管理措施,干预措施,药物干预,环境和,行为干预,阿片类,非,类,固,醇,类,局部麻,醉,镇痛药,体,位,治,疗,抚,触,诱,导,音,乐,疗,法,非,营,养,性,吸,吮,蔗糖水,葡萄糖水,母,乳,喂,养,1,、阿片类药物,吗啡、芬太尼,新生儿最常用的阿片类镇痛药物，适用于中、重度新生儿疼痛,吗啡主要应用于机械通气或术后疼痛患儿的治疗,芬太尼为合成的阿片类药物，比吗啡起效快，但持续时间短,阿片类药物的副作用：呼吸抑制、镇静过度、瘙痒、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、肌张力低下、惊厥、肌肉僵直、尿潴留、药物耐受和成瘾等,2,、非类固醇类镇痛药,对乙酰氨基酚,最常见的非阿片类镇痛药物，适用于中度疼痛的治疗，可口服或直肠给药，也可静脉用药,新生儿短期应用此类药物既有效又平安，不必担忧对肝脏的毒性作用,3,、局部麻醉和镇痛药,5,EMLA,为,2.5,利多卡因和,2.5,普鲁卡因的混合物,可最大限度降低,NICU,患儿静脉抽血、静脉安置导管等引起的操作性疼痛，可直接涂于完整皮肤，,60,90,分钟后即产生麻醉效果,应用,EMLA,时需要注意皮肤是否完整，新生儿使用剂量和次数不应过多,二环境和行为干预,1,、体位治疗：,保持屈曲体位和包裹襁褓,屈曲体位对本体感觉、温度和触觉感觉系统以柔和的刺激,襁褓给早产儿以,“,窝巢,感觉而提高自我调节能力,鸟巢式体位可提高新生儿的自我调节能力，减轻疼痛,二环境和行为干预,2、抚触诱导性治疗按摩、摇晃、拥抱及肌肤接触为无痛性触觉刺激，可刺激婴儿的触觉、前庭、运动感觉系统，调节其行为状态，减少应激行为,抚慰可使新生儿有平安感，并产生愉快的情绪从而使疼痛缓解，有益于新生儿的心理发育,二环境和行为干预,3、音乐疗法,新生儿在接受致痛性操作时让其听近似子宫内的声音、女性的歌声及轻柔的音乐等可明显降低心率及改善经皮氧分压,音乐疗法与非营养性吸吮等护理干预方法合用可明显降低新生儿疼痛的生理反响,二环境和行为干预,4,、非营养性吸吮,(non,nutritive sucking,，,NNS),NNS,通过刺激口腔触觉受体提高疼痛阈值，或促进能直接或间接调节伤害性传导的,5,一羟色胺的释放而产生镇痛效果,早产儿实施,NNS,后，,SaO2,提高、呼吸和胃肠功能改善、烦躁和能量消耗减少、住院时间缩短。,二环境和行为干预,5、口服蔗糖水及葡萄糖水:,可减少患儿哭闹、降低疼痛评分、减慢心率，是一种平安有效的镇痛方法,刺激甜味觉,激活内源性阿片途径产生镇痛疗效,单一致痛性操作前口服1224蔗糖水2ml，反复致痛性操作给小剂量蔗糖水持续口服,口服蔗糖水每天不应超过8次，稀释的蔗糖水储存时间不应超过24h,病情危重、有坏死性结肠炎病症的新生儿不宜口服蔗糖水,二环境和行为干预,6、母乳喂养,对于健康的新生儿在经历较小的疼痛性操作时，母乳喂养是平安有效的止痛方法之一,研究发现，在行静脉穿刺前2 min和穿刺中行母乳喂养的新生儿，其疼痛评清楚显低于未行母乳喂养和口服无菌水的新生儿，而相对于口服蔗糖水和NNS，其镇痛效果无显著差异,小 结,疼痛的定义,疼痛的来源,疼痛的表现