神经外科补液课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,神经外科补液,神经外科补液,1,体 液,男性,60%,女性,50%,细胞内液（男性,40%,，女性,35%,）,细胞外液,（,20%,）,血 浆（,5%,）,组织间液,（,15%,）,功能性细胞外液,无功能性细胞外液（第三间隙）,（,1%-2%,）,如,70Kg,成年男性,体液总量,（,40L,）,细胞内液,25L,血浆,3L,（血液,5L,）,组织间液,12L,体液的组成,体 液细胞内液（男性40%，女性35%）细胞外液血 浆,2,人体每日排出的水量就是需要的水量（约20002500,mL,）,饮水10001500,mL,和摄入的固态或半固态食物所含的水份,体内氧化过程生成的水份(内生水)约200400,mL,一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000,mL,就是最低生理需要量。,通过各种途径排出体外的水份总量约20002500,mL,水的代谢（,1,）,人体每日排出的水量就是需要的水量（约20002500mL）,3,摄入水,（,2000-3000,）,水的代谢（,2,）,饮水,1000-2000,食物中含水,700,内生水,300,糖,0.6ml/g,脂肪,1.07ml/g,蛋白质,0.4ml/g,水的代谢（2）饮水1000-2000食物中含水700内生水3,4,水的代谢（,3,）,体液通过四种途径排出体外：,1、肾排尿：,每日尿量约10001500,mL,（人体每日代谢产生固体废物3540,g，,15,mL,尿能排出1,g,固体废物,）,2、皮肤的蒸发和出汗：,约500,mL,（恒定，不显性失水）,出汗：从皮肤丢失的水份更多,发热：体温每升高1，水份丢失增加100,mL。,3、,肺呼出水份：,约400,mL,（恒定，不显性失水），气管切开呼气散失的液体量,(200ml,左右,),4、消化道排水：,每日胃肠分泌消化液8200,mL，,其中绝大部分重吸收，约100,mL,左右从粪排出,水的代谢（3） 体液通过四种途径排出体外：,5,1、钠离子(,Na+)：,维持细胞外液,渗透压和容量,主要阳离子,肾对钠的排泄：多钠多排，少钠少排，没钠不排,正常成人每日排出钠约4.56,g，,需要量4.56,g,2、,钾离子(,K+)：,细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用,细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内,细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外,肾一直保持排钾状态，体内钾的含量少时，排泄也减少，每日的排泄钾的量基本接近。,正常成人每日排出钾约35,g，,需要量35,g,电解质（,1,）,1、钠离子(Na+)：维持细胞外液渗透压和容量主要阳离子电解,6,细胞外液中的两种主要阴离子：,Cl-,和,HCO3-,（代偿作用）,大量呕吐丢失,Cl-,时，,HCO3-,浓度升高，引起低氯性碱中毒,输入大量盐水使,Cl-,增多，,HCO3-,减低，引起高氯性酸中毒,不能进食的成人每日需补充：生理盐水500,mL，10%,氯化钾2030,mL，,其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500,mL,（葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算）,电解质（,2,）,细胞外液中的两种主要阴离子：Cl-和HCO3-（代偿作用）电,7,高渗性脱水：,因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。,临床表现主要是缺水，可将其分成3度：,轻度：明显口渴，失水占体重的2%4%。,中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减,退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%6%。,重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。,高渗性脱水血钠大于150,mmol/L，,治疗以补水（5%葡萄糖）为主。,脱水（,1,）,-,高渗性,高渗性脱水：因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热),8,低渗性脱水：,因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。,临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：,轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5,g/kg；,中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.50.75,g/kg；,重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为0.751.25,g/kg。,低渗性脱水轻度血钠小于135,mmol/L，,中度血钠小于130,mmol/L，,重度血钠小于120,mmol/L。,治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。,脱水（,2,）,-,低渗性,低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。,9,等渗性脱水：,外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。,临床表现为血容量不足，可将其分为3度：,轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%4%；,中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%6%；,重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。,等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐,液为主。,脱水（,3,）,-,等渗性,等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、,10,BBB,完整的病人：,液体的移动按照,Starling,规则进行，即取决于,血管内、外流体静水压和渗透压,之间的差异,低渗液：,血浆渗透浓度下降，水将沿着渗透压梯度进入脑组织，其结果是加重脑水肿、升高颅内压和降低脑灌注压,（神经外科病人体液管理必须严格避免低渗溶液输注，目的是防止血渗透浓度降低。）,血脑屏障的重要性与特殊性（,1,）,BBB完整的病人：液体的移动按照Starling 规则进行，,11,BBB,破坏的病人,:,不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。,输注胶体液和血液制品：显效快（比晶体液更为适宜）,输液量传统观念,:,严格限制输液量,补液不足：血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能维持、加重脑损伤,（必须竭力避免，保持灌注）,血脑屏障的重要性与特殊性（,2,）,BBB破坏的病人:不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向外渗到,12,传统观点,一般都是,2000,左右的静脉补液量，以糖为主，盐补生理需要量，治疗过程中一部分病人都会出现低钠血症然后再补高渗盐纠正。限制钠盐的摄入以预防脑肿胀。适量的维持脱水状态。,传统观点一般都是2000左右的静脉补液量，以糖为主，盐补生理,13,现在观点,1.,神经外科的补液以盐为主,2.,尤其是高渗盐有的可以起到替代甘露醇的作用，很多小儿神经外科现在以高渗盐替代甘露醇,3.,公式：脑灌注压,=,平均动脉压,-,颅内压,4.,超早期辅以鼻饲饮食,5.,限制葡萄糖的摄入,6.,保持灌注才符合逻辑,现在观点1.神经外科的补液以盐为主,14,1,、补液计划应包括三个内容：,估计病人入院前可能丢失水的累积量；,估计病人已丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、手术丢失、体外引流等丧失的液体量；高热散失的液体量(,体温每升高1，每千克体重应补35,mL,液体,)；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；,每日正常生理需要液体量，以2000,mL,计算。,补液量,=1/2,累计损失量,+,当天额外损失量,+,每天正常需要量,制定补液计划（,1,）,1、补液计划应包括三个内容： 制定补液计划（1）,15,已丢失量计算方法有四种,男性，原体重,60Kg,，失水后烦躁、头昏，心率加快，血清钠,152mmol/L,（正常,142mmol/L,）。现体重,57.5Kg,，估计失水多少？,1,、依据失水程度,例如：中度脱水，失水相当于体重,4%-6%,，即,2400-3600ml,。,2,、依据体重减少量,与原体重的比较，该患者体重下降,2.5Kg,，故失水,2500ml,。,已丢失量计算方法有四种男性，原体重60Kg，失水后烦躁、头昏,16,3.,依据血钠浓度，计算方法有三，适用于高渗性失水,丢失量,正常体液总量现有体液总量,正常体液总量原体重,60%,现有体液总量正常血清钠,/,实测血清钠,正常体液总量,丢失量,60 0.6,142 /15260 0.6,2.4Kg,（,2400ml,）,丢失量,（实测血清钠正常血清钠）,现体重,0.6 ,正常血清钠,（,152,142,）,57.5 0.6 142,2.43 Kg,（,2430ml,）,丢失量,现体重,K,（实测血清钠正常血清钠）,K,4,，女,K,3,57.5 4,（,152,142,） ,2300ml,4.,按血细胞比容 适用于低渗性失水,补液量（,ml,）,体重（,Kg,）,200,正常血细胞比容：男性：,0.48,女性：,0.42,已丢失量计算方法有四种,3.依据血钠浓度，计算方法有三，适用于高渗性失水体重（Kg,17,2、补那样？根据病人的具体情况选用：,晶体液(电解质)常用：,葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等,胶体液常用：,血、血浆、右旋糖酐等,补充热量常用：,10%葡萄糖盐水,碱性液体常用：,5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒,制定补液计划（,2,）,2、补那样？根据病人的具体情况选用： 制定补液计划（2）,18,3、怎么补？具体补液方法：,补液程序：,先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体,补液速度：,先快后慢，通常每分钟60滴，相当于每小时250,ml,注意：,心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。,制定补液计划（,3,）,3、怎么补？具体补液方法： 制定补液计划（3）,19,补液原则,补充液体的顺序：,先快后慢：,先快速输入盐水使血压回升至正常，再根据情况减慢输液速度,先盐后糖：,体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血（等渗）：等渗的液体来补充。,见尿补钾：,脱水病人钾总量不足，血液浓缩，血钾可正常，补钾可使血钾升高，引致高钾血症，尿量40,ml/h,，补钾才是安全的,先胶后晶,:,注意：休克时先晶后胶,量入为出,:,病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。,补液原则补充液体的顺序：,20,补钾,补钾原则：,补钾以口服补较安全,补钾的速度不宜快。一般,20 mmol/h,浓度一般,1000ml,液体中不超过,3g,（有文章可到,4-8,克）,见尿补钾。尿量在,30ml/h,：,细胞外液钾离子含量为,60mmol,左右，输入不能过快，一定要见尿补钾。,低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾,（,100g,糖,=,消耗,2.8g,钾,）,轻度缺钾,3.0-3.5mmol/l,时,全天补钾量为,6-8g,轻,度缺钾,2.5-3.0mmol/l,时,全天补钾量为,8-12g,重度缺钾,2.5 mmol/l,时,全天补钾量为,12-18g,。,补钾补钾原则：,21,补钠,公式：,应补,Na,（,mmol,）,=142-,病人血,Na(mmol/L),体重,(kg)0.6,（,女性为,0.5,）,应补生理盐水,142-,病人血,Na(mmol/L),体重,(kg)3.5,（,女性为,3.3,）,氯化钠,=142-,病人血,Na(mmol/L),体重,(kg)0.035,（,女性为,0.03,）,或体重,(kg),142,病人血,Na(mmol/L),0.6(,女性为,0.5)17,补钠公式：,22,为什么术后应减少应用葡萄糖,1,、葡萄糖体内分解后成为水,+,二氧化碳，降低血渗透压，加重脑水肿。,2,、分解葡萄糖，消耗钾，加重低钾血症。,3,、建议少用葡萄糖作为术后补液载体，能量的补充建议超早期的鼻饲饮食，对于禁食水的病人应用高糖补充能量。,为什么术后应减少应用葡萄糖1、葡萄糖体内分解后成为水+二氧化,23,总结,“,一、二、三、四,”,一个计划,：,一个,24,小时计划,二个步骤,：,补充累积损失量，维持补液。,三个确定,：,定量，定性，定速度和步骤。,四句话,：,先快后慢，先盐后糖 ，见尿补钾，随时调整。,总结“一、二、三、四”一个计划 ：一个24小时计划,24,三定原则,“一”定补液量,累积损失量,轻,30-50ml/kg,脱水程度,中,50-100 ml/kg,重,100-120ml/kg,继续损失量,：,丢多少,，,补多少,（,腹泻病,10-40ml/kg/d,）,生理需要量,基础代谢,（,60-80ml/kg/day,）,三定原则 “一”定补液量累积损失量,25,三定原则“二”定液体性质,累积损失量,低渗：,4 :3 :2,溶液（,2/3,张）,脱水性质,等渗：,2 :3 :1,溶液（,1/2,张）,高渗：,2 :6 :1,溶液（,1/3,张）,继续损失量,丢什么补什么,（,腹泻,1/3-1/2,张,）,生理需要量,生理需要,（,1/4-1/5,张溶液,）,三定原则“二”定液体性质累积损失量,26,三定原则,“,三”定补液速度和步骤,一步,:,补充累积损失量,8-12,小时内，,8-10ml/kg/h,轻中度脱水,二步,:,维持补液（继续损失量,+,生理需要量）,12-16,小时内，,5ml/kg/h,脱水程度,一步,:,扩容阶段,：,2:1,等张含钠液或,1.4%,碳酸钠液,20ml/kg,（,总量,300ml,30-60,分钟,滴完,重度脱水,二步,:,补充累积损失量,：,应减去扩容量，余同上,三步,:,维持补液,：,同上,简单估算补液估算,:,前一天尿量,+1000ml+,气管切开损失量,+,体温升高损失量,三定原则“三”定补液速度和步骤,27,1、中心静脉压(,CVP)：,正常为510,cmH,2,O,。,CVP,和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；,CVP,增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；,CVP,正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验,安全补液的监护指标,-CVP,1、中心静脉压(CVP)：正常为510cmH2O。CVP和,28,中心静脉压与补液的关系,CVP,血压临床意义处理,低低 血容量严重不足充分补液,低 正常血容量不足适当补液,高低 心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管,高 正常容量血管收缩过度舒血管,正常低 心功能不全或血容量不足补液试验,安全补液的监护指标,-CVP,中心静脉压与补液的关系CVP血压,29,补液试验,方法：,快速,(5-10,分钟）静脉，注入等渗盐水,250ml.,观察：,血压升高，,CVP,不变， 提示血容量不足。,血压不变，,CVP,升高， 提示心功能不全。,安全补液的监护指标,补液试验方法：安全补液的监护指标,30,2、颈静脉充盈程度：,平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。,3、脉搏：,补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。,4、尿量：,尿量正常(每小时50,mL,以上)表示补液适当。,5、其他：,观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。,安全补液的监护指标,2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；,31,注意事项,1,、,根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。,2.,禁食大于,3,天，每天补,20,脂肪乳,250ml,。,糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加,RI,。根据不同情况：,a,：老年人，即使没有糖尿病，也要加,RI,按,5,：,1,给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。,b,糖尿病病人，根据具体血糖情况。,RI4:1,可完全抵消糖，再升高，如,3,：,1,可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。,注意事项1、根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心,32,特殊状态的体液管理（,1,）,2009,年美国弗洛里达大学的多学科工作组制定的,神经外科低钠血症的临床诊疗指南,1,、脑血管痉挛防治主要采取：,应用钙通道阻滞剂,三,H,疗法：控制性高血压、实施高血容量以及血液稀释,2,、具体做法：,（）收缩压可维持在 。,（）中心 静脉压在维持。,（）血液红细胞压积降至。,氢化可的松,因可减少,SAH,患者的尿钠排泄，故可用于有脑血管痉挛危险的,SAH,患者低钠血症的治疗,(I,类证据,),血管痉挛风险的,SAH,患者发生低钠血症时不应限制液体入量,(II,类证据,),特殊状态的体液管理（1）2009年美国弗洛里达大学的多学科,33,2.,水代谢紊乱疾病,抗利尿激素分泌亢进综合征（,syndrome of inappropriate antidiuretic hormone,SIADH),头部创伤和其他颅内疾患时，抗利尿激素分泌增多，引起,SIADH,：尿钠升高、血钠下降和体内游离水总量相对增多（,血钠下降：,精神错乱、共济失调、癫痫发作、反射增强或减弱、昏迷和不可逆性脑损伤）,限制液体入量，急性低钠血症和或症状严重者应在,6,小时,内将血钠纠正,6 mmol,L,或直到症状缓解，此后的,18,小时,内增加的幅度不宜超过,2mol,L,，即总的血钠纠正量在,24,小时,不宜超过,8mmol,L,。,(III,类证据）,易导致渗透压性脱髓鞘综合征,特殊状态的体液管理（,2,）,2. 水代谢紊乱疾病特殊状态的体液管理（2）,34,脑钠消耗性综合征（,CSW,）,常见于蛛网膜下腔出血患者，表现为,低血钠、脱水及高尿钠,（,50mmol/L),三联征，与,SIADH,的电解质表现相似，需鉴别诊断,脑钠消耗性综合征：,扩容。高渗盐水和氢化可的松治疗,。,急性低钠血症和或症状严重者应在,6,小时,内将血钠纠正,6 mmol,L,或直到症状缓解，此后的,18,小时,内增加的幅度不宜超过,2mol,L,，即总的血钠纠正量在,24,小时,不宜超过,8mmol,L,。,(III,类证据）,激素检测：,抗利尿激素和利钠钛,的检测意义不大。,(III,类证据）,特殊状态的体液管理（,3,）,脑钠消耗性综合征（CSW）特殊状态的体液管理（3）,35,（,2,）尿崩症（,diabetes insipidus,DI),尿崩症多发生于鞍区垂体手术及颅咽管瘤手术，其他颅内疾患特别是头外伤也可发生,体液治疗的目标：维持血管内容量及正常电解质水平,计算方法：每小时液体生理维持量前小时排尿量的,3/4,液体选择：取决于病人电解质状态（因丢失的是低渗的游离水，所以常用正常量盐水的,50,或,25,。不提倡使用,5%,葡萄糖，因大量输注会导致高血糖）,特殊状态的体液管理（,4,）,（2）尿崩症（diabetes insipidus,DI)特,36,Thanks for your attention,！,Thanks for your attention！,37,