从指南看抗血小板药物的选择

Mastertitelformat bearbeiten,Mastertextformat bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,#,1,从最新指南看卒中抗血小板治疗的选择,L.CN.GM.01.2013.0524,目录,卒中防治现状与进展概述,阿司匹林在卒中新指南抗,栓治疗的地位,阿司匹林防治卒中获益的循证证据,阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程,拜阿司匹灵的优势,2,我国脑卒中死亡率短暂下降后重新呈上升趋势,3,1985-2009,年中国城乡居民脑卒中死亡率,中华流行病学杂志,2011,年,9,月第,32,卷第,9,期,近,50,年来脑卒中风险控制趋势,JAMA.2006:2939-2946,近,50,年,来随着危险因素控制的推广，,脑卒中,10,年风险逐渐降低,，,但终身（,Lifetime,）风险,并未降低,，,提示脑卒中预防应长期化,n=9152,，,Framingham,及其子代研究人群,脑卒中急性期再灌注治疗率稳步增长,但使用率仍较低,院内,死亡率呈下降趋势,脑卒中再灌注治疗临床使用率上升,Stroke.,published online May 8,2012,NASIS Registry(n=6279),0,40,60,80,100,20,1990,年前,抗栓治疗,39.8%,88.9%,抗栓治疗变化,(%),P stroke and transient ischaemic attack(TIA),acute diagnosis and treatments,rehabilitation,all aspects,long-term care and support,secondary prevention,prevention of complications,organisation of stroke services,subarachnoid haemorrhage(SAH),immediate management required by physicians at an admitting hospital.It does not,cover surgical or neuro-radiological interventions.,The guideline does not cover:,primary prevention of stroke(other guidelines concerning prevention of vascular,disease should be used),本指南涵盖的成人卒中管理内容包括：,卒中及短暂性脑缺血发作（,TIA,）,蛛网膜下腔出血（,SAH,）,未涵盖的内容：,卒中一级预防,本指南的目的是提高卒中患者的护理质量,新,指南推荐,TIA,患者,及早,使用阿司匹林,14,Royal College of Physicians 2012,对于初诊,TIA,的患者无论其卒中,风险,高低都应立即使用阿司匹林,300mg,；确诊,TIA,患者亦应使用,对于已确诊,TIA,的患者，应迅速接受,阿司匹林,或氯吡格雷（起始剂量分别为,300mg,和,75mg,）及他汀治疗,卒中国家临床指南,新指南,推荐缺血性卒中患者在急性期即,开始,并,长期,使用阿司匹林,15,缺血性卒中急性期患者应立即使用阿司匹林,300mg,；,对于急性缺血性卒中患者且具有抗凝禁忌的应使用阿司匹林,300mg,代替,卒中国家临床指南,所有急性卒中患者，若脑成像排除了原发性脑出血，应尽早（确保,24,小时内）使用抗血小板药物，之后使用,阿司匹林,300mg,持续,2,周,并在此期间启动长期抗栓治疗,Royal College of Physicians 2012,目录,卒中防治现状与进展概述,阿司匹林在卒中新指南抗,栓治疗的地位,阿司匹林防治卒中获益的循证证据,阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程,拜阿司匹灵的优势,16,我国卒中负担沉重,European Heart Journal(2012)33,213220,Stroke.2008;39:1668-1674,Stroke.2011;42:3651-3654,患病数高,我国至少有,700,万,卒中病人,死亡率高,我国每年卒中死亡数约,160,万,复发率高,卒中复发率约为,11.2%,医疗费用高,我国卒中每年医疗支出约,400,亿,增长速度快,以每年,8.7%,的速度增长,四高一快,抗栓治疗是脑梗死急性期的关键措施之一,溶栓、抗栓,早期血管再通恢复,缺血脑组织的灌注,改善脑循环,Stroke.,2007;38:1655-1711,中华神经科杂志,2010,年,2,月第,43,卷第,2,期,TXA,2,途径,Rev Esp Cardiol.2001 Oct;54(10):1127-34,.,阿司匹林,环氧化酶（,COX,）抑制剂,阿司匹林抗血小板聚集，抑制血栓形成,BMJ2000:320:692-696,阿司匹林是脑梗死急性期有效治疗手段之一,CAST(Chinese Acute Stroke Trial)Collaborative Group,Lancet 1997;349;1641-49,14%,治疗,4,周死亡率,%,阿司匹林,对照,P,=0.04,3.3%,3.9%,卒中早期死亡率降低,14,阿司匹林降低卒中早期死亡率,中国,413,家医院、,21106,例患者参加，发病后,48,小时内开始服用阿司匹林（,160mg/d,），并维持至少,4,周,阿司匹林显著降低急性期死亡率,及梗死复发率,Stroke,2000;31:1240-1249,CAST,中国急性脑梗死研究：,21106,例起病,48hrs,内脑梗死患者，,ASA160mg/d vs Plac.4Ws,IST,国际脑梗死研究：,19435,例起病,48hrs,内脑梗死患者，,ASA300mg/d vs Plac.14days,复发缺血性卒中,非未来卒中性死亡,全因死亡,未来卒中,或死亡,获益,/1000,7,SD 1,4,SD 2,5,SD 2,9,SD 3,2P 0.000001 0.05 0.05 0.001,患者百分比,阿司匹林,对照,IST/CAST,荟萃分析,尽早使用 获益更多,CAST Collaborative Group.Lancet 1997;349:1641,9.,始发症状距治疗时间（小时）,事件发生率（,%,）,0,-10,-20,-30,-40,0-3,7-12,13-24,25-48,4-6,-36%,-15%,3%,-12%,-13%,卒中指南推荐用于卒中急性期的抗血小板药物目前仅有阿司匹林,2010,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,确诊缺血性卒中后，应尽早给予足量阿司匹林（,150300mg/d,）,经,2,周急性期治疗后改为预防剂量,50150mg/d,，终身服用,指南推荐的卒中急性期抗血小板治疗目前仅有阿司匹林,氯吡格雷预防卒中复发不优于,阿司匹林,联合氯吡格雷预防卒中复发并不优于,单用阿司匹林,高危患者联用氯吡格雷主要终点无获益,阿司匹林,作为脑卒中,/TIA,患者二级预防用药时，,可显著降低脑卒中风险达,西洛他唑降低卒中复发与,阿司匹林,相比,无,明显差异,单用双嘧达莫降低卒中复发疗效,不,优于,阿司匹林,最新抗血小板药卒中二级预防疗效未发现优于,阿司匹林,阿司匹林是迄今为止卒中长期抗栓治疗获益无法撼动的根基,Lancet 1996;348:1329,39,N Engl J Med 2012;367:817-25.,N Engl J Med 2006;354:1706-17.,Arch Intern Med.1999;159:1248-1253,Lancet Neurol2008;7:494,99,Journal of the Neurological Sciences 143,（,1996,）,1-13,Lancet 2011;377:2013,22,ATT2009,荟萃分析,阿司匹林显著降低缺血性卒中复发率,Lancet 2009;373:184960,2009,年,5,月,30,日，,Lancet,上发表了,ATC2009,荟萃分析：,共入选,16,个二级预防试验，,17000,例高危患者。共统计,43000,人年数、,3306,个严重的血管事件,缺血性脑卒中,男性,女性,总计,0.73,（,0.50-1.06,）,0.91,（,0.52-1.57,）,0.78,（,0.61-0.99,）,0.50 0.75 1.0 1.25 1.5,95,123,45,53,140,176,P=0.04,事件（发生率,/,年）,阿司匹林组 安慰剂组,每年事件发生比率,阿司匹林：安慰剂,阿司匹林组更佳 阿司匹林组更差,CAPRIE,研究,未证实对于卒中患者的治疗氯吡格雷优于阿司匹林,CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:132939.,N=19185,ASA,325mg/d,vs.CLO,75mg/d,1-3yrs,有利于阿司匹林,有利于氯吡格雷,RRR,（）,人群,危险降低,95%CI,(%)P,值,MI,患者,-3.7,%,-22.1-12,0.66,卒中患者,7.3%-5.7-18.7,0.26,PAD,患者,23.8%8.9-36.2 0.0028,全部患者,8.7%0.3-16.5,0.043,-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40,无差异,ACCP9,指南明确指出氯吡格雷预防卒中复发疗效不优于阿司匹林,28,Chest 2012;141;e601S-e636S,CAPRIE,研究结果,未能证实,氯吡格雷在预防卒中复发方面的疗效优于阿司匹林,即使是,terutroban,疗效亦不优于阿司匹林,PERFORM,研究：,terutroban,不优于阿司匹林,一级复合终点比例,%,20,15,10,5,0,0,12,24,36,42,terutroban,阿司匹林,随机、双盲、平行研究,，,n=19120,，,terutroban 30mg/,天,vs,阿司匹林,100mg/,天,。平均随访,28.3,个月，主要疗效终点为致命性或非致命性缺血性卒中、致命性或非致命性心肌梗死、或其它血管性死亡（排除出血性死亡）的复合性终点。,The Lancet,25 May 2011 doi:10.1016/S0140-6736(11)60600-4,SPS3,研究结果不支持阿司匹林联合氯吡格雷用于皮质下小卒中的治疗,研究,结果显示，对于进行抗血小板干预的患者，较单用阿司匹林组，阿司匹林联合氯比格雷,组降低卒中复发疗效不显著，且增加严重出血风险。,发生率,%,所有严重,出血,单用阿司匹林,阿司匹林联合氯吡格雷,所有卒中,单用阿司匹林,阿司匹林联合氯吡格雷,N Engl J Med 2012;367:817-25,P,0.001,P=0.48,阿司匹林是预防卒中复发抗血小板治疗的金标准,Lancet.2011 Jun 11;377(9782):2013-22,依从性好,药物经济学,疗效显著,BMJ,2003;,327;,1264,Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2011;4;260-262;,阿司匹林是,2010AHA/ASA,卒中,/TIA,指南,IA,级推荐的抗血小板药物,指南进一步明确：,阿司匹林,在预防卒中复发治疗中的,基石地位,Stroke 2011;42;227-276,反思阿司匹林防治卒中,缘何其在急性期、长期防治中的基石地位无法撼动？,目录,卒中防治现状与进展概述,阿司匹林在卒中新指南抗,栓治疗的地位,阿司匹林防治卒中获益的循证证据,阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程,拜阿司匹灵的优势,34,追本溯源：阿司匹林作用于,动脉粥样硬化,全程,，而非某一阶段,高血压,糖尿病,血脂