发热病例

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,For use at meeting only,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,For use at meeting only,#,一发热病例引发的思考,瑞安市人民医院急诊科,郑旭东,病史介绍,患者女性，,69,岁，既往体健,。,主诉：因“发热,1,周余”于,2014.8.11,入院,1,周余前无明显诱因出现发热，自测体温,39.0,，退热处理后仍反复有发热，体温波动于正常至,39.4,，曾在我院急诊门诊，予“头孢唑肟,2.0 ivgtt q12h+,左氧氟沙星针,0.3 ivgtt bid”,抗感染。,病史介绍,门诊化验记录：,(08.07),血常规示白细胞,3.9109/L,，中性粒细胞,78%,，红细胞,3.671012/L,，血红蛋白,114g/L,，血小板,73109/L,，心梗系列未见明显异常，肾功能未见异常，谷丙转氨酶,65U/L,，白蛋白,35.5g/L,，,(08.11)CRP118.9mg/L,，,PCT0.5-2ng/ml,。尿常规示尿蛋白,1+,，红细胞,0-2,个,/HP,，白细胞,1-3,个,/HP,。血气分析,PH7.525,，,PO255.3mmHg,，,PCO2 34.2mmHg,，,BE4.8,，,HCO3-27.6mmol/L,，乳酸,2.6mmol/L,。,病史介绍,门诊治疗,：,先后予阿乐欣针,4g ivgtt bid,、头孢唑肟针,2.0ivgtt q12h+,左氧氟沙星针,0.6 ivgtt qd,抗感染、退热、补液等治疗,入院查体：,神志清，体温,38.5,，脉搏,117,次,/,分，血液,120/73mmHg,，全身淋巴结未及肿大，两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，未及湿性啰音，心律齐，未及病理性杂音，腹平软，无压痛，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。,此病人发热原因,发热的病因分类,感染性疾病,血液病,变态反应与结缔组织病,恶性肿瘤,1,2,3,4,发热病因构成,体格检查,常是诊断的关键,应全面而细致甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等均不要遗漏,要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征,表,1,发热待查的病史线索,药物或毒物接触史,药物热、烟雾热,蜱接触史,间歇热、落基山斑点热、莱姆病,动物接触史,鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、,Q,热、兔咬热,肌痛,旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎,头痛,间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎,/,脑炎、疟疾、布氏杆菌病、,CNS,肿瘤、落基山斑点热,神志异常,类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、,CNS,肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、,HIV,心血管异常,亚急性心内膜炎、,Takayasu,动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热,干咳,结核、,Q,热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热,眼痛或视力异常,一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、,Takayasu,动脉炎,消耗,肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病,腹痛,结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎,背痛,布氏杆菌病、亚急性心内膜炎,颈痛,亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎,表,3,引起发热待查的疾病,常见疾病,少见疾病,罕见疾病,肿瘤性,淋巴瘤、肝和,CNS,转移瘤,hypernephromas,肝癌、胰腺癌、前白血病、结肠癌、,心房粘液瘤、,CNS,肿瘤、,myelodysplastic disease,感染性,肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒状结核）、腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔脓肿、亚急性心内膜炎、非结核分枝杆菌感染、,permanently placed central IV line,巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、,HIV,、隐球菌,小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、兔咬热、慢性,Q,热、猫抓热、,EB,病毒、疟疾、钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎,结缔组织性,Still,病，颞动脉炎（老年人）,结节性动脉炎、类风湿性关节炎（老年）、系统性红斑狼疮,血管炎（如,Takayasu,动脉炎，高敏性血管炎），,Felty,综合症，假性痛风、风湿热、,Sjogren,综合症、白塞病、家族性地中海热,其他,药物热、硬化病、酒精性肝病,肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复发性）,甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、,addison,病、亚急性甲状腺炎、多发性肌炎、,Wegener,肉芽肿、隐匿性血肿、,Weber-Christian,病、类肉瘤病、下丘脑功能损害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性肉芽肿病、,kikuchi,病、软化病（,malakoplakia,）、高,IgD,综合症,该患者入院后治疗,：,入院诊断为：,感染性发热,考虑感染性发热，部位暂不明确，予特治星针,4.5 ivgtt q8h,抗感染治疗，补液等治疗。,阳性体征的发现,上级医生查房：发现患者左乳下方可见椭圆形溃疡,追问病史,患者半月前有田间农作史，摘丝瓜，自述左乳下方曾有焦痂形成，已脱落特征性体征,恙虫病,！,发病机制,人 体,东方体血症,重要脏器炎症,溃 疡,焦 痂,淋巴结肿大,肝脾肿大,心肌炎、肾损害、,脑膜脑炎、肺炎、出血,全身毒血症状,充血、皮疹,局部,恙虫病东方体,恙螨,入血,全身小血管炎,血管周围炎,鼠类,临 床 表 现,濳伏期：421天，一般1014天,病程第1周：,发热 （发病急、体温高）,全身中毒症状,体征：颜面潮红，结膜充血,焦痂，淋巴结肿大,皮疹，肝脾肿大,临 床 表 现,A.焦痂对诊断最具特征性，可见70-98患者，多见于潮湿、气味浓、暴露部位,B.局部淋巴结肿大，蚕豆至核桃大小，伴疼痛和压痛,C.皮疹多见于病程4-6天，暗红色充血性斑丘疹,D.肝脾肿大，质软，可有轻触痛,典型焦痂图片,病程第2周：多脏器损害表现,神经系统：神情淡漠、烦躁、甚至昏迷。,循环系统：心率快、心音弱、等心肌炎表现,呼吸系统：咳嗽、气促、双肺啰音等肺炎表现,消化系统：恶心、呕吐、肝损害、胃肠道出血,重症患者可出现以上器官的功能衰竭,病程第3周：症状消失，恢复健康,临 床 表 现,实 验 室 检 查,血 象:WBC 多正常,尿常规：常见少量蛋白、白、红细胞,其他：肝功异常、心肌酶谱异常等,血清学检查：,外斐反应：抗 OXk阳性，滴度1:160以上有诊断意义,间接免疫荧光实验检测IgG和IgM,病原体分离：小白鼠腹腔内接种,分子生物学：PCR检测基因片段,诊 断,流行病学资料：流行季节、野外活动史,临床表现：起病急，发热，焦痂或潰疡,淋巴结肿大，皮 疹,肝脾肿大,实验室检查：外斐实验阳性、免疫荧光试验阳性,病原体分离、PCR核酸检测阳性,该病人后续治疗,予多西环素片,0.1bid,口服治疗，考虑起效慢，入院第二天改氯霉素针,1.0 ivgtt q12h,抗病原体，拟体温正常后三天减半，热退后继续,7-10,天疗程。,体温曲线,特治星针,多西环素,0.1 q12h,氯霉素,1.0 q12h,体温曲线,氯霉素针,1.0 qd,患者,08.26,停用氯霉素针，,08.28,病情稳定，出院,带来的思考？,重视查体,对一个疾病的诊断评估，国外有关资料表明：,85%,来自病史及查体，,10%,来自一般检查，,5%,来自特殊检查,没有正确的诊断，就没有正确的治疗，而正确的诊断来源与准确的病史和正确的检查，对急诊病人的诊治与生命的抢救，尤显得更为重要,。,谢谢！,