心脏瓣膜病介入治疗进展

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏瓣膜病介入治疗进展,浙江大学医学院附属第一医院 心内科,陈君柱,心脏瓣膜,传统的瓣膜介入术,瓣膜介入术最近进展,传统的瓣膜介入术,对象：单纯瓣膜狭窄,包括：,二尖瓣球囊扩张术PBMV,肺动脉瓣球囊成形术PBPV,主动脉瓣球囊扩张术(PBAV),三尖瓣球囊扩张术(PBTV),经皮穿刺二尖瓣球囊成形术,是目前国内应用最广最成熟的瓣膜介入术,1982,年,Inoue,采用自制橡胶尼龙夹层单球囊首先应用于临床,国内约有,6,万以上的患者,技术成功率稳定在,95.2,99.3,之间,严重并发症控制在,1,以下,3,5,年再狭窄率在,15,31,左右。,经皮穿刺二尖瓣球囊成形术适应证,理想适应证,瓣口面积0.51.5cm2，瓣膜活动度好，瓣下结构病变轻如Wilkins超声评分8分，或透视下瓣膜有轻度钙化者；外科闭式别离术后再狭窄或PBMV术后再狭窄者；合并轻中、度二尖瓣关闭不全者；房颤患者及高龄患者；合并仅限左房耳部机化血栓的患者；或无左房血栓，但有体循环栓塞史的患者。二尖瓣狭窄合并妊娠的患者；二尖瓣合并急性肺水肿的患者；有其他原因不适合外科手术的二尖瓣狭窄患者，如胸廓脊柱畸形等；合并有其他可介入治疗的疾患的二尖瓣狭窄患者，如合并房间隔缺损、肺动静脉瘘、动脉导管未闭等。,二尖瓣球囊扩张术病例选择标准,病人条件,适应征与禁忌征,瓣膜超声积分,超声心动图积分,12,相对适应征或禁忌征,二尖瓣瓣口面积,1.5 cm,2,相对适应征,0.5-1.5 cm,2,适应征,35mm,适应征,左心房血栓,抗凝治疗后血栓消失,适应征,抗凝治疗后仍有血栓,禁忌征,其它情况,有栓塞史，,TEE,无左房血栓,适应征,外科闭式分离术后再狭窄,适应征,风湿活动,禁忌征,老年或未成年人,适应征,妊娠 预测影响分娩,适应征,妊娠 预测不影响分娩,禁忌征,外科手术高危患者人群,适应征,经皮穿刺二尖瓣球囊成形术禁忌证,有风湿活动的患者；左房内有新鲜血栓或半年内有体循环栓塞史者；瓣膜及瓣下条件极差，二尖瓣有明显钙化，,Wilkins,超声评分,12,分以上；合并中度以上的二尖瓣关闭不全及主动脉瓣病变；有未控制的感染性心内膜炎及合并其他部位感染者；,有房间隔穿刺禁忌证,如巨大右心房、主动脉瓣根部瘤样扩张、右心内或房间隔附有血栓、房间隔缺损修补术后等。,经皮穿刺二尖瓣球囊成形术并发症,心包填塞,二尖瓣返流,体循环栓塞,心律失常,心房水平分流,其他少见并发症,急性肺水肿、急性心肌梗死、低心排综合征，感染性心内膜炎、股动静脉损伤,经皮穿刺肺动脉瓣球囊成形术适应证,绝对适应证：单纯肺动脉瓣狭窄，跨肺动脉瓣收缩压差50mmHg；最正确年龄24岁，其余各年龄均可施行。相对适应证：单纯肺动脉瓣狭窄，跨肺动脉瓣收缩压差35mmHg，但50 mmHg,，排血量正常，无轻度以上的主动脉瓣关闭不全；,有明显,AS,的临床表现而不宜行主动脉瓣置换术者；,迫切需行非心脏手术者；,先天性单纯,AS,，体重,l600 g,；,老年钙化性,AS,：,a),不能耐受手术者,b),严重,AS,需急诊手术者；,c)AS,导致急性心力衰竭或心原性休克者。,经皮穿刺主动脉瓣球囊成形术,禁忌证,中度以上的主动脉瓣返流；,严重风湿性心脏病瓣膜结构明显改变和分散的钙化及瓣叶增厚。,经皮穿刺主动脉瓣球囊成形术,按插管路径,经动脉逆行插管法,经静脉顺行插管法,根据球囊,单球囊法,双球囊法,判断,PBAV,术成功的指标,主动脉瓣区收缩期杂音明显减弱，舒张期杂音无明显增加，心功能提高,1,级以上,主动脉一左心室收缩压差减少,50,以上或小于,30 mmHg,，主动脉瓣口面积增加,25,以上,(,成人,0,7 cm2,为良，,1,0 cm2,为优,),；,无重要并发症。,经皮穿刺主动脉瓣球囊成形术并发症,股动脉穿刺部位并发症,大出血、血肿、血栓形成、低血压,主动脉瓣反流心包填塞,心律失常,体循环栓塞,PBAV,并发症预防,左右心导管时用肝素和抗生素,猪尾导管用导丝引导通过主动脉瓣口进入左心室,球囊跨过主动脉瓣口充盈与吸瘪的时间应少于10秒，保持心率100次分以上，以防心率突然减慢,严重的As要渐进扩张。较大的儿童和青少年，应用双球囊技术,重度As和左心室功能障碍应慎用PBAV，否那么可引起心脏骤停或心输出量减低。,经皮穿刺三尖瓣球囊成形术,三尖瓣狭窄临床少见,适应证和禁忌证与二尖瓣狭窄相似,操作方法与经皮肺动脉瓣球囊成形术相似,平安可靠,并发症少,瓣膜介入术最近进展,对象：多种需要，主要关闭不全,包括：,经皮人工主动脉瓣支架植入术,经皮人工肺动脉瓣支架植入术,经皮二尖瓣修补术,经皮二尖瓣环成形术,经皮人工主动脉瓣支架植入术,外科手术高危或难以完成患者：即超高龄、左心室功能不全、并发其它严重疾病、如中末期肾功能不全、严重肺功能不全、既往进行过换瓣和CABG手术、近期发生急性心肌梗死和中风患者的患者,Davis于1965 年首先提出,按设计原理根本可分为4 类,(1)圆锥系统,(2)球笼瓣系统,(3)碟形瓣系统,(4)人工瓣膜支架系统,人工瓣膜支架系统,惟一用于临床的可经导管置入的人工瓣膜,由,Anderson,等于,1992,年首先提出,由,1,个球囊膨胀支架和安装在支架上的猪心脏瓣膜组成,经皮主动脉瓣切除,QIJaden,等于人体尸体主动脉钙化瓣膜标本和猪离体健康心脏中以高压水流原位切除,3,个瓣膜，对瓣环仅有中度影响，二尖瓣和左室流出道未受影响。该装置必须和主动脉碎片收集系统共同使用以防止碎片栓塞。,经皮主动脉瓣置换并发症,主动脉根部解剖复杂，邻近冠状动脉开口，瓣膜支架定位不精确将影响冠脉血流，产生致命的并发症。,经皮人工肺动脉瓣支架植入术,较植入人工主动脉瓣支架容易施行,经皮人工肺动脉瓣支架植入术较理想的适应症应为复杂先天性心脏病外科手术后有明显血液动力学意义的肺动脉瓣关闭不全或右室,-,肺动脉带瓣外管道的瓣膜关闭不全。,经皮二尖瓣修补术,通过使二尖瓣瓣叶的游离缘尽量相互接近而减轻或消除二尖瓣返流,主要用于治疗局部腱索或乳头肌断裂而导致的二尖瓣关闭不全,StGoar等报道了一种经皮二尖瓣修补术的器械,其主要局部为一个可经导管置入并能可控释放的夹合器(Clip),通过将两个二尖瓣瓣叶的游离缘“夹合在一起而到达治疗目的,经皮二尖瓣修补术,无需开胸和体外循环,;,能够在完全生理状态下通过影像设备评价二尖瓣修补的效果,如果效果不满意,夹合器可重新进行定位和释放。,经皮二尖瓣瓣环成形术,对象,继发于左室扩张所产生的二尖瓣瓣环扩大,机制,二尖瓣瓣环的相当局部与冠状静脉窦相平行，经导管从冠状静脉窦送入环缩器,减小二尖瓣瓣环直径,到达治疗目的。,风险,冠状窦解剖变异，局部病人不能成功,围手术期或迟发性冠状窦破裂致心包填塞,金属腐蚀和冠脉回流受阻等,谢谢,