病例演讲比赛模板课件

Case Report,-,ARB+HCTZ,在心衰及肾功能不全患者中,的应用,Case Report-ARB+HCTZ在心衰及肾功能不全,患者茅,，男性，,70,岁,因,“,反复胸闷、气促、胸痛,6,年，再发胸闷,3,天”入院,病史资料,患者茅，男性，70岁病史资料,患者,6,年前开始出现劳力后胸闷、气促、胸痛，胸痛持续约数分钟，含服硝酸酯类药物能缓解，当时诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能不全，劳力性心绞痛”，给予抗心衰、抗血小板聚集、调脂、利尿等治疗后好转。,于,2009,年,4,月份在浙江省某三甲医院植入冠脉支架,1,枚（具体位置不详），于,2009,年,6,月份在上海长海医院因“左侧肾动脉狭窄”植入支架,1,枚，术后一直口服“阿司匹林肠溶片,0.1g qd,、氯吡格雷片,75mg qd,、阿托伐他汀片,20mg qd”,等，胸闷、气促有好转，胸痛未再发。,3,天前患者胸闷再发，活动后加重，伴双下肢凹陷性浮肿，无胸痛，,遂收住我科。,病史资料,患者6年前开始出现劳力后胸闷、气促、胸痛，胸痛持续约数分钟,既往史：,否认“糖尿病、脑卒中、肝炎”等病史。,个人史,/,婚育史,/,家族史均,无殊。,病史资料,病史资料,体检：,BP,:,170/95mmHg,（入院），,P:,100,次,/,分，,R:,22,次,/,分，,T:36.5,，急性病容，未见紫绀，巩膜无黄染。颜面无明显浮肿。颈静脉无怒张，气管居中。,两肺呼吸音粗，两肺底闻及少许细湿啰音,。,心率,100,次,/,分,，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征,(-),，移动性浊音,(-),，,双下肢轻度凹陷性浮肿。,病史资料,体检：BP:170/95mmHg（入院），P:100次/分,辅助资料,辅助资料,血生化：,甘油三酯,1.5mmol/L,，低密度脂蛋白胆固醇,1.85mmol/L,，,总蛋白,52.6g/l,，白蛋白,32.4g/l,，,肌酐,161umol/L,，尿素氮,9.32mmol/L,，,eGFR,：,36.9 ml/min,尿常规：,比重,1.012,，,尿蛋白,1+,，尿隐血,1+,。,24h,尿蛋白定量（,mg/24h,）：,680,。,血常规：血红蛋白,120g/L,，红细胞,4.0*10,12,/L,proBNP,：,7076pg/ml,。,肌钙蛋白：阴性。,大便常规、乙肝三系、凝血功能、甲状腺功能、肿瘤系列、免疫系列无明显异常。,辅助资料辅助资料血生化：甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂,辅助资料,泌尿系,B,超：,左肾,10.14.2cm,，右肾,9.74.0cm,，双肾形态大小正常，包膜光整，,皮髓质回声欠清,，结合临床考虑,慢性肾病,表现。,肾动脉超声：,双肾动脉内径正常，,左肾动脉阻力指数偏高,。,心电图：,窦性心律，,左心室肥大,。,心脏彩超：,左室整体收缩舒张功能下降，轻度二尖瓣、主动脉瓣返流。,辅助资料泌尿系B超：左肾10.14.2cm，右肾9.74,诊 断,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠脉支架植入术后,心功能,III,级,慢性缺血性肾病,肾动脉支架植入术后,慢性肾功能不全（,CKD-3,期,）,肾性高血压,诊 断冠状动脉粥样硬化性心脏病,如何治疗,如何治疗,血肌酐、,BUN,升高,冠心病，心功能不全,血压高,病情特点,排毒：,大黄碳酸氢钠片,3#tid,抗血小板聚集,：阿司匹林肠溶片,0.1g qd,，氯吡格雷片,75mg qd,；,调脂稳定斑块,：阿托伐他汀片,20mg qn,；,扩张冠脉,：单硝酸异山梨酯缓释片,60mg qd,；,强心,：地高辛片,0.125mg qd,加用降压药物,血肌酐、BUN升高冠心病，心功能不全血压高病情特点排毒：大黄,如何选择降压药物？,如何选择降压药物？,JNC7,2007ESC/ESH,高血压指南,K/DOQI,慢性肾病高血压和降压药物指南,严格控制血压,目标血压：130/80 mmHg,如果蛋白尿1g/天,：,目标血压则更低,保护肾脏，延缓肾病进展,降低心血管疾病危险,JNC 7.Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.Journal of Hypertension 2007,25:11051187.,JNC72007ESC/ESH高血压指南K/DOQI慢性肾病,CKD,患者高血压治疗策略,CKD,患者药物治疗并发症较普通人群高，应加强监测,除血压外，还应,监测尿蛋白,来评估降压药的疗效,GFR,患者应加强监测并进行评估,NKF,K/DOQI,2004,CKD患者高血压治疗策略CKD患者药物治疗并发症较普通人群高,CKD,患者降压药物的选择,推荐使用可,抑制肾素-血管紧张素的药物,，如,ACEI,和,ARB,类,因为它们可以逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能，并减轻氧化应激,有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用,JNCVII、ADA,及,K/DOQI,的推荐意见,CKD患者降压药物的选择推荐使用可抑制肾素-血管紧张素,肾小球滤过率（,GFR,）,蛋白尿,醛固酮释放,肾小球硬化,Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999;20(14):997,1008,Dahlf B J Hum Hypertens 1995;9(suppl 5):S37,S44,Daugherty A et al J Clin Invest 2000;105(11):1605,1612,Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995;9(suppl 5):S19,S24,Booz GW,Baker KM Heart Fail Rev 1998;3:125,130,Beers MH,Berkow R,eds.The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.17th ed.Whitehouse Station,NJ:Merck Research Laboratories 1999:1682,1704,Anderson S Exp Nephrol 1996;4(suppl 1):34,40,Fogo AB Am J Kidney Dis 2000;35(2):179,188,AII AT1,动脉粥样硬化*,血管收缩,血管肥大,内皮功能紊乱,左心室肥大（,LVH,）,纤维化,重塑,凋亡,卒中,死亡,临床前期资料,高血压,心衰,心梗（,MI,）,肾衰,AII,在器官损害中的作用,肾小球滤过率（GFR）Adapted from Willen,ACEI/ARB,有效延缓肾脏病进展,可通过降压和减少蛋白尿作用延缓肾病进展,能阻断肾脏局部,RAS,活化引起的炎症和纤维化过程，减少细胞外基质的沉积，改善预后,在,CKD,的不同阶段都能发挥其肾保护作用,适宜剂量应遵循个体化评估、逐渐加量,严密监测血压、肾功能和血钾的原则,ACEI/ARB有效延缓肾脏病进展可通过降压和减少蛋白尿作用,包含,RAAS,抑制剂的治疗方案带来更好的结果,Weir MR,J Clin Hypertens 2006;8:99-105,当含有,RAS,抑制剂的治疗方案有血压优势时，,CV,死亡明显减少；反之没有,RAS,抑制剂的治疗方案有血压优势时，,CV,死亡并没有减少,包含RAAS抑制剂的治疗方案带来更好的结果Weir MR,1*endpoint,10NS,ASCOT:,血压优势在,RAS,抑制剂组,RAS,抑制剂组显著减少心血管事件,40,30,20,10,0,Change(%),N=19,257.*1 endpoint:nonfatal MI and fatal CHD.CHD,coronary heart disease;MI,myocardial infarction;nonsignificant.Presented March 8,2005 at the American College of Cardiology Annual Scientific Session,Orlando,Florida.,All-causemortality,15,P,0.005,26,P,=0.0017,CVmortality,16,P,0.0001,All CVevents+revasc,23,P,=0.0007,Fatal+nonfatalstroke,New cases,of diabetesmellitus,32,P,0.0001,1*endpoint10NSASCOT:血压优势在,2009,年,ESH,指南,心血管风险评估是制定降压策略的基础,联合用药：,利尿剂,+ACEI/,ARB,/CCB,，,ACEI/ARB+CCB,2009年ESH指南心血管风险评估是制定降压策略的基础,联合用药的基本原理,机制上都有协同,+,RAAS,阻滞剂与利尿剂联合用药的基本原理,Source:Stanton T,et al.,J Hum Hypertens,.2002;Jamerson K,et al.,Am J Hypertens,.2004,RAAS,阻滞剂,利尿剂,血管内容量减少和排,Na,+,激活,RAAS,反射,RAAS,阻滞剂,发挥作用,压力性和容量性机制,容量性机制,联合用药的基本原理 机制上都有协同+RAAS阻滞剂与利尿,ARB+HCTZ,降压机制更全面,降压药物,交感神经系统,血管壁,大血管,血容量,水钠储留,心,脏,心肌收缩力，心律,心,输出,量,血管阻力,外周,血管,受体阻滞剂,血压相关作用因子,利尿剂,受体阻滞剂,ACEI,ARB,钙离子拮抗剂,血压,RAAS,系统,ARB+HCTZ降压机制更全面降压药物交感神经系统血管壁大,ARB+HCTZ,达标率优于其它联合治疗,53,个临床中心，超过,170,000,患者的荟萃分析结果显示：,ARB+HCTZ,达标率优于其它,2,药联合治疗,Petrella RJ,et al.Presented at the ISPOR 12,th,Annual European Congress,2009,poster PCV17.,ARB+HCTZ达标率优于其它联合治疗53个临床中心，超过,入院后降压方案：,氯沙坦钾,/,氢氯噻嗪片,50mg/12.5mg qd,起始口服，根据血压等调整剂量,入院后降压方案：氯沙坦钾/氢氯噻嗪片50mg/12.5mg,疗 效 观 察,疗 效 观 察,多数,CKD,患者需联合使用两种或以上降压药以控制血压，临床医生需认真评估肾脏进展和,CVD,事件的危险性。,对伴有心血管高危因素的,CKD,患者，,RASI,可与利尿剂联合用药。,固定配比复方制剂对,2,或,3,级高血压或某些高危患者可作为,初始治疗,的药物选择之一。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是,使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，,是联合治疗的新趋势。,结 语,多数CKD患者需联合使用两种或以上降压药以控制血压，临床医生,感谢您的聆听,感谢您的聆听,