食道癌术后早期肠内营养课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,食管癌围手术期肠内营养策略,食管癌围手术期肠内营养策略,1,内容提要,食管癌患者，需要肠内营养的理由,术后早期肠内营养的安全性和有效性,肠内营养制剂的分类和选择,内容提要食管癌患者，需要肠内营养的理由,2,食管癌患者，需要肠内营养的理由,饥饿和瘦弱比癌症更可怕！,食管癌患者，需要肠内营养的理由饥饿和瘦弱比癌症更可怕！,3,食管癌患者，需要肠内营养的理由,围手术期,无法正常进食导致,恶液质,严重营养不良,免疫功能低下,术后并发症发生率上升,食管癌患者，需要肠内营养的理由围手术期 无法正常进食导致,4,食管癌患者，需要肠内营养的理由,术前肠内营养,提供营养,改善机体状态,纠正术前恶液质,保证各项生命指征稳定,使患者有可能接受手术治疗,食管癌患者，需要肠内营养的理由术前肠内营养,5,食管癌患者，需要肠内营养的理由,术后禁食时间相对较长,常规消化道手术完全禁食时间为5-7天；流质2-3天；10天以后半流质；3周后普食。,特殊情况下可达一月；,吻合口瘘,甚至终生,消化道无法重建,食管癌患者，需要肠内营养的理由术后禁食时间相对较长,6,食道癌患者，需要肠内营养的理由,手术可能出现的并发症：,1、吻合口瘘,2、老年性厌食症,3、吻合口狭窄,4、任何原因的喉返神经损伤,导致：禁食时间长、机体消耗大,食道癌患者，需要肠内营养的理由 手术可能出现的并发症：,7,食管癌患者，需要肠内营养的理由,保护脏器,维持胃肠道结构与功能的完整性；,保护肠粘膜屏障，防止细菌易位；,维持消化液和消化道激素的分泌；,刺激和促进肠功能的恢复,；,有助于肠道细胞正常分泌,IgA,、,IgG,维持肝脏正常工作,食管癌患者，需要肠内营养的理由 保护脏器,8,食管癌患者，需要肠内营养的理由,保护,肠粘膜,屏障,增加肠粘膜血流,直接为肠粘膜提供营养物质,刺激肠道激素和消化液的分泌,刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复,刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌,食管癌患者，需要肠内营养的理由保护增加肠粘膜血流直接为肠粘膜,9,肠内营养，维护肠屏障,EN1,周后：结肠粘膜层结构完整，肠腺排列紧密，间质均匀,TPN1,周后：结肠粘膜层相对变薄，肠腺排列疏松，间质稀少,肠内营养，维护肠屏障EN1周后：结肠粘膜层结构完整，肠腺,10,食管癌围手术期营养流程-营养不良者,营养状况不良的患者（体重丢失,10%,）,新辅助化疗期间，,PEG/PRG,置管后,EN,至少,8,周，直至术前,1,周（,PRG,：经皮,X,线下胃早口术）,术前,1,周和术后,1,周，管饲,EN,制剂,术后数月，根据患者状况决定是否管饲,手术,术前,1,周,管饲,新辅助化疗期间,管饲,置营养管,新辅助化疗前置,PEG/PRG,术后,1,周,管饲,术后数月,根据患者,状况决定,至少,8,周,Mariette C,et al.,Surgery in Esophageal and Gastric Cancer Patients:,What is the Role for Nutrition Support in your Daily Practice?,Ann Surg Oncol,2012 Feb 10,食管癌围手术期营养流程-营养不良者营养状况不良的患者（体重,11,食管癌围手术期营养流程-营养良好者,营养状况良好的患者（体重丢失,10%,）,新辅助化疗期间，口服营养补充（如能全素）至少,8,周，直至术前,1,周,术前,1,周，口服营养补充（如能全素）,手术,术前,1,周,口服补充,新辅助化疗期间,口服补充,至少,8,周,Mariette C,et al.,Surgery in Esophageal and Gastric Cancer Patients:,What is the Role for Nutrition Support in your Daily Practice?,Ann Surg Oncol,2012 Feb 10,术后,1,周,管饲,食管癌围手术期营养流程-营养良好者营养状况良好的患者（体重,12,传统观念：肠鸣音恢复、胃肠道功能基本正常,早期肠内营养（,EEN,）：,手,术后,24-48,小时，无需等待肠鸣音恢复,术后,EN,开始的时机,传统观念：肠鸣音恢复、胃肠道功能基本正常术后EN开始的时机,13,早期肠内营养（,EEN,）,对上消化道肿瘤手术临床结局的影响,Barlow R,et al.,ClinNutri,2011;30:560-566,.,早期肠内营养（EEN）对上消化道肿瘤手术临床结局的影响Ba,14,一项关于,54,例食管癌,、,38,例胃癌、,29,例胰腺癌患者的随机、对照、多中心研究中，,64,例接受,EEN,（术后,12h,内给予,EN,制剂，其中胰腺癌患者给予短肽配方，以,10ml/12h,的速度递增），,57,例对照给予术后禁食、静脉补液，直到能经口摄食,一项关于54例食管癌、38例胃癌、29例胰腺癌患者的随机,15,早期肠内营养，缩短住院时间,EEN,组住院时间的中位数为,16,天，对照组为,19,天，有显著性差异（,p=0.023,）,早期肠内营养，缩短住院时间EEN组住院时间的中位数为16天，,16,EEN,降低切口和肺部感染、胃排空延迟的发生率,EEN降低切口和肺部感染、胃排空延迟的发生率,17,分型,主要特点,预消化型,短肽型,蛋白质构成：短肽,+,氨基酸,无需消化，直接吸收,直接营养肠粘膜，保护肠屏障；,双通道氮源吸收，快速补充蛋白质,氨基酸型,仅含有氨基酸，蛋白补充慢；,渗透压过高，不利于肠功能恢复；,整蛋白型,通用型,适用于消化吸收功能正常的患者,疾病特异型,糖尿病型：适用于高血糖患者,肿瘤型：证据不足受到普遍质疑,肠内营养制剂分类,-,按照氮源,分型主要特点预消化型短肽型蛋白质构成：短肽+氨基酸氨基酸型仅,18,食道癌术后，选择EN制剂的考虑因素,术后快速康复的需求,术后早期消化功能的改变,并发症的预防：如胸导管损,伤,乳糜胸的问题,食道癌术后，选择EN制剂的考虑因素术后快速康复的需求,19,食道癌术,后消,化功,能下降,解剖结构改变，影响消化功能,手术打击 导致胃肠道缺血，消化能力下降,管饲喂养 对胰液分泌的刺激减,少,食道癌术后消化功能下降解剖结构改变，影响消化功能,20,空肠喂养，首选预消化配方,Trietz,韧带,40cm,以远空肠喂养,激活回肠制动机制,缺少胰酶的消化作用,预消化配方,整蛋白配方,不刺激胰液的分泌,抑制胰酶的合成和分泌,Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.2011 May;35(3):303-7,空肠喂养，首选预消化配方Trietz韧带40cm以远空肠喂养,21,术,后EN，,从短肽型预消化配方开,始,Title,麦芽糖糊精：,简单分解后吸收,快速供能,80%,短肽,+15%,氨基酸,无需消化直接吸收,快速补充蛋白质,低脂肪，含,MCT50%,有助于减少乳糜胸,百,普力供,能比,术后EN，从短肽型预消化配方开始Title麦芽糖糊精：80%,22,短肽提高氮平衡速度更快,短肽,游离,氨基酸,整蛋白,不同肠内营养制剂对氮平衡的改善速度,(g/day),短肽对氮平衡的改善速度,是游离氨基酸制剂的,9,倍,是整蛋白的,1.6,倍,氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡状态，人和动物食物中的含氮物质绝大部分是蛋白质，非蛋白质的含氮物质含量很少。,Zaloga GP et al,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237.,短肽提高氮平衡速度更快短肽游离整蛋白不同肠内营养制剂对氮平衡,23,24,短肽更快提高患者的血浆蛋白水平,Meredith JW,et al.The Journal of Trauma.1990;30(7):825,18,例创伤患者经鼻肠管随机给予整蛋白（,n=9,）或短肽配方肠内营养，分别检测基线和治疗,1,周后血浆蛋白水平,P,=0.30,P,=0.02,P,=0.007,24短肽更快提高患者的血浆蛋白水平18例创伤患者经鼻肠管随机,短肽明显改善重症患者的营养状况,Tiengou LE,Gloro R,Pouzoulet J,et al.,JPEN 2006;30:1-5,-3,-2.5,-2,-1.5,-1,-0.5,0,短肽配方组,整蛋白配方组,体重减轻程度,kg,-1.3,-2.4,前瞻性随机对照研究，,30,例需要空肠营养的急性胰腺炎患者随机分入预消化短肽配方组（,n=15,）或整蛋白组（,n=15,），,7,天喂养，评价体重减轻、住院长时间和感染率,P,0.05,短肽明显改善重症患者的营养状况Tiengou LE,Glo,25,低脂肪总量、高MCT 有助于减少乳糜胸,胸导管,降低,脂肪总量,提高,MCT,比例,减少乳糜生成,低脂肪总量、高MCT 有助于减少乳糜胸胸导管降低提高减少乳糜,26,其他选择:糖尿病配方,糖尿病配方：减少血糖波动，方便血糖控制,同样需要使用胰岛素,康,全力（缓释淀粉,+,单不饱和脂肪酸,+,膳食纤维）,其他选择:糖尿病配方,27,选用糖尿病配方，减少血糖波动,营养配方的选择和血糖控制同样重要,给与肠内营养时,碳水化合物总量要限制,可溶性膳食纤维和单不饱和脂肪酸的加入，对调节血糖也有积极作用,3,1.Crit Care Med.2007;35(2):416-21,2.Anesthesiology.2006 Aug;105(2):244-52,3.Diabetes research and clinical practice 84(2009)259266,平均血糖水平相同，,A,图的血糖波动范围大,1,血糖过度波动是危重患者,死亡率的独立危险因素,2,选用糖尿病配方，减少血糖波动营养配方的选择和血糖控制同样重要,28,食道癌术后早期肠内营养课件,29,其他选择:标准整蛋白配方,标准整蛋白配方：消化功能恢复正常后,能全力（优质酪蛋白,+,高单不饱和脂肪酸,+,专利,MF6,）,六种膳食纤维优化组合的专利配方。,其他选择:标准整蛋白配方标准整蛋白配方：消化功能恢复正常,30,科学配比的,6,种特定膳食纤维组合,低聚果糖,菊,粉,短链脂肪酸,（,SCFA,）,维护肠道屏障,维护菌群平衡,酵解,阿拉伯胶,延缓葡萄糖吸收，改善糖耐量,抗性淀粉,纤,维素,大,豆纤维,增加粪便体积，促进肠道蠕动,益生元,可溶性膳食纤维,不溶性膳食纤维,能全力,科学配比的6种特定膳食纤维组合低聚果糖短链脂肪酸维护肠道屏障,31,食道癌术后早期肠内营养课件,32,添加-3脂肪酸的EN制剂对癌症患者无益处,关于-3脂肪酸，,RCTs,结果相互矛盾，目前无法得出-3脂肪酸对肿瘤患者有特殊益处的结论。,-3脂肪酸不可能延长进展期肿瘤患者的生存率。,ESPEN Guideline 2006,最新双盲、随机、对照研究：,221,例食道癌、胃癌手术后患者：添加-3脂肪酸的,EN,制剂，同,标准制剂相比，在并发症的发生率、,ICU,住院时间、住院时间、,死亡率上无显著性区别。,Sultan J,et al.British Journal of Surgery,2012;99:346-355.,此类制剂脂肪含量过高（供能比,50%,），不利于心脑血管,添加-3脂肪酸的EN制剂对癌症患者无益处关于-3脂肪酸，,33,作为唯一营养来源：,20-125ml/h,（,30kcal/kg/,天）,推荐剂量：,3-4,瓶,/,天。,以病人实际热能需要量为准。,作为补充营养来源：推荐剂量,1-2,瓶,/,天。,肠内营养的用量（以百普力为例）,肠内营养的用量（以百普力为例）,34,食道癌术后早期肠内营养方案,(,建议,),术后,24,小时，给予糖盐水,250-500ml,术后,24-48,小